手術技巧：股骨頭植骨加強肱骨近端骨折的方法
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原文題目：Techniqueof Open Reduction and Internal Fixation of Comminuted Proximal HumerusFractures With Allograft Femoral Head Metaphyseal Reconstruction
原文作者：Stephen A.Parada, MD, Amun Makani, MD, Monica J. Stadecker, BS, and Jon J. P. Warner, MD
原文出處：Am J Orthop(Belle Mead NJ). 2015 Oct;44(10):471-5.
肱骨近端骨折是臨床常見骨折，發病率約佔全部骨折的5%。對於三部分、四部分骨折常常需要進行手術治療。中心性腓骨支撐常常被用於肱骨近端骨折的內固定治療，用以提高骨折穩定性和癒合機會。但是由於骨性長入，一旦患者需要進行關節假體的翻修手術，則置入的腓骨會成為巨大的難題。
來自Stephen醫生介紹了一種異體股骨頭植骨加強固定肱骨近端骨折的方法，手術技巧結合相應病例介紹如下。
1、常規入路和複位：
採用沙灘椅位，髖關節屈曲75°。C臂X光機放置於患者頭側，常規消毒鋪巾。採用胸三角肌入路，保護頭靜脈和腋神經。顯露骨折後，使用5號線縫扎後方和下方的肩袖（圖2），銳性剝離大小結節，用鈍性牽開器抬高肱骨頭，注意避免干骺端粉碎。透視確認骨折複位情況。
圖2 術中顯示右側肩關節沙灘椅位進行手術。採用5號絲線縫扎肩袖遠端以牽拉結節骨塊
2、異體股骨頭植骨技巧：
將冰凍的異體股骨頭等分鋸為2部分（圖3-5）。將其中一塊修整成近端較寬遠端較窄的梯形結構，使之遠端適應肱骨髓腔。完成這一步驟後，將骨塊遠端插入髓腔（圖6），由於骨塊為梯形結構，插入後完成骨塊與肱骨近端的崁插，沒有多餘的骨質進入肱骨近端髓腔。然後複位肱骨頭和大小結節，透視確認頸干角和內側肱骨距的對位對線情況（圖7、8）。
圖3 放在手術台上未經處理的異體股骨頭
圖4 使用擺鋸將股骨頭根據需要的長度和寬度切割成梯形以適應肱骨近端的解剖
圖5將股骨頭根據需要切割成近端稍大遠端稍小的梯形，遠端需與肱骨髓腔相適應
圖6 將異體股骨頭插入肱骨近端髓腔
圖7 肱骨近端骨折的示意圖顯示骨折粉碎和壓縮造成干骺端骨質缺損
圖8 示意圖顯示異體股骨頭（陰影部分）插入髓腔後，複位大結節和肱骨頭
3、鋼板內固定：
根據骨折線的位置選擇大小合適的肱骨近端鋼板，標準的外側鎖定鋼板和前外側鎖定鋼板均可以選用。置入鋼板之後在最高的螺釘孔置入導針並透視以確定鋼板的高度，在橢圓螺釘孔置入1枚非鎖定螺釘，鋼板還可以向上向下調整位置，確定最終鋼板位置之後，擰緊螺釘（圖9）。在肱骨頭部位放置鎖定螺釘套筒置入2枚鎖定螺釘，外旋屈曲外展前臂和內旋透視了解鋼板的正側位影像情況。如果鋼板位置理想，則在鋼板遠端再次置入1枚非鎖定螺釘，然後根據情況在肱骨近端置入多枚鎖定螺釘。如果鋼板位置不佳，則去除那2枚鎖定螺釘重新放置鋼板。
圖9 示意圖顯示外側鋼板和螺釘固定後的最終結構
圖10 術中透視顯示骨折複位情況 A 側位 B 正位
4、確認位置，閉合切口
通過縫線將肩袖和大小結節固定到鋼板上，透視確認骨折的複位和對位對線以及內固定的位置（圖10），必須確保所有螺釘都沒有進入關節面。常規沖洗縫合關閉切口。
5、術後效果
術後3年的影像學檢查未發現肱骨頭壞死和肱骨頭內翻畸形（圖11），患者肩關節活動無疼痛。
圖11 術後3.5年的前後位X線顯示植骨區癒合，無內固定失敗、肱骨頭壞死和肱骨頭內翻
作者採用該方法治療了14例三部分、四部分的肱骨近端粉碎骨折，取得了至少2年的隨訪，所有病例均獲得骨折癒合，未出現骨折翻修、假體翻修等近期併發症。但是由於一些病例在骨折癒合之後失訪，所以還未對該組患者的中長期療效和功能進行評價。
小結：
除去增加醫療成本、傳播潛在疾病的缺陷之外，作者認為該技術的缺點在於由於需要個性化的截骨修整股骨頭，需要佔用許多手術時間，而且有一半的股骨頭未得到充分使用。但是如果修整的股骨頭偏小，那麼就可以用另外一半的股骨頭進行再次修整。
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