最新約翰·霍普金斯抗菌用藥指南：各系統感染性疾病

近期 Johns Hopkins 發布了 2015 年至 2016 年抗菌用藥指南，該指南主要是針對成人住院患者的治療建議。限於篇幅現僅摘錄其中部分內容分享給大家。文中的藥物劑量都為成人劑量。

指南全文共分十個部分，包括前言、抗菌藥物限制分級、特殊藥物的指南、特殊病原體的指南、微生物信息、多種感染的治療指南、青黴素過敏等治療相關信息、感染控制和附錄。

各系統感染治療指南

這是該指南篇幅最大的一部分，介紹了腹部、鼻竇炎、性傳播疾病、血流相關、中樞神經系統、尿路、呼吸系統、皮膚軟組織感染等多種感染性疾病，限於篇幅，僅摘譯部分內容。

1. 天然瓣膜心內膜炎

如果病原菌對 β 內醯胺是敏感的，強烈建議選擇 β 內醯胺而不是萬古黴素；對於過敏患者建議採用脫敏療法。

（1）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，最低抑菌濃度（MIC）≤ 0.12 mg/ml：

青黴素 G 300w IU IV q4 h 用 4 周；非嚴重過敏：頭孢曲松 2 g IM/IV q 24 h 用 4 周；（青黴素 G 300w IU IV q4 h 或 頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 2 周）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 用兩周；嚴重青黴素過敏：萬古黴素用 4 周。

2 周的治療標準：心臟或心外膿腫；內生肌酐清除率（CrCl）> 20 ml/min；患者非第八顱神經受損；患者不是乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌。

（2）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，0.12 mg/ml < MIC 且 ≤ 5 mg/ml：

（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用四周）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素過敏使用萬古黴素治療 4 周

（3）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC>5 mg/ml 和乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌：

需進一步查詢約翰霍普金斯的感染性疾病系統。I 型牛鏈球菌心內膜炎的患者需進一步檢查胃腸道排除腫瘤。

（4）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及右側的情況：

苯唑西林 2 g IV q 4 h ，當苯唑西林誘導肝炎時選用萘夫西林。

2 周的治療標準：靜脈給葯；經食管超聲（TEE）可以檢出左側心內膜炎，或者高質量 TEE；選擇苯唑西林或萘夫西林；非 AIDS 患者（CD4<200）；治療開始後 4 天內血培養陰性；沒有證據表明栓塞性疾病不同於膿毒性肺栓塞；贅生物<2 cm。如果患者不符合 2 周的標準則治療 4 周。

（5）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及左側的情況：

苯唑西林 2 g IV q4 h；非青黴素過敏者，頭孢唑林 2 g IV q8 h；嚴重青黴素過敏，強烈建議脫敏治療或者選擇萬古黴素；慶大黴素聯合 β 內醯胺可使血培養較快轉陰，但是對死亡率沒有影響，因此對於老人和腎功能減退的患者應避免。

（6）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）：使用萬古黴素治療 6 周，病情複雜者需治療 6 周以上，根據臨床表現及時調整用藥。

2. 人工瓣膜心內膜炎

替代瓣膜在剛開始 1-2 年的常見致病菌是葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。2 年以後的病因與自然瓣膜心內膜炎相似。

經驗型治療：萬古黴素聯合慶大黴素 1 mg/kg IV q8 h

（1）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC ≤ 0.12 mg/ml：

（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）用 6 周±慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素者過敏使用萬古黴素治療 6 周

（2）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC>0.12 mg/ml：

（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 治療 6 周；嚴重青黴素過敏者使用萬古黴素治療 6 周

（3）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌：

苯唑西林 2 g IV q4 h 治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周。建議考慮手術治療

（4）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌：

萬古黴素治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周；如果苯唑西林對凝固酶陰性葡萄球菌敏感則治療類似 甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。建議考慮手術治療。

中樞神經系統感染

1. 腦膜炎

抗菌藥物治療應儘早開始，理想狀態是有腦膜炎證據後的 30 min 內；不要等待 CT 或者腰穿的結果，如果腰穿需要推遲則開始治療並進行血培養；中樞神經系統（CNS）感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的葯敏結果調整用藥。

地塞米松：懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。

劑量為：0.15 mg/kg IV q6 h 治療 2-4 天。首劑應在首次使用抗菌藥物前 10-20 min 或者伴隨抗菌藥物使用；已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松；不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物；僅當腦脊液（CSF）為革蘭氏陽性雙球菌或者血/CSF 培養為肺炎鏈球菌時才持續給予地塞米松。

2. 腦脊液分流後感染

腦脊液培養是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF 化學指標和中性粒細胞可能正常。經驗治療：萬古黴素聯合頭孢吡肟 2 g IV q8 h；青黴素過敏：萬古黴素聯合環丙沙星 400 mg IV q8 h。

移除污染的引流管或者間歇引流閥並且聯合靜脈使用恰當的藥物可以獲得較高的治癒率。不移除污染的引流管會導致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限於難治性病例或者無法移除引流管的患者，目前僅用於試驗方案中。

正常腎功能情況下的中樞神經系統感染抗菌藥物的治療劑量

1. 抗細菌藥物：

氨苄西林：2 g IV q4 h

氨曲南：2 g IV q6 h

頭孢曲松：2 g IV q12 h

頭孢吡肟：2 g IV q8 h

環丙沙星：400 mg IV q8 h（資料有限）

莫西沙星：400 mg IV q24 h

美羅培南：500 mg IV q6 h

甲硝唑：500 mg IV q6 h

苯唑西林：2 g IV q4 h

青黴素：400w IU IV q4 h（每天 2400w IU）

利福平：600 mg IV q12-24 h

TMP/SMX：5 mg/kg（TMP 計）IV q6 h

萬古黴素：負荷劑量 25-35 mg/kg，然後 15-20 mg/kg q8-12 h（至少 1 g q12 h）；血葯濃度需達到 20 mg/ml

2. 抗真菌藥物：

兩性黴素：0.7-1 mg/kg IV q24 h

兩性黴素脂質體：3-4 mg/kg IV q24 h（隱球菌腦膜炎）；5 mg/kg q24 h（念珠菌腦膜炎）

氟康唑：800-1200 mg IV/PO q24 h（可分次給葯）

氟胞嘧啶：25 mg/kg PO q6 h

3. 腦室內給葯：

阿米卡星：30 mg q24 h（有保留）

慶大黴素：5 mg q24 h

妥布黴素：5 mg q24 h

萬古黴素：20 mg q24 h

來源不清的膿毒症

1. 經驗治療：

培養是必須的，可以指導治療。

（哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV q6 h 或 頭孢吡肟 2 g IV q8 h）±萬古黴素（如果有 MRSA 的風險）±慶大黴素；青黴素過敏：（氨曲南 2 g IV q8 h 或環丙沙星 400 mg q8 h）聯合慶大黴素聯合萬古黴素

如果患者有超廣譜 β 內醯胺酶（ESBL）細菌感染病史或者懷疑腹部膿毒症或最近長時間（≥ 7 天）使用過哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟，則改為美羅培南 1 g IV q8 h。

MRSA 的風險因素：中心靜脈插管；其他留置物；有 MRSA 定植；3 個月內或最近有 2 周以上的長期住院史；從監護室或其他監護設備撤出後；注射過藥物。

2. 其他意見：

患者若腎功能不全或氨基糖苷無法耐受，可選擇 β 內醯胺聯合氟喹諾酮；經驗治療僅限於培養結果未明確前採用（最長 72 h）；培養結果明確後應調整治療方案；如果培養是非耐葯革蘭陽性球菌，應當停用萬古黴素。

氨基糖苷劑量調整

前文中分析 CNS 感染和膿毒症等用藥情況時，涉及根據患者實際情況調整氨基糖的劑量需要：

計算理想體重（IBW）：IBW 女性（kg）=（2.3X 超過 5 英尺的英寸數）+45.5（男性為+50）

舉例：175 cm 男性，1 英尺為 30.48 cm，1 英寸為 2.54 cm。

計算如下：IBW = 50+[2.3X(175-5 X30.48)/2.54]= 70.46

患者超過 IBW<20% 時，使用真實體重（ABW）；≥ 20% 時，使用劑量體重（DBW）。

DBW=[IBW+0.4（ABW-IBW）]

肌酐清除率評估採用 Cockcroft-Gault 公式。如果患者腎功能下降時，估計值可能高於實際。

CrCl =[（140-年齡）（公斤體重*）/72（血肌酐）]x0.85 [女性]

上述公式中*應使用 ABW，若 IBW>20% 使用 DBW 計算

編輯：羅妍

小染
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