轉：：：瘢痕疙瘩的治療進展

瘢痕疙瘩雖然歷史久遠,但在治療方面仍然是整形外科的難題之一。由於難以控制其複發,到目前為止國內外還沒有一種非常滿意的治療方法。瘢痕疙瘩是人類所特有的,加之目前尚不能製作滿意的生物模型,使其實驗研究工作進展緩慢。就目前所知理論,有效的治療方法是去除病變,並通過抑製成纖維細胞的增殖及其膠原的合成、分泌或沉積來預防其複發。其治療方法有手術、藥物注射、放射治療、激光、硅凝膠、加壓及冷凍等多種,單一的治療方法療效均不理想,目前較統一的主張是多種方法聯合應用,進行綜合治療才能取得較好的療效。現就近年來有關瘢痕疙瘩治療的研究進展綜述如下。 1 手術治療 包括單純手術切除縫合、手術切除後植皮或皮瓣轉移、皮膚軟組織擴張器的應用等。至於手術切除瘢痕疙瘩的程度,cosman主張在病灶邊緣外0．1~0．12cm處,垂直於皮膚,深達皮下脂肪組織淺層,環行徹底切除病變組織。此後發現瘢痕疙瘩複發,而且比術前病灶擴大,James提出瘢痕內切除概念,優點是可以避免一旦手術失敗,由於手術切口延長,導致病灶擴大的可能。 手術強調除嚴格遵守無菌無創技術外,還應注意的是無張操作技術,採用各種減張技術,如擴張器的應用、植皮術、皮瓣轉移、創口方向與皮膚紋理的方向一致或通過分層縫合把張力轉移於皮下組織等。儘管採取以上的措施,單純手術治療瘢痕疙瘩,術後複發率極高,幾乎是100%,不僅如此,複發後的瘢痕疙瘩較切除前擴大,故目前一般把單純直接切除縫合作為絕對禁忌證,若與藥物注射,放射治療等方法聯合使用,方可考慮［1］。 2 藥物注射 Conway和Star則最早（1954年）將ACTH（促腎上腺皮質激素）注射到瘢痕疙瘩中,發現其有止痛止癢作用,這一發現開始了應用激素治療瘢痕疙瘩和瘢痕增生的歷史。在激素類藥物中比較和篩選,到上世紀70年代開發出去炎松並一直沿用至今,是目前國內外應用最廣泛的治療瘢痕疙瘩的藥物。國內學者曾對硅膠膜、維甲酸、中西藥瘢痕膏、去炎松注射、手術切除、放射治療、壓力治療瘢痕疙瘩進行臨床比較,認為小範圍的瘢痕疙瘩以去炎松注射為首選［2］。其作用機制,去炎松的主要作用是影響糖及蛋白質的代謝,加強糖原異生,使蛋白質分解代謝增加,從而抑制蛋白質的合成。去炎松一般與利多卡因和(或)透明質酸酶配伍,用普通注射器或無針頭注射器均可,1998年劉文閣教授研製的高液壓注射器治療瘢痕疙瘩省時、省力、操作簡便安全。雖然去炎松注射能較好地控制瘢痕疙瘩的複發,但其本身存在不可避免的併發症:組織萎縮或色素減退、cushing綜合征、月經量多、經期延長、輕度肥胖、毛髮生長旺盛等,但其併發症一般是可逆的,停葯後癥狀會逐漸減輕或消退。併發症的預防強調將藥液均勻注入病變組織內,不可注入外圍正常皮膚或皮下組織內。 目前常用的激素類藥物有去炎松、曲安縮松、康寧克通、得寶松等。除激素外,人們相繼發現青黴胺、維生素A酸、右旋糖酐硫酸脂、5-Fu、Q-IFN、平陽黴素、氯丙嗪、苯海拉明、重組干擾素（rIFN-r）、積雪草酸、鋅劑等藥物,均取得不同程度的效果,但臨床應用不廣。此外,上海第九人民醫院最近報道用生長抑素注射治療瘢痕疙瘩,亦取得明顯的療效,是否推廣尚需進一步的研究和檢驗。 3 放射療法 放射治療瘢痕疙瘩是1906年由DeBeurman和Gorgerot首次報道。1942年,Levitt及Gillies報道了他們放射治療瘢痕疙瘩的經驗。1961年Cosman等發現為了預防瘢痕疙瘩的複發,在手術後早期使用X射線,這種方法得到了普遍的推廣和應用［3,4］。1970年King報道採用電子加速器產生的高速電子束β射線對一組瘢痕疙瘩手術切除後的病灶進行照射,取得了良好效果,為瘢痕疙瘩的治療開闢了新的途徑。常用的射線燈有X線和β射線,β射線包括32P、60Co、90Sr、90Sr-Y敷貼等,此外,最近吉林大學第二醫院羅雲霄等報道用32P膠體局部注射治療瘢痕疙瘩,治癒率達100%,而且近期隨訪半年無複發。射線劑量一般為800~1500rads,分3~4次給予。目前放療一般是和手術聯合治療瘢痕疙瘩,多主張切除後早期放療,放療越早,複發率越低,超過5天療效下降。 放射治療對瘢痕疙瘩雖然取得了明確效果,但與其他方法相比是否有優越性,還沒有詳細的論斷。而且放射治療可發生放射性損害,如皮膚紅斑、瘙癢、癌變、骨髓抑制、毛細血管擴張、放射性潰瘍等。到目前為止,對放射治療瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人們爭論的課題。 4 硅凝膠 硅凝膠用於治療瘢痕疙瘩,僅有10多年的歷史,1990年Sawade和Sone首先報道用硅油治療瘢痕疙瘩,並取得令人鼓舞的效果。隨後Rerkins報道應用Spenco公司生產的硅凝膠片置於彈性帶與瘢痕組織之間,促使瘢痕成熟軟化,癥狀改善。後來Quinn亦相繼得到相同的結論並應用於瘢痕疙瘩獲得很好的效果。國內常用的是瘢痕貼、瘢痕敵、瘢貼寧、瘢痕平等硅凝膠製品,最近上海大學新研製生產的噴霧劑型的液體硅膠製劑—疤復新局部噴塗後,形成一層薄的硅膠膜,起到和硅膠貼片相同的治療作用。本療法起效較慢,一般在3個月以後,不良反應少,有濕疹、瘙癢等。作用機制目前尚不明確,可能與局部壓力、氧分壓、溫度、濕度改變有關,也可能與表面靜電有關［5,6］。 5 激光 激光醫療是新發展起來的一門技術。1984年Henderson報道使用氬和二氧化碳激光治療82例瘢痕疙瘩,結果滿意。我國應用激光治療瘢痕是在1985年開始,並獲得了成功。因激光有很特殊的癒合效果而受到重視,經過多年的發展,目前激光器的類型有Co2、Ar、He-Ne、CuBr、Dye等不同波長和功率。 6 冷凍 Zacarian等報道,應用液氮冷凍治療瘢痕疙瘩療效滿意。郭玉德報道,冷凍治療小面積瘢痕疙瘩極少複發,但其機理不清。但Shepherd和Danber則報道使用液化氮噴霧治療17例瘢痕疙瘩,僅2例顯示明顯縮小。其他一些冷凍治療瘢痕疙瘩的方法也見諸報道,但療效尚不能最後肯定。 7綜合療法 將手術、放療、藥物注射、冷凍、激光、硅凝膠等療法採用二聯或三聯,甚至四聯治療瘢痕疙瘩,以提高療效,是目前國內外治療瘢痕疙瘩效果最好的方法。 7.1手術與放療聯合:陳力揚等報道對23例患者在手術切除瘢痕疙瘩後分別選用康寧克通局部注射、β射線或放射性核素照射相結合的綜合性治療,結果手術結合β射線100%痊癒,手術聯合應用康寧克通86%痊癒,14%顯效,手術結合90Sr50%痊癒,25%顯效,25%有效。 7.2手術與藥物注射聯合:1995年陳潔等報道應用手術與注射康寧克通聯合治療瘢痕疙瘩158例,結果優81．6%、良好17．3%、差1．1%。一般在手術傷口癒合後開始注射藥物,亦有報道在術中及術後傷口癒合後注射藥物。 7.3藥物注射與冷凍聯合［7］。 7.4激光與藥物聯合: 劉文閣等報道用三種方法治療瘢痕疙瘩的比較,分別是:（1）單純藥物注射。（2）手術加藥物注射。（3）CO2激光加藥物注射。結果為第三種療法效果最佳。錢根健［8］亦得到相同的結論，有效率達90.6%。 7.5手術與藥物注射及放療聯合: 羅紅兵等報道採用手術切除,術前及術後β射線照射,術後配合切口內注射5-FU綜合治療胸骨前瘢痕疙瘩,效果優良者達93．4%［9］。 8 其他 8 .1醫藥治療:最為經典的是「穿鑿腫物、軟堅散結、疏通氣血、排出邪濁、修復肌膚」的五步法。近年來應用中藥治療瘢痕疙瘩研究的最多的是丹參、川芎嗪等,他們同屬於活血化瘀的中藥,能抑制瘢痕成纖維細胞的生長及膠原的沉積［10~13］。此外,民間秘方或偏方魚龍混雜,較為突出的是鄭州名醫劉發良研製生產的純中藥製劑:瘢痕疙瘩靈和消痕液,還有肖氏瘢痕軟化膏等。 8.2外用藥:目前常用的有康瑞保、維甲酸、膚康霜、海普林乳膏、美寶疤痕平、美比歐疤痕平等,需持續使用3個月以上,預防和治療增生性疤痕和瘢痕疙瘩有一定療效。 8.3劉文閣等報道受在皮下埋置避孕藥作用原理的啟發,設計出一種能緩慢釋放藥物的特殊緩釋膠膜,埋置於切口下能顯著降低瘢痕疙瘩切除術後的複發率［14］。
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