孟慶智解讀CRT的適應證

　　摘要：同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT包括缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭藥物治療後，NYHA分級仍在Ⅲ級或不必卧床的Ⅳ級；竇性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms。　　　　「嚴重心力衰竭1年死亡率達到40%～50%，輕到中度心衰患者的死亡率是15%～25%。在心臟病患者中，一半最終死於心衰。心臟再同步化治療（CRT）針對心臟失同步的心衰患者，在標準藥物治療基礎上通過與心房同步的雙心室起搏治療重新同步心室激動順序和優化房室間期，從而逆轉心臟重構，改善患者的心功能和預後。」我院心內科孟慶智主任說道。　　　　人們對CRT的認識和認可歷經了三個階段。早期臨床研究階段的標誌為1990年Hochleitner首次提出短AV間期的DDD起搏能改善心衰患者的臨床癥狀、提高LVEF和NYHA分級，預示起搏治療心衰時代的到來。　　　　1994年，法國張建卿CazeauS等完成了全世界首例CRT。1998年，ACC/AHA起搏指南將藥物難治性心衰列入Ⅱb類適應證。第二階段的循證醫學證據進一步佐證了CRT減輕癥狀、逆轉左室重塑、提高心功能、降低住院率以及改善生活質量的強大和確切功效，其間的重要臨床試驗包括InSyncClinical、PATH-CHF、MUSTIC和MIRACLE等。鑒於多項大規模臨床試驗的結果以及器械和植入技術的進步，2002年CRT已獨立於DDD起搏成為抗心衰治療的Ⅱa類適應證。近年的meta分析、CARE-HF和COMPANION研究進一步肯定了CRT降低心衰患者死亡率的優勢。由此，2005年，ACC/AHA和ESC的心衰CRT治療指南均將CRT列為心衰合併心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應證；2006年，中華醫學會心電生理和起搏分會（CSPE）結合我國的情況也提出了我國的CRT治療適應證建議，並於2009年發布中國心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議。　　　　適應症Ⅰ類:同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT；缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭藥物治療後，NYHA分級仍在Ⅲ級或不必卧床的Ⅳ級；竇性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms；　　　　適應症Ⅱa類：慢性房顫患者，符合Ⅰ類適應證其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室）；　　　　LVEF≤35%，符合常規心臟起搏適應證並預期心室起搏依賴的患者，NYHAⅢ級及以上（2006年為Ⅱb類）；　　　　LVEF≤35%，已植入心臟起搏器並心室起搏依賴患者，NYHAⅢ級及以上（2006年為Ⅱb類）；　　　　充分藥物治療後NYHAⅡ級，LVEF≤35%，QRS波時限≥120ms；　　　　適應症Ⅱb類：最佳藥物治療基礎上LVEF≤35%，NYHAⅠ或Ⅱ級的心衰患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮CRT（新增）；　　　　適應症Ⅲ類：心功能正常，不存在室內阻滯者。　　　　在逐步明確了CRT在部分心衰患者的臨床獲益後，為了使更多患者更大程度獲益，研究者又開始新的探索，包括開展起搏器依賴的器質性心臟病、窄QRS波心衰、合併束支傳導阻滯、慢性房顫、輕/中度心功能不全患者的CRT適應證以及篩選心臟同步性評價指標等相關研究，將於近年公布結果的研究包括BLOCKHF、BIOPACE、OPSITE和MILOSSTUDY研究。　　　　ICD後備支持目前國內專家認為：符合CRT適應證的猝死高危人群，尤其心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不全患者，應盡量植入帶除顫功能的CRT－D。相關臨床研究包括MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT、COMPANION、MIRACLEICD、CONTAKCD和MADIT-CRT。　　　　伴右束支阻滯者目前尚無明確證據表明RBBB與心衰、猝死有關，但若伴RBBB患者具備CRT的其他適應證，也不排除CRT治療。相關臨床研究有COMPANION、CONTAKCD及小規模meta分析，包括MIRACLE和CONTAKCD研究的meta分析。　　　　房顫且符合I類適應證其他條件者2008年公布的ACC/AHA/HRS器械治療指南強調，房顫者若滿足LVEF、心功能和QRS指標仍考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群的應用地位。需要注意的是，房室結消融可人為促使房顫患者形成起搏器依賴，因此大規模應用還需設計嚴密的大規模臨床研究結果支持。　　　　右心室起搏依賴合併心功能不全者長期右心室起搏將導致心功能惡化，尤其心室起搏依賴者。對於起搏器植入前已存在心功能不全同時可能屬於心室起搏依賴患者，為避免右心室起搏所致的心功能惡化，建議選擇CRT。　　　　QRS波＜120ms且符合I類適應證其他條件者RethinQ研究顯示CRT治療未能使窄QRS波心衰患者獲益，因此窄QRS波心衰患者是否應接受CRT治療仍有待大規模臨床研究證實，目前建議根據具體臨床情況完成個體化評價。　　 　　關鍵詞: 心力衰竭
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