【資源】JOSLIN糖尿病中心臨床營養指南

JOSLIN糖尿病中心關於超重和肥胖的2型糖尿病患者、糖尿病前期或糖尿病高危人群的臨床營養指南JOSLIN DIABETES CENTER AND JOSLIN CLINIC CLINICAL NUTRITION GUIDELINES FOR OVERWEIGHT AND OBESE ADULTS WITH T2DM， PREDIABETES OR THOSE AT HIGH RISK FOR DEVELOPING T2DMJoslin臨床營養指南針對超重和肥胖的2型糖尿病成年患者、糖尿病前期或糖尿病高危人群，重點強調治療目標和治療個體化。臨床營養指南的目標人群和常規目標目標人群BMI>25 kg/m2 或 腰圍>40」/102 cm(男) ；>35」/88 cm(女)＊對於亞洲人群（南亞印度人、東亞和馬來人），相應界值為BMI>23 kg/m2、腰圍>35」/90 cm(男) ；>31」/80 cm(女)。同時滿足2型糖尿病 或 糖尿病前期（包括IGT[糖耐量受損]、IFG[空腹血糖受損]）或 2型糖尿病高危患者（代謝綜合征[AHA/NHLBI標準]、2型糖尿病家族史[一級親屬]、胰島素抵抗[如基礎狀態高胰島素水平]）　目標1.體重逐漸下降，並加以維持，改善所有代謝指標；2.降低空腹和餐後高血糖，預防或減少糖尿病併發症； 3.降低空腹和餐後高甘油三酯血症；4.改善血脂狀況，包括升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；5.改善胰島素敏感性，這與2型糖尿病發生有關；6.改善體脂分布，減少內臟脂肪；7.改善內皮功能及其標記物，降低心血管風險；8.減少炎症細胞因子、炎症及高凝標記物；9.改善心血管和腎臟併發症的危險因素——高血壓；10.增加消耗和維持低體重；11.提供碳水化合物、蛋白質和脂肪平衡的膳食；12.增加體育運動，全面改善健康狀況；13.預防和治療糖尿病慢性併發症。一般推薦1. 大量強有力的證據一致表明減輕體重可改善2型糖尿病患者的胰島素敏感性及血糖控制，降低糖尿病前期和高危人群發生2型糖尿病的風險。因此減輕體重應作為所有營養指南的首要目標；2. 對膳食計劃的調整要首先諮詢註冊營養師（RD）或有資質的醫療保健師；3. 患者應請RD對醫療方案及目標進行評估，以選擇合適的營養療法；4. 根據臨床判斷、RD或醫療保健師的建議制定個體化的指導方案；5. 膳食計劃不包括餐間和晚間加餐；6. 每餐碳水化合物的定量對於治療方案固定（藥物/胰島素）的患者非常重要。減輕體重1. 合理的生活方式結合膳食調整及運動，對於減輕體重是必要的；2. 體重下降應逐漸、適度，每1～2周減輕1磅是理想的；3. 攝入熱量應減少250～500 kcal/d，但女性總熱量不應少於1000～1200 kcal，男性不應少於1200～1600 kcal，或根據RD的評估而定；4. 減重方案應個體化並堅持執行，直至BMI正常（18.5～25 kg/m2）或達標；5. 上述目標人群應向RD諮詢，從而有效控制體重；6. 對於某些患者而言，符合營養指南的飲食替代品（如包裝食品、營養粉）是有益的。在進食這些替代品之初，血糖可能波動頻繁，這時應調整治療方案，並注意監測血糖以及時發現低血糖；7. FDA贊同在有指征時加用藥物控制體重，這些藥物治療可作為飲食和生活方式治療的補充；8. 在有指征時（BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2且有其他併發症），可以進行有效的減肥手術。主要營養物質成分為了減輕體重，推薦每天攝入1200～1800千卡的熱量。在減重過程中，為了保證營養要靈活安排膳食。1. 碳水化合物①比例：佔總熱量40％，總量≥130 g/d。②血糖指數和血糖負荷：降低碳水化合物的質量（血糖指數GI）和數量（血糖負荷GL）對於良好的血糖控制很必要，應選擇GI低的食物。③推薦：蔬菜和水果（新鮮的更好）、豆類、所有粗加工的穀類。不推薦：精加工的碳水化合物或穀類及澱粉類食物。④纖維：推薦每天最少攝入20～35 mg纖維。如果可以耐受，50 mg/d對改善餐後高血糖是有效的。未加工食物中的纖維更好，纖維添加劑也可應用。2. 脂肪 ①比例：佔總熱量攝入的30%～35%；飽和脂肪應限制在總熱量10%以內，對於LDL-C>100 mg/dl的患者，應低於總熱量的7%；多不飽和脂肪酸攝入佔總熱量的10%；單不飽和脂肪酸攝入佔總熱量的15%～20%。②推薦：單/多不飽和脂肪酸（如橄欖油、芸苔油、堅果/種子油、魚油，特別是富含3-omega脂肪酸的食物）。不推薦：富含飽和脂肪的食物，包括牛肉、豬肉、羊肉、高脂奶製品（如乳酪、全脂牛奶）應限量攝入；富含反式脂肪的食物（如快餐、人造奶油）應避免食用。③膽固醇：攝入量在300 mg/d以內；對於LDL-C>100 mg/dl的患者，應限制在200 mg/d以內。3. 蛋白質①比例：佔總熱量攝入的20％～30％。②推薦：魚、去皮的禽類，脫脂或低脂的奶類、豆類、豆腐、優質蛋白。不推薦從富含飽和脂肪的肉類製品中增加蛋白質攝取，因其可能與心血管風險增加有關。有證據支持蛋白質能增加飽腹感，而低蛋白飲食則增加飢餓感。因此，合理的蛋白質及脂肪攝入有助於降低食慾，進而達到和保持較低的熱量水平。另外，蛋白質還有助於維持低體重。③腎功能不全患者：有腎臟疾病徵象（如蛋白尿、肌酐清除率<60 ml/min）的患者應在增加蛋白攝入量或提高蛋白質攝入比例之前，向腎病專家諮詢。這些患者的蛋白質攝入量應受限，但不應危及其健康或增加其營養不良的風險。體育運動和行為調整1. 體育鍛煉應被列入營養指南中。為了使體重下降能最大程度地優化糖尿病控制、冠心病及外周血管疾病的預防，增加體育運動應作為任何減肥計劃的必備組成。2. 除非有禁忌症，每周至少進行150～175 min中等強度的體育運動。鼓勵在每周的多數天中進行60～90 min的運動。3. 鍛煉應包括心血管相關運動、拉伸和阻抗訓練，以維持或進一步減少體重。
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