用藥秘籍！痛風遇上糖尿病，兩大選擇來支招

痛風合併糖尿病，是臨床上的常見問題。

那痛風和糖尿病之間有什麼關係？治療藥物怎麼選？治療痛風合併糖尿病有首選用藥嗎？

往下看，文章都會給你一一解答的。

痛風和糖尿病之間的關係

1. 痛風是如何影響糖尿病的

2011 年，第 75 屆美國風濕病學會（ACR）年會發布了兩項最新研究，表明痛風患者尿酸水平若是控制不佳，糖尿病和腎臟疾病的患病風險會明顯增加。

其中，科學家分析了 1923 名男性痛風患者的 10 年隨訪結果後發現，血清尿酸水平控制不佳的患者，比控制較好的人患糖尿病的幾率增加約 20%。

2. 糖尿病是如何影響痛風的

通常情況下，糖尿病患者患痛風的機率會相對增加。臨床上也有這樣的情況，糖尿病患者在控制血糖後又患上痛風，這是為什麼呢？糖尿病與痛風的關係，就像是一對「好兄弟」。

一方面，隨著血糖升高，尿糖也會升高，從而增加尿酸排泄量；反之，血糖得到控制後，尿糖減少，尿酸排泄量也會跟著減少；另一方面，糖尿病患者常常伴有肥胖、脂代謝障礙、胰島素抵抗等癥狀，從而影響尿酸代謝，使得尿酸的生成增加。

這便可以（部分）解釋糖尿病患者患的痛風機率為什麼也會增加了。

針對糖尿病對痛風的影響，需要強調的一點就是，血糖控制後，尿酸排泄量減少，要注意監測尿液 pH 值。

總體來說，糖尿病和痛風有著共同的發病基礎，它們是彼此關聯、互為因果、互相影響的。

當痛風遇上糖尿病，藥物怎麼用^[1，2]

關於這個問題，我想分為兩個角度來進行詳細論述。

1. 抗痛風藥物的選擇

指南建議：腎功能不全的患者急性痛風發作、慢性痛風患者晚期合併腎功能不全時，不宜選用秋水仙鹼或 NSAIDs，以免加重腎功能惡化，而應選用糖皮質激素或促皮質激素。

但如果患者同時合併糖尿病，用藥就十分棘手，需要根據患者血糖或腎功能情況具體考慮，用藥過程中需要密切監測血糖、腎功能變化^[3]。

當痛風遇上糖尿病，抗痛風葯的選擇在治療方案上並沒有太大變化。有人可能會問，那這些治療痛風的藥物對血糖會有什麼影響？

首先，說說大家都比較熟悉的糖皮質激素類葯。因為糖皮質激素類葯會明顯升高血糖。所以，當痛風遇上糖尿病，我們理應迴避糖皮質激素類葯。

那麼，其他一些降尿酸的藥物會不會引起血糖升高呢？當前臨床上使用的降尿酸葯還沒有這方面的報導。僅從理論上來說，降低血尿酸可改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，保護胰腺β細胞功能，是有利於血糖控制的。

2. 降糖藥物的選擇

有一些降糖藥物可能會誘發或加重痛風，臨床醫生在「痛風遇上糖尿病」這種特殊的情況下，一定要謹慎。

其中，文獻表示，磺脲類藥物格列喹酮對尿酸影響不大，阿卡波糖對尿酸沒有影響，胰島素增敏劑既可以降糖，又可以降尿酸。上述藥物都是臨床上推薦的安全使用藥物^[1]。

再說說胰島素。胰島素在參與體內代謝的過程中，可促進嘌呤合成尿酸，使血尿酸增高。

有研究表明，高胰島素血症是導致血尿酸水平的升高或高尿酸血症發生的主要原因, 而腎臟尿酸排泄下降在血尿酸升高中發揮重要作用^[4]。但是，又有研究發現，短期胰島素強化治療可有效改善 2 型糖尿病患者的胰島素抵抗 , 降低血尿酸水平^[5]。

由此，我們可以看出：胰島素可以從多個層面影響血尿酸的水平，並不能簡單地說，使用胰島素血尿酸一定升高或者降低，這與患者所用的胰島素劑量以及患者自身的胰胰功能都存在密切的關係。

頭腦風暴

接下來，我想談論另外兩個相關的話題：

1. 傳統藥物二甲雙胍是否有降尿酸的作用？

大量研究^[6-9]表明，二甲雙胍具有降尿酸的作用。我們知道血尿酸增高的原因一般是尿酸生成增多和（或）排泄減少。那麼，二甲雙胍到底是如何降低血尿酸的呢？當前的研究表明，二甲雙胍可能通過以下幾個途徑降低血尿酸：

一是通過減輕體重從而降低血尿酸；二是可能通過影響患者的食慾，從而實現低嘌呤飲食，最終降低血尿酸；三是二甲雙胍可以通過改善胰島素抵抗，降低尿酸的生成並促進尿酸的排泄。

但同時，筆者發現一項對社區醫院住院 2 型糖尿病患者的研究顯示，應用二甲雙胍的糖尿病合併高尿酸血症患者並未出現血尿酸水平下降 , 而是出現了略微升高^[10]。此項結果與大多數研究結果並不一致，筆者推測這可能與其他因素有關，如患者的胰腺功能，患者的飲食結構等。

2. 維格列汀能否作為痛風合併糖尿病的首選用藥？

當前確實有研究^[11]發現，在 2 型糖尿病患者治療的過程中，從西他列汀轉為維格列汀時可降低 T2DM 患者的血尿酸，但此結論是對 128 例 2 型糖尿病患者作回顧性研究的基礎上得出的，樣本量太小，並不能充分說明問題。

另一方面，作為 DPP-4 抑製劑，維格列汀上市時間短，醫生用藥經驗還不足。DPP-4 抑製劑是酶抑製劑，其作用發揮需要一定前提：

第一，體內 GLP-1 分泌量應正常，方可通過抑制其降解酶來提高活性；

第二，GLP-1 通過刺激β細胞分泌胰島素髮揮作用，因而患者β細胞功能狀態是影響治療反應的重要因素，也因此，DPP-4 抑製劑降糖效應收到一定限制。

相對於現臨床使用的傳統口服降糖葯，DPP-4 抑製劑價格貴，在我國也暫未進入醫保。故 DPP-4 抑製劑成為一線藥物，還有很長的路要走。

基於以上這些原因，我的觀點是當痛風遇上糖尿病，維格列汀目前還不能列為首選用藥。

小結

1、痛風合併糖尿病，需要兩者兼顧，進行綜合治療。

2、在選藥方案上，治療痛風的藥物總體上對血糖沒有什麼影響，並且從理論上來說，降低血尿酸可以輔助降糖；但是部分降糖葯可能引起尿酸升高，在選用降糖藥物時，應盡量選用推薦的安全使用藥物（文中已提）。

3、胰島素對血尿酸的影響，還不能完全確定，胰島素可以從多個層面影響血尿酸，這與胰島素使用劑量以及患者胰腺功能都有密切關聯。

4、筆者查閱資料後發現，對痛風合併糖尿病患者，目前尚無首選用藥推薦。筆者認為，適合患者的葯才是最好的首選用藥，因為每個人都存在個體差異性，真正有效的治療方案，都是基於患者的實際情況而制定的。

備註：同行可根據參考文獻查閱相關藥物的給藥劑量等問題。