肩袖撕裂（一）：概述

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肩袖撕裂是常見的肩關節疼痛、活動受限和功能障礙原因。肩袖撕裂將導致一系列的肩關節癥狀並影響日常生活質量，如肩關節疼痛，特別是夜間疼痛以致不能睡覺；不能梳頭；女性患者不能脫卸胸罩等。2008年的統計顯示美國有近2,000,000人由於肩袖疾病就診。

解剖

要了解肩袖撕裂，首先要從了解肩袖的解剖開始。肩關節由3塊骨頭組成：上臂（肱骨），肩胛骨和鎖骨。肩關節是一個球-臼關節：上臂的球，或頭和肩胛骨的窩匹配。肩袖是維持上臂在關節窩正確位置的結構。肩袖有4部分組成，在其遠端均成為腱性部分附著於肱骨頭上（圖1）。在肩袖的作用下，肩關節可以上舉和旋轉。在肩袖和肩關節頂部的骨頭（肩峰）之間存在潤滑組織（滑囊），滑囊允許肩袖在肩關節活動時自由活動。當肩袖損傷時，滑囊可以產生炎症，導致疼痛。

圖1 肩袖解剖示意圖

病因

肩袖撕裂有兩種主要原因：損傷和退變。很多情況下，兩種因素同時存在，共同致病。

一．損傷：如果手臂伸直摔倒或很急的托起重物時，可能導致肩袖撕裂。這種損傷可能伴隨著其它肩關節損傷，如肩關節脫位等。

二．退變：多數撕裂是隨著年齡增長產生的肩袖磨損的結果。退變性撕裂最常見於優勢側肩關節。當一側肩袖撕裂時，另一側肩袖損傷的可能性會增大。影響退變或慢性肩袖撕裂的因素有：

1. 反覆撞擊：如網球、划船、舉重等運動可以導致過度應用性損傷，其它一些工作如擦窗、拖地等工作也會導致肩袖和肩峰反覆撞擊，最終導致肩袖撕裂。

2. 血供減少：肩袖在接近肱骨止點10-20mm處存在無血管區，年齡增大時，肩袖血供進一步減少，加速了肩袖的退變和撕裂。

3. 骨贅：年齡增大時，在肩峰的下表面常形成骨贅（骨刺），當上抬肩關節時，骨刺可以磨損肩袖，反覆的磨損導致了肩袖撕裂。

4. 局部解剖結構異常：肱骨大結節過大、肩峰下滑囊增厚纖維化、喙肩韌帶肥大、鉤狀肩峰等將增加肩袖磨損。

研究顯示：具有以下危險因素的患者更容易引起肩袖撕裂：

1. 年齡：40歲以上的患者容易產生撕裂；

2. 運動方式：長期進行反覆舉重物或過頂運動，如網球、油漆工、木匠等。

癥狀

在肩袖撕裂後，常引起一系列的癥狀，常見癥狀包括：

肩關節前外側/瀰漫性急性或慢性的疼痛；

休息和夜間時的疼痛，特別是側身睡時；

疼痛在做過頂動作時誘發或加重（圖2）；

可有上舉或旋轉手臂無力；

活動肩關節有時有響聲；

可有繼發性肩關節活動度受限。

圖2 肩袖撕裂時，患者在上舉肩關節時出現局部疼痛。

影像學檢查

除了癥狀和臨床醫師體檢外，明確肩袖撕裂的診斷還需要影像學檢查的配合。完善的影像學檢查應包括以下幾個部分：

一．X片：可用於初步評價肩袖是否鈣化，是否存在肩峰骨贅、骨性畸形、關節炎、骨折、脫位、骨腫瘤等；

二．MRI：無創，可以清晰顯示肌肉、肌腱、盂唇、關節囊、軟骨和周圍的軟組織，簡便快捷，但價格昂貴（圖3）；

三．超聲：診斷肩袖撕裂精確度高，與MRI相比，價格低廉。但需要操作醫師具有豐富的臨床經驗和細緻的檢查技術（圖4）。

圖3 MRI顯示肩袖撕裂

圖4 超聲顯示肩袖撕裂

治療

肩袖撕裂如果不加以修補，將逐漸變大，從一個小於1cm的小肩袖撕裂變成大於3cm的大肩袖撕裂可以只要1年時間。因此，對於診斷明確的肩袖撕裂，如果年齡過大（>75歲）或身體不能耐受手術者，可以考慮口服消炎鎮痛葯、理療、關節內局封等保守治療。除此之外，均建議手術治療修補肩袖。

以往修補肩袖多採用開放手術，但近20年來，隨著關節鏡技術的發展，全鏡下修補肩袖的技術已經成熟。眾多的臨床研究顯示全關節鏡下修補肩袖能獲得和開放手術相同的療效。我們作為最早在國內開展全關節鏡下修補肩袖的單位之一，已經成功進行了上千例肩袖損傷的相關手術（圖5-6），臨床隨訪的結果顯示全關節鏡下肩袖修復術具有創傷小、恢復快、預後好等優點。

圖5 關節鏡下看到肩袖撕裂。

圖6 全關節鏡下縫合肩袖撕裂端。