中醫診斷學之病情診斷資料的綜合處理屬性分類

06-18

病情資料的綜合處理

四診所收集的各種病情資料，為辨證辨病作準備，是認識病證的初級階段。由於病情資料是識別病證的原始依據，故為了使辨識病證準確而可靠，對病情資料的綜合處理應注意做到如下四個方面。一、判斷病情資料的完整和系統性二、評價病情資料的準確和客觀性三、辨別病情資料的主次四、分析病情資料的屬性要掌握，收集病情很完整，也是準確的，病人有20個癥狀，都收集到了；有三十個表現，你都收集了三十個表現，很完整，望、聞、問、切的資料都有了。那是完整性。但是完整性，這些完整的資料對於病情的判斷上，它不會是一個癥狀進去，不是一對一的關係，也不是平等的關係，比如講惡寒就是對著表，陰虛交所對著盜汗，盜汗就對著陰虛，自汗就對著陽虛。臨床上並不是一個簡單的一對一的關係。自汗除了可能和陽虛有關係，可能還和氣虛有關係，可能和肺有關係。可能有的病人還是屬於陰虛的。假設有氣陰兩虛的病人，也可能有氣陰兩虛。就是它的診斷並不是說，一個病情就只對我們一個證素起作用。一般來說，不是這樣的一個關係。一個腹脹的病人，腹脹，這個癥狀不等於說，他只有脾氣虛就出現腹脹。他確實有氣滯，其他的寒凝等等。燥屎內結都可以出現腹脹。一個癥狀對一個證素，或者一個病，往往不是一對一之間的簡單關係。它的診斷的貢獻度，它的重要性，也不是平等的。就是說某一個癥狀對某一個情況，它可能的診斷性是必須有的，而對另外一個病的診斷上，它是一般的資料。比如剛才講，假設頭暈，很多病情都可以出現頭暈，血虛可以出現頭暈，陰虛可以出現頭暈，氣虛、陽亢、痰濕等等，都可以出現頭暈。那麽頭暈這個癥狀，對於某一些問題來說，是必不可少的。比如我診斷風眩，診斷高血壓，必須要有頭暈。它是它的主症，必須症。而對於血虛、對於氣虛、陽虛，它可能就是一般的證候，可能是常見。但是它不是離開了這個證候，就不能診斷是血虛。對它來說，頭暈可能貢獻度小。而對於其他的，比如說氣滯，或者說對於一個風寒表證，有的病人也出現頭暈。但是這個頭暈對於診斷風寒表證，對於氣滯著這一些情況來說，可以說沒有什麽診斷意義。這一個癥狀雖然存在，它對疾病和證的診斷價值是不完全相同的。因此我們就要掌握一個癥狀對於什麽病，它是必不可少的，對於什麽情況下，它是一般性的資料。我們經常講臟腑辨證，講那些辨證的時候都強調了，就是哪幾類癥狀的相加，我們說這個病人是肝陰虛，他一定有陰虛的表現。他沒有陰虛的表現，你怎麽能夠說他是肝陰虛？那是必有癥狀。第二節診斷思維的一般方法我們來了那麽多病情，同學也確實就是搞不清楚，到底從什麽地方下手？這病人講了這麽一大堆，怎麽知道是這個病？這個證的？搞不清。我說眉頭一皺，證上腦來。眉頭皺一下，證就上來了。那怎麽皺？實際上是你按什麽方法去進行思考？常用的方法就是一種思維的方法。思維的方法，每個醫生他有自己的思維特點。對於每一個病人他有不同的，不能說我千篇一律，我的思維，當然我們像昨天搞的計算機的辨證方面，那是千篇一律，病人都是按照這個規律，我們建立那個數學模型，是按照常規的那種思維方式來的。來了病情，可能就不是這樣了。可能有不同的思維方法。要根據具體情況具體運用。就像我們破桉的話，你可能從幾個角度考慮，怎麽樣來破？把這個桉子破掉。1 類比法常用的思維方法，一種是類比法。就是兩個比較，對已知和未知進行比較，比如說這個病人發高燒，出汗出得多，口很乾，脈搏又洪，有這些癥狀，我們很快一下就想到，是不是那個陽明經證，曾經講過有一個四大。身大熱，口大渇，脈洪大，汗大出。馬上想到四大是陽明經證，是白虎湯證。這就是什麽？以這個已知的和未知的，我頭腦裡面已經有了，陽明經證具有四大的特點，那麽這個病人現在又有了，這個四大的表現，一下就對上了。再比如說一個病人，棄衣而走，登高而歌，逾垣上屋，罵詈不避親疏，打人毀物，這個表現，我們馬上就想到，《素問。癲狂》裡面，有一段話講的就是這樣，你看這個病人到處跑，要打入，要殺人，高聲亂叫，狂病。這是一種比較對應的方法。它這種對應的方法有什麽問題呢？有什麽特點？迅速、簡捷、很快，剛出現了這個主要表現的時候，這幾個主要癥狀一出現的時候，一下馬上就診斷這是狂病。不要經過仔細琢磨，反覆推敲，但是它存在的問題在什麽地方？你必須對那個已知，頭腦裡面你要非常的熟悉。你讀過《內經》這一段話，「逾垣上屋，打人毀物，罵詈不避親疏，登高而歌，棄衣而走」，這一段話你很熟悉，你馬上就想得到，你從來就沒有聽到過，那你半天可能也想不到這是一個狂病。是不是？從來沒有學過《傷寒論》，他也沒聽到什麽四大癥狀，陽明經證，陽明腑證這個概念，他怎麽會診斷得出來這是陽明經證。因此要求對這個診斷的要點是要熟悉。2 歸納法第二種是歸類的方法。歸納，這幾個癥狀屬於什麽問題？這些問題可能屬於什麽問題？歸納。就是按照證素，或者疾病的類型進行歸類。而認識疾病的本質。我們昨天演示的那個疾病的診斷思路，基本上是一種歸類的方法。按照證素。現在這個病人他有氣短、乏力、神疲、脈弱，這些癥狀屬於氣虛。他又有腹脹、食少、便溏、腹部隱痛，這些是屬於脾。所以這個病人屬於脾氣虛。按照證素，或者病證來說他屬於什麽問題。比如說特別對那些病情比較複雜的病人，這個病人有水腫，病的時間長了，很長，有畏冷肢涼，小便不利，畏冷肢涼，水腫，病的時間長，體質虛弱。或者還是面色白，脈虛等等這些癥狀。我們就考慮這個病人可能是什麽問題？腎的陽虛，是不是？腎陽虛，水氣內停。如果這個病人他有心悸、胸悶，還咯泡沫的痰，水腫現在腫得很厲害，嘴唇發紫了，心悸，怔忡，那你想到這些癥狀，已經到了心了，有心的可能性了。你把心悸，怔忡，嘴唇暗紫、胸悶，咯痰、泡沫痰等等，這是凌心射肺了。所以這種診斷的方法叫做歸類法。就這些癥狀，可能說明什麽問題，這些癥狀說明什麽問題，我把這幾個類型把它加攏來，就構成一個證名。所以我們講是通過癥狀來診斷證素。有了證素就可以組合成證名。歸類的方法，診斷思路上主要是這種。昨天那個軟體上主要是這種歸類的方法。這種方法對於病情複雜、資料很多的時候，特別需要，他的癥狀很複雜，病情很嚴重了，三十個癥狀，五十個癥狀，如果你不用這種方法來梳理一下，你一個一個來看，頭痛什麽什麽，要考慮好多問題。有咳嗽，什麽問題？他現在有水腫什麽什麽問題，又怕冷什麽什麽問題？又腹脹是什麽問題？你這樣一個癥狀一個癥狀地去數，那很難診斷出來。我們把這幾個癥狀可能在一起，耳鳴、牙齒脫落，腰膝酸軟，這幾個屬於腎，腎虛。有腹脹，大便拉稀，不想吃飯，這幾個癥狀屬於脾。所以脾有了，腎也有了，如果再加上什麽陽虛癥狀，那不是脾腎陽虛嗎？這是病情複雜的，這種方法最好。所以我們昨天看的那個軟體上，越複雜，看得越准，越簡單越看得不準。主症都輸不進去，就給它兩個癥狀，那辨出來可能是不準的。這個它可能不如人腦，你那個癥狀，反正你說就是有點白頭髮，你說什麽問題？辨證，就是一個白頭髮，什麽資料都不給它，它可能就是有點血虛。什麽都達不到標準。那你醫生來了，你不是說你白頭髮，『你沒病，回去，沒問題。』『我要吃點葯，你給我看看吃點什麽葯？』那我醫生總有辦法，那我還是給你：髮為血之餘，給你開點什麽黑豆。什麽補血的葯，補肝的葯，給你吃了。枸杞子，醫生說可以應付過去。那個計算機它應付不過去。但是病情很複雜的時候，考倒我們老先生，我們有一個老先生，一上午看四五十個病人，年紀七八十歲了，講了半天，恐怕好多癥狀他都已經忘記了，他那還給你仔細地辨，是不是？那這個你越告訴得它多，它給你分析得越仔細，它的數據越精準。哪一個是最重要的，最主要，哪一個是多少。所以這種方法對於病情複雜，資料很多的時候，往往要採用這種方法。前面那一個方法是癥狀很突出，典型，那幾個癥狀，特別突出，典型，那麽一下就可以對應得上。對於不同的病情，要採用不同的診斷，思維方法。3 演繹法演繹法是什麽意思呢？就是由表入裡，由淺入深。層層剝筍子一樣的。一層一層的往裡面剝。一層層的來認識。比如說他受了外傷，汽車撞了，摩托車撞了，俄這個時候要考慮到傷科的問題。撞了以後，哎呀，這個手或者這個地方痛，痛得很厲害，紅腫疼痛，功能障礙。手不能動了，動不得了。那你考慮可能是不是有骨折？什麽問題。那麽你再一仔細摸，哪個地方有骨折，有斷了的這種聲音，或者一照片，橈骨有斷裂了。你診斷是橈骨骨折。那就是說從外傷到骨折，到橈骨骨折，這樣一步一步地往下認識。這就是演繹法。這個病人，現在是新起的病，昨天晚上蓋被子沒蓋好，忘了蓋被子，你考慮這個病，可能是有表證的可能性。再看他現在有惡寒、發熱、頭痛、身痛，有這個表現，診斷是表證。表證。你再根據它有汗還是無汗，脈浮緊還是脈浮緩，來判斷是風寒還是風熱？如果是脈浮數，發熱重，惡寒輕，那是風熱。惡寒重、發熱輕、頭痛、身痛，那可能是風寒。風寒裡面又分它是中風還是傷寒？這樣層層深入的方法叫做演繹法。實際上我們平常講的，以方測證，按病分證，也可以認為是一種演繹法。我先有了這個方劑，這是個白虎湯證，我根據白虎湯證，它應該有四大特點，看看他有沒有這四大？演繹法我現在診斷出來是一個肺結核，肺癆，那麽肺癆最常見的是有肺陰虛。看看他是不是有肺陰虛的表現？或者說看看他是不是有血瘀的表現？這樣的把它下面去分型，按病來分型。實際上應該說，它也歸屬於這種演繹大的分類方法。4 反證法反證法，否定法。我們前面講否定性資料已經講過，就是通過否定而達到診斷的目的。比如說，《傷寒論》61條講：「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渇，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。」《傷寒論》是這麽說的。他說這個病人，經過了發汗，又經過了攻下，應該說有邪氣的話，經過發汗，表證應該可以去。如果是裡實證，經過攻下，應該也去了。那麽治了以後，仍然是煩躁不得眠，夜而安靜，仍然煩躁，那麽這個煩躁，為什麽會出現呢？太陽可以出現煩躁，陽明也可以出現煩躁。少陽病也可以出現煩躁。熱擾胸膈煩躁，熱擾心神煩躁。到底是一個什麽引起來的煩躁呢？他講不嘔，要舉這個不嘔例子是什麽意思？它不屬於少陽病。不渇，陽明病一定會有口渴。它不屬於陽明病。無表證，又沒有惡寒發熱，無表證，不屬於太陽，那是說太陽病不是的，這個煩躁不屬於太陽病，不屬於陽明病，又不屬於少陽病，並且脈沉微，不發熱，那是什麽問題？很可能就是個少陰病虛陽浮越的表現。虛陽擾動的表現。或者是陰虛內熱的表現，所以它說用乾薑附子湯。虛陽浮越，陽氣浮動，乾薑附子湯。用乾薑，附子來進行治療。再比如說一個小孩出疹子，出疹子到底是什麽疹子？是麻疹還是風疹？雖然這兩個病，它的診斷上都是疹子，都有一定傳染性，但是麻疹和風疹他畢竟不是一種病，怎麽區別？麻疹之前，它有流淚，鼻涕，打噴嚏這樣的表現。眼淚汪汪，發燒很明顯。而風疹的病人，他又一個耳後舋核腫大，耳後淋巴結腫大，那你給他摸一摸，這個病人，麻疹的病人，他這耳後淋巴結不腫大，原來又有流眼淚，流鼻涕這些症狀，那你診斷說這是麻疹。他現在耳後淋巴結腫大，前兩天沒有流眼淚，打噴嚏這些癥狀，診斷是風疹。就是從否定達到診斷的目的。5 模煳判斷法實際上我們中醫很多方法，都是一種模煳診斷。迷迷煳煳，沒有精確的定量。這幾個字大約是什麽問題，這樣一種對若干模煳信息，進行模煳的綜合評判，來求得一個近似值。這一個癥狀，說是陽明經證，不典型。說是一個陽明腑證，也不典型。看來好像有一點這樣，有一點那樣。有個寒熱往來，只能是少陽病，這種模煳的印象，沒有個準確，它也沒有十足的把握。通過這種綜合的一種評判方法，當然綜合評判，也要根據中醫理論來判斷。常用的方法有這樣一些。還有一些其他的，比較用的少的，有一種預測法。預測法就是通過疾病的演變，衛分證以後，很可能就會出現氣分證。氣分證不解，還很可能就會出現營分證。原來是氣分證，發熱，口渴，脈數，脈洪數，現在皮膚上面出現了一點斑疹了。可能其他的問題還沒有典型出現。什麽舌絳，身熱夜甚，心煩不得眠，可能其他癥狀還不典型，但是他已經出現皮膚上有斑疹了。那你要考慮這份額病到了營分了，這是預測法。還有一種試探法。搞不清，我給你試一下看看。看看它什麽反應？比如說，《傷寒論》裡面講，病人大便秘，大便解不出來，到底是虛還是實呢？把握不大。你說他實，現在沒有腹脹滿硬痛。沒有那些表現。不能夠說他典型是個實。你說他虛嘛，又看不出體質虛弱，又沒有表現虛的癥狀。到底是虛還是實呢？這個病人怎麽辦呢？張仲景就用小柴胡（承氣）湯，稍用小柴胡（承氣）湯，不要用得太重了。吃一次，試試看，或者量不要用大，如果吃了以後，他說「轉矢氣者燥結腑實」，如果是大便溏的，那屬於虛，吃了這個小柴胡（承氣）湯以後，打屁了。說明那裡面是實，屬於實證。如果吃了這個小柴胡（承氣）湯，它本來就是虛，你這個小柴胡（承氣）湯雖然和緩地攻，但是畢竟是攻，一攻了以後，大便稀的，說明這個病人不是實，屬於虛。這就是一種試探的方法。再就是經驗再現，我曾經用過某種方法，診好過這個病，這個病人，那我就按照原來上次診好的，試試看，是不是？久痛入絡，久病及腎，這都是經驗，經驗之談。這病，這樣治也治不好，那樣治也治不好，給他久病入絡來治治看，給他一點活血化瘀來治治看。或者我說，怪病多痰，按痰老治一下。實際上痰的根據也不多，什麽樣治都治不好了，我給你祛一下痰。也說不定祛痰就祛好了。這些東西它是根據古人的經驗，久痛可以入絡，怪病多痰，久病及腎等等。這些都是經驗再現法。逐一追索法。那就是逐一的排除。這個病人來，心，心的癥狀不明顯。肝，沒有肝的表現。腎，也不像，就這樣一個一個排除，陰陽氣虛，既無氣虛，又無陽虛，又無血虛，這樣一種方法，就是逐一追索法。診斷的思維線路剛才一直是常用的一些診斷方法。就是我們來了一個病人，怎麽樣去思考？你從哪地方下手？俗話說，「鴨子下了秧田，不知道從何下口。」一個病人來了，講了那麽一片的癥狀，講那麽多，你就不知道到底怎麽辦呢？我學了那麽多辨證方法，我學《內科學》、《外科學》，學了那麽多病，到底是哪一種病？搞不清。那你就根據前面剛才講的，它病情非常典型，非常突出，特徵很明顯，你就用的類比法，比如這個病人很明顯的一個表現，就是寒熱往來，你抓住這個寒熱往來，少陽病！這就是一種類比法。病情很複雜，你給他梳辮子，這就是歸類法。這個不像，那個不像，你給他排除，你說有這個問題，這個病人剛出現這個證，一定有那一個癥狀，他沒有。虛陽浮越，和陰虛陽亢，到底是陰虛陽亢，還是虛掩浮越，臉上都是紅，都是咽乾，有一點口渴。到底是陰虛還是陽虛？脈都是無力啊！那你要看他小便是清是白，還是黃？你那個癥狀就是一個很關鍵的癥狀。小便清長絕對不可能是陰虛，是不是？你面紅如妝，面紅，咽乾，頭暈這些表現，他來一個小便清長，你說是陰虛陽亢？應該不是陰虛陽亢，根據不同的情況，來進行辨別，思考。就是剛才講的，一般的診斷思維方法。診斷的思維線索是什麽意思呢？來了一個病情，你從那地方下手，從哪一個癥狀開始。怎麽樣考慮？這又是一種診斷。

主症的診斷思路

以症為中心。這我們講主訴的時候，特彆強調主症。一定要把主症搞清楚。圍繞主症來進行思索，主症往往是可以定它的位置的。或者是關鍵性的特質，診斷價值很高。

除了主症以外，也還要考慮全面來分析，不要單獨就只看一個主症。要把所有癥狀分析清楚。全面的把握，才能夠辨別性質。特別重視特徵性的癥狀。有特徵性的表現，要特別注意這個癥狀。當出現這個癥狀的時候，他對診斷某一種病，某一種症，有特徵性的價值。比如說往來寒熱。它既是一個主症，是一個必不可少的症，也是一個特徵性的症，是不是？有特徵，這就是一個特徵性的證候。還講到咳嗽的時候，好多病，五臟六腑皆令人咳。如果咳嗽以後，它呈一種頓咳的表現，一咳幾十聲，連續不斷，咳完了以後，有一種雞叫了的回聲的感覺。如雞鳴的回聲，那是一種什麽表現。是百日咳，是頓咳的一個典型表現。你抓住了，有這一個特徵，那你不管它怎麽樣，這是個百日咳。這是個頓咳的病人。抓住特徵性的證候。再比如水腫，好多原因可以引起水腫，現在小便裡面有蛋白，有管型，這雖然是一個西醫的指標，可不可以為中醫診斷服務？那我肯定說這個水是屬於腎水，皮水。屬於腎引起來的問題。診斷是不是肝癌？胎甲球陽性，持續性的陽性增高，可能是肝癌的表現，像這樣一些特徵性的表現，要診斷消渴，我們現在講的消渴，就是把它局限到了糖尿病，這個病上面來，那麽診斷是消渴，你必須要有血糖增高，或者小便陽性，尿糖陽性。沒有這個指標，不能診斷是消渴。這就是講特徵性的表現。

主症的診斷意義

臨床上，很多病是一主要症狀來命名的。內科裡面，原來《中醫內科學》四十九個病，我印象裡面有三十多個屬於症狀，都不是真正的病。那不管它，我們現在看那是一個症狀，古人都把它作為病。內科教材都把它作為病。發熱、盜汗、耳鳴、胸悶、心悸、黃疸、咳嗽、胃脘痛等等。都是症狀。但是也說明了一個什麼問題？雖然它是個症狀，確實是臨床上的主要矛盾。是診斷疾病的主要根據。說明這樣一個問題。

症狀能不能夠作為病名？我們說症狀不是不能作為病名的。可以作為病名。麻疹，那不是根據症狀來的嗎？我們就是講疔瘡那個疔，它也是根據那個症狀表現像個疔。好多都是症狀來的。但是不是任何的症狀都可以作為病名的。不是任何的症狀都可以作為病名，要作為病名，我提出這麼幾個條件。主要症狀作為病名的時候，隨便那個症狀，哎呀，現在皮膚癢得很厲害，那就是皮膚癢病，不行吧？脫頭髮脫的很多，就是脫髮病？你不能說主要症狀，任何症狀，都可以作為病。作為病的時候，我說有三個條件。

1. 所包含的病種比較少。這一種表現，它基本上就只出現於這個情況。不會出現於其他情況。比如呃逆，呃逆這個情況，我們就可以把它作為一個病名。為什麼？呃逆它就那麼一種表現，除了這個，我們把它作為病的時候，其他任何症狀都不能和它相比。痛經，婦女的痛經，就是來月經的時候肚子痛得很厲害。就是指這麼一種特殊的表現。脫肛，肛門脫出來，掉出來，就是要脫出的表現。所以它可以作為病名。而那所謂大症是不能作為病名的。大症什麼意思？咳嗽，一個咳嗽有多少病？幾十種病都可以出現咳嗽。便血可不可以出現，便血我們說好多病。消化系統，從肝硬化、食道靜脈曲張，胃的急性胃炎，出血性胃炎，這些病可以出現吧？腸子的、肛門的病可以出現吧？腸息肉，肛門部的痔瘡，癌、肛裂，全身的疾病，發熱性的疾病，存在斑疹隱隱，出現斑疹顯露的時候，往往也可能有大便出血。那麼多病都可以出現出血，因此便血就不能作為一個病名。它包括的病種太多了。它不是很局限的那一種病。所以，一個條件就是它只能夠包含的病種少。特徵性很明顯，不是這個症狀可以幾十種病。你說胃脘痛，作為一個病名，胃脘痛，多少病可以出現胃脘痛。所以胃脘痛在這裡不能作為病名。

2. 主症特別突出，其他的症狀不明顯。這個症狀特別突出，它既是特徵性，也是個主症。夜啼，有的小兒，到晚上就哭。他那個時間，生物鐘可能沒有調整過來，白天就呼呼大睡，晚上就哭。有的時候哭一通宵。他這個症狀特別突出，特別明顯，特別有特徵性。因此它可以作為病名。遺尿，就是這個症狀突出，它不是一般的病情嚴重，神智不清楚的那種小便失禁。他就是晚上睡著了以後遺尿。所以像這種特殊的，其他的任何症狀，他一個病人可能往往有十個八個症狀，二十個症狀吧？其他症狀不能夠和它相比，特別突出。它所包含的病種又少。

3. 定義一定要明確。我指的這個病就是什麼情況下所特定的這種表現。你就叫這種病。比如說厭食，我就是講的病人要給它定好，他是怎麼樣的不能吃。甚至是看到食物就嘔。不是一般的不想，不欲食。不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一種情況。什麼情況？就是非月經、正常的月經出血。要排除其他問題，你不是因為什麼宮外孕的破裂，搬有·腹痛什麼，那些情況的。不是因為腹部受傷。也不是因為全身的發熱性的疾病，出現了崩漏。發熱、斑疹、血友病。那些病都可以出現，也可以出現崩漏。不是指那種。我就特指的這一種。比如說西醫講的那種功能性子宮出血。我就是指的這種情況，它的定義要給它定好。它的診斷指標也非常明確。是指的這種病。肥胖，不是講的一般的那種肥胖。我說的肥胖是體重超過了多少。有這種表現的就叫做肥胖。所以主症，不能說主症不能作為病名，是可以作為病名的。有相當一部分的病，是可以用主症來作為病名診斷的。但是作為病名診斷要具備一些條件。特別是那個「大症狀」，一個症狀裡面可以幾十種病，都可以出現的那種症狀。你不能作為病名。黃膽，古人說黃膽很簡單，實際上現在看，黃膽恐怕這病也有七種、八種、十種。新生兒的黃膽，輸血引起來的黃膽，肝臟的疾病引起來的黃膽，胰腺的病引起來的黃膽，還有一種蠶豆黃引起來的黃膽等等。它包括很多種病，所以不能夠簡單的用一個黃膽，來代替所有不同的病種。這是作為主症的條件我們強調一下。

診斷主症的依據

這些都不講了。對辨證的診斷依據不講了。

確定主症的方法

抓住主症問深全。

圍繞主症進行聞問檢查。要注意伴隨症狀，抓準主症問深泉，主症相關緊相連，其他症狀十問參，再作體查與檢驗。

辨證診斷思維

辨證的診斷思維，就是怎麼樣的抓病位，抓病性，從證素來組合成證名。

疾病診斷思路

疾病診斷，不是我們《中醫診斷學》的主要內容，是臨床各科應該要解決的。是一個感冒還是一個肺熱病？是肺癆還是肺癰？是疔瘡還是癰疽？這都是臨床各科要解決的問題。但是作為診斷學，要講一些共性的，對各科都有指導意義的內容。它是各科，臨床各科診斷的基礎。那麼臨床各科診斷疾病的時候，在診病的問題上，應該掌握一些什麼共同的，基礎性的東西？

· 要強調疾病診斷的意義。病名，疾病診斷，最後也就是要診出一個病名來。是一個麻疹，還是一個瘧疾。是一個消渴還是一個風眩，或者是一個肺癰，一個肝癰。一個三痺，尪痺等等。你要診斷出一個病名來。病名是中醫學在臨床實踐中發展起來的。一種重要概念，它代表了這個病的本質和特徵。一講到麻疹，麻疹是一種什麼問題引起來的，以出疹點為突出表現，有發熱這類的表現，一般經過了發熱，出疹，恢復，這麼一個階段，可以獲得終身免疫等等這麼一個病。麻疹它就代表了這個病的本質，所以病名是中醫學術體系中的重要內容，不能由辨證或者西醫的病名所代替。這個問題為什麼要強調一下呢？本來是不成問題的，就是現在有一種觀點，認為中醫就只辨證，強調辨證論治。辨證論治是中醫學的最大特色，這個強調得對，而相反的就認為西醫是辨病的，西醫是診病，這也是對的，這個觀點也對，西醫特別重視診病，病一診斷出來了，它的所有問題基本都可以帶得出來。

· 中醫的證候診出來了，它下面的治法、處方、用藥，我們昨天講過，都可以帶出來，西醫重視病，中醫重視證，有這個問題。再一發展，那就是中醫就辨證，不診病，西醫就是診病，不辨證，所以中西醫結合就是西醫的病，加上中醫的證這個結合，因此中醫的病不要了。中醫不診病，認為中醫的診病沒有意義。中醫的診病是一種形式上的，沒有起到真正診斷作用的病。所以現在的雜誌上非常憂鬱的，確實我們現在雜誌上那些報導，恐怕不是90%，95%的病名，都是西醫的病。沒有幾個用中醫的病名。這樣下去怎麼得了呢？中醫不診病？中醫沒有疾病診斷，中醫只會辨證，不會診病。中醫沒有病這個概念。這完蛋了。幾千年來到我們這個時候，中醫是不會診病的。病人來都是說我是診病，幹什麼去？我去診病去。中醫不會診病，這個局面不是很危險嗎？很危險。所以病都要用西醫診，並且道理還足得很，為什麼足？中醫的病，你看中醫的病都是些症狀，病人說我咳嗽，你診斷是咳嗽。病人說我肚子痛，你診斷是胃脘痛，病人說我腰痛，你診斷是腰痛，病人說我頭暈，你診斷說是眩暈，這算什麼診病？所以你中醫診病是假的，開玩笑。病人說什麼，你診斷是什麼，要你醫生幹什麼？你看我們西醫診斷多好，高血壓，糖尿病，風濕性心肌炎，診斷得多具體，多好。那個病人說什麼，你就是什麼。所以中醫診病是可以不要的。可以用西醫的病名來代替中醫的診病。實際上，這個問題當時就爭論很多，比如皮膚科的，北京市中醫院，寬街那個中醫院，他們當時的主編，編的皮膚病，全部都是西醫的東西，基本上沒有什麼中醫的東西在裡面。並且當時要作為國家標準。這國家標準一發布出去，這就是根據。如果說余雲岫要取締中醫，要消滅中醫，沒有實現的話，那我們現在到國家標準已經取締了，已經可以消滅了。為什麼？中醫沒有病了。中醫的病通通沒有了。剩下一個辨證論治。你中醫不診病，但是因為我是課題負責人，作為第一負責人，這個時候我怎麼辦？你們好說，到時候罪魁禍首就是朱文逢，就是他搞的那個疾病診斷，臨床診療術語。那個上面國家標準已經沒有病，所以《傷科學》現在全部是西醫的病，當然傷科他們股骨，肩胛骨，這是非常說，這個解剖位置，不能再用過去的什麼臑骨，什麼枇杷骨，不能再用這名字了。股骨，肩胛骨，這是非常那個的，所以全部是西醫的。和中醫醫的病名完全是一套了。我們的診療術語，傷科病名一個不收，不收進來，為什麼呢？因為收進來以後，傷科病名到時候取消了，是我們取消的。這個結論好像講起來很輕鬆，到時候，過來幾十年、一百年。好多人一看，中醫的病名什麼時候沒有了呢？就是那本《中醫臨床診療術語》，國家標準上面宣布沒有中醫的病名。幾千年的疾病診斷沒有了行不行？

· 中醫是不是不診病？內科可以這樣說，有相當一部分是根據症狀來的。這個是這樣。因為內部的疾病，我們中醫當時還看不到，黃膽，那到底黃膽怎麼原因引起來的？沒辦法，只好根據黃膽這個主要症狀，水腫到底是心的問題，肝的問題，沒有檢查到底是哪一個臟器出來問題。只能根據它的症狀。辨證施肝、腎、肺什麼的。找不到，只好籠統的稱為水腫。那麼其的科是不是也都是這樣？我們的皮膚科，瘡瘍科，外科，多少種病，我看比西醫的病名認識要詳細得多。廯、疣、疥、濕疹、瘡、癰、疔、疽、街、癤，每一個下面有幾十種，幾種癤，幾十種癰。你說這不是中醫的病？你能夠確定得了，內科這部分以症狀為病名的，其他的能夠命名得了嗎？這是我們中醫病名，可能是有不完整，定義不準確，概念比較亂，有些病是這樣，我們把它改進過來就行了，比如現在我們講咳嗽，圍繞這一個咳嗽，我們現在把它分成很多個咳，那不就行了嗎？為什麼要取消？認為中醫沒有病。這不是一個一點點的，可有可無，一個小問題。這是涉及到中醫的整個學術，今後向什麼地方發展。承不承認中醫的科學性的問題。我們要講中醫的診斷，它是很重要的。不能把病這部分取消，中醫的病有不好的地方，或者是不完整的地方，我們可以改進。西醫的病就完整了，就絕對的好？西醫的好多問題它現在認識到實際上它沒有辦法命名。只好說什麼什麼綜合徵。綜合徵是什麼東西？我們現在甚至有什麼電視綜合徵，空調綜合徵，有這種吧？各種各樣的綜合徵，其實它也在不斷地發展，不斷地認識。這個徵現在還認識不到，它有這麼個現象，就把它稱為綜合徵。有好多用西醫的病名命名的，用那個人來命名的。庫興氏綜合徵，懂得英語的，外語的，可能還知道一點，我看那懂英語的不知道，完全是一個人的名字。它反映了疾病的什麼特徵？它那個病名就那麼科學得很？我們中醫的，你說是主症，沒有反應本質，畢竟主症也還是疾病的一個主要特徵。這個病情它主要的，你不管哪一種咳嗽，咳嗽是當前的主要矛盾是。它總還反映了一個特徵。比那個什麼人的名字來命名的，我看要反映得好一點。

· 再我們講，你看西醫有一些病，我上次講的腎炎，你說其他的炎還有點吧，特別這個腎炎，腎炎，炎者，熱也。兩個火加在一起，這兩個或在那裡燒，這個病人水就越來越多，全身就越腫越厲害。這把中醫的理論，和東方文化怎麼掛上鉤，兩個火在那裡燒，還水腫，這個人就有點怪了。按我們中醫說，腎炎這個名字是絕對不準確的。你說它定到腎，是腎的問題可以。但是你不能叫做腎炎，應該叫做腎水。西醫也在說，本來它不是一個炎性病變，是一種反應，一種反應狀態。所以對於這一些問題，我覺得，不是一個簡單的可有可無，多一個病名，少一個病名。用一個西醫病名，不用一個中醫的病名。因此要強調這個問題。

至於為什麼中醫診斷，診斷出病來有什麼意義？這個大家都知道。古人也早就認識到，如果說「能知一物制一氣」，有一個問題，它就有一個東西來克制它。如果我們能夠把那個病認識清楚，我們現在又能夠找一個藥去克制它，那就不要加減君臣佐使，也不要辨證論治。當然診病是有好處的。這些認識古代都有，我們教材上也有。

疾病診斷的一般途徑

這個一般途徑是什麼意思呢？就是說你怎麼樣去診斷出病來？實際上診病嚴格地說，就是把各種各樣的病，從這個疾病總框框裡面，把它不斷地分出來。就像我們要針對一個病的話，像人，這是一個總框框，疾病是個總框框，人，凡是有頭，有腦，有五官，有手腳，能夠活動，有思維，能夠直立的。這就是人。我們不斷的分出男人，女人，老人，小孩，東方人，西方人，亞洲人，黃種人，哪個地方的人。以至是中國的湖南人還是湖北人。是湖南裡面的湘西人還是湘中人。在長沙人裡邊是湖南中醫學院的人，還是哪一個地方的人。不斷地這樣分下來。一直分到什麼樣的就是張三。這個病名，這個人額度名字就是那個。所以疾病診斷實際上，就是從疾病總概念裡面區分開來。層層地分辨，一直到分出它具體是一個什麼病名。這就是一個疾病診斷的過程。實際上說是這麼一個問題來分。但我們有時不是那麼簡單。一直要從全世界的人，是歐洲人，亞洲人，再到中國人。中國人到湖南人，到湖南中醫學院的那個人。當然有時候不是這樣一直分。但是道理還是這樣分出來的。

怎麼樣分呢？一般的分法有這樣幾個：

1. 根據發病特點。什麼樣的特點出現的，是什麼病。比如說黃膽，一個黃膽的病人，黃膽為突出表現，那麼它是小孩子剛出生兩三天，發黃了，我們說這是一種新生兒黃膽。青年人出現黃膽的時候，二三十歲，十八九歲，我們看到急性肝炎，多半是什麼人？多半是青年人在裡面。老年人很少的那種情況。都是突然一下子，就嘔吐，黃膽，脅痛，發熱。所以青年人的黃膽是經常見到的，是肝熱病，肝瘟。肝瘟是講的急性壞死性的肝炎。肝熱病，就是急性病毒性肝炎。多半是見於這種情況。中年人，四十歲，五十歲，這種人出現黃膽，經常見的女同志多半是膽囊炎，四十歲左右的婦女，身體胖一點，恐怕有百分之五六十的人都有慢性膽囊炎。有相當一部分是有膽囊炎的。男的，很可能是肝積，或者是肝癌。到了老年人，肝癌出現的可能性就比較大。這就是根據什麼問題？根據它的發病特點。什麼年齡，出現了這樣一個表現。這是一種診斷的思路。

2. 還有一種，如果是水腫，那就考慮有哪些原因可以引起水腫？特別是這個下面講，根據病因病史。有什麼病史？特殊的原因沒有？剛才講黃膽，他說吃了蠶豆以後，北方叫做大豆，南方叫做蠶豆。這個蠶豆裡面，有的人缺少一種叫做六磷酸葡萄糖的消化酶，有這麼一種酶，他就不能夠消化，他吃了蠶豆，特別是生的蠶豆，還沒有熟的，就出現黃膽，就溶血，那一種就特有一個病叫做蠶豆黃。那就和它病史有關。一個神志昏迷的病人，為什麼神志昏迷？理了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起來的。汽車撞傷，那是外傷引起來的。他原來有肝硬化，有肝積。那是肝昏迷。原來有消渴，那是消渴厥。所以根據他原來的病史是什麼東西。這是診斷疾病，怎麼診法。通過這些途徑。既往的病史，這些途徑。

3. 根據主要症狀和特徵症狀，這就是我們前面講的，那個時候已經講過，它的主症，特徵症符合哪一個表現？比如說哮病，喉嚨裡面有一種哮鳴音，如水雞聲，病人的突出表現，呼吸很困難，胸部緊悶，喉嚨裡面還聞到了哮鳴音，哮病。特徵性很明顯。等等，像這樣的，根據主症和特徵症來進行診斷。

4. 根據發病的人群，什麼樣的人群，容易得病，這教材上都有的。婦女來診病，有婦科的疾病。還有男科的疾病，老年人可能容易得高血壓，風眩，癌症，冠心病等等這些病。小孩子有麻、痘、驚、疳，根據發病的特別不同。

這些都是我們診斷疾病，病怎麼診斷？大約是從這麼一些途徑來考慮。不然幾千種病，那麼多病，你怎麼能夠診斷出來？你從哪地方下手。往往有時候學生看，茫茫一片，不知道從何考慮起。那麼我們就提示他可以從這些方面來進行考慮。

三疾病分類

疾病分類的診斷意義。把疾病按照一定的特點，來進行分類的方法。叫做疾病分類。疾病分類的目的，為什麼要對疾病進行分類？是為了求它的共性和個性。從共性和個性裡面來認識疾病的本質。從它的共性，這些病都有一個共同的表現，一個什麼共同表現？比如說這個病人，他就是咳嗽。所有這樣的病人都出現咳嗽。那我就是咳嗽是共有的表現。咳嗽，看看咳嗽下面，有些什麼樣的病可以出現咳嗽。如果是陣發的，一陣陣的咳嗽，咳完了以後有一種雞鳴一樣的，他有這樣的特性，那是頓咳。咳嗽的同時，有哪啊哮鳴音，這是哮病。咳嗽吐出來的是膿血痰，吐膿痰，肺癰；所以它都有個共性。從它的共性和個性裡面，把疾病，抓住它共同的矛盾和特有的矛盾。來進行診斷，這就是按疾病進行分類的目的。

在這裡要注意一個問題。就是病類和具體的病是不同的概念。每一類疾病，它下面包括若干個具體疾病，所以不能夠將病類當為一個具體的病。比如我們講痺，風寒濕痺，痺阻的痺，這一個病它有它共同的特點。什麼特點？都是講的關節疼痛，肌肉疼痛等等。以這樣為突出表現的。我們稱為痺病。但是痺病它是以大類疾病，裡面包括了若干種痺，有風痺，有風，行痺，有濕，叫做著痺，有寒，叫做痛痺，還有尪痺，偏痺，肩痺，項痺等等。每一類下面有若干種病，那麼就不要把一類疾病當成一種疾病。你得的什麼病？痺病。診斷不確切。大體上這一類病，但是哪一種病你沒有講。水腫可以說一類疾病，好多病出現水腫，什麼問題？水腫，水腫病。應該說是水腫這一類疾病。偶好多個病都出現水腫，是這個意思。要把它分開了，這兩個概念，病類和某一個具體的病名，它是個層次，把這一類放在一起，和它具體的每一個病種。這概念要區別開來。

病類的分類方法，疾病怎麼分類？要分類事物，是根據它的特性，根據它的本質，事物的本質屬性來進行區分的。那麼疾病裡面有些什麼本質呢？作為疾病的本質是些什麼呢？有病因、有病位、有病性、有病狀，還有什麼時令等等的特點。都可以作為分類的根據。因此，疾病的分類方法，也就存在著有按病位來分類的。有按病性來分類的，有按病狀來分類的等等。有按病因來進行分類的。這就是不同的分類方法。

比如說我們講暑溫、冬溫，溫病裡面最常見的吧！冬溫、暑溫、濕溫、風溫、春溫，它是一個具體的病，還是一類病？大家說，溫病裡面最常見的是這幾個溫吧？暑溫、濕溫、風溫、春溫，溫病有這麼幾大類。這是類，還是一個具體病？應該說是一類，這個類是結合了什麼問題？根據時令氣候來分的類。是不是一個具體病？我們是暑溫，暑溫到底是指的哪一種病？中暑是不是屬於暑溫的範圍？傷暑、夏季熱可不可以？疰夏，還有一種疰夏的病，可以說都屬於暑溫這個範圍。凡是指暑天得的病，夏至以後到立秋，處暑以前，這段時間得的熱性病都叫做暑溫。因此，暑溫是一類疾病，我剛才講到的，要把病類和具體的病種區別開來。暑溫這一類，它包括了傷暑、中暑，夏季熱，疰夏等等。夏天出現的這一種熱性病。

但是我們說一個疾病，它都存在著病位，病性，病因，病狀，都有症狀，都有病位，都有病性，都有原因。因此就出現了什麼問題？一個病可以按照不同的東西去分類。去命名。不同的病，不同的症，可以從不同的角度進行分類。而每一種分類方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方。各有利弊。有幾種分類方法呢？

1 病性分類

按照疾病的性質進行分類。這是最好的分類方法。最好的分類方法，是按照疾病的性質來進行分類。常見的病類性質有些什麼？

· 疫病類：把凡是出現傳染性的一類疾病成為疫病。現在西醫也採用這個。也是報告疫情。包括疫情就是有傳染病才報告疫情吧！

· 時行病類：有時令關係，但是不等於都是傳染病。春天容易得麻疹。或者暑天，剛才講容易得傷暑，中暑。這是有時令關係的。

· 勞病類：虛勞。下面包括若干種勞。這個癆病類，是講的結核。

· 癉病類：我們等一下再講癉病類，脹病類。

· 鬱病類，多半是講情志因素引起來的。

· 絕病類：虛脫。心功能衰竭，腎功能衰竭，肺功能衰竭。肺竭，心衰，腎衰等等這些病。

· 厥病類：我已經講過，一定是有神志昏迷。神識不清的才稱為厥病類。而不是是指厥冷。有的病人可以出現四肢厥冷，但是不是每個病人都會出現四肢厥冷。而強調的是神志。

· 積聚，癥積，那是裡面有腫塊。腹部癌，瘤。

· 痺，這是一大類。嗎剛才講，痺是一大類疾病。

· 痿，也是一大類疾病。

· 淋：講的小便淋漓，澀痛在內的疾病。

· 寄生蟲、中毒、癰、疽、疔、癬、濕疹、痔瘡、疝氣、骨折、脫位、損傷、外障、內障、翳病等等。

常見到的病類，並按照疾病的性質，這都是按照疾病的性質來進行分類的。這種分類方法。就是每個類下面有若干個具體的病種，比如說癉病，我們等下講癉病，癉病有心癉、有肺癉、有食管癉，有胃癉，小腸癉，胰癉、肝癉，膽癉，腎癉等等這麼一些癉，癉病是一類，下面有很多具體的病，這種分類方法它的好的地方，在什麼地方呢？好的地方就是它的性質相同，都是共同的性質，比如說癆病類，癆病類都是因為癆蟲感染所導致的。所以治療的時候，偶可以用抗癆的方法來進行治療，抗癆藥。它的不同在於這個癆蟲，跑到肺的時候就叫做肺癆。跑到肝的時候就叫做肝癆，跑到骨頭裡面就叫做骨癆，就是骨髓癆。它是病位不同而已。那麼癆病就有共同的特性，可以採用共同的基本治法。虛勞都要採用補法。厥病類就要開竅醒神。它有共同的特點。所以好處在這個地方。它的病因，病機，演變趨勢，預後，基本相同。可用共同的方法進行治療。這是它好的地方。不好的地方就是這個病的性質，比如說系統性不很強。每一個系統裡面，呼吸系統、消化系統，泌尿，每一個裡面它有各種各樣的病，不同性質的病，這是一種。

2 病位分類

第二種分類方法，就是按照病位來進行分類。這個比較簡單。古人都說按照五臟六腑。心的病，肝的病，肺的病，眼睛的病，鼻子的病，這個分類方法比較容易掌握。每一類下面，比如眼睛的病，專門是眼科病。眼科病，它下面又分幾類，眼科，這是一大類，又可分成幾小類。起碼可以分為白睛的病，黑睛的病，眼底的病，眼瞼的病，外傷性的病等等，它又分幾類。可以分為胞瞼類，就是眼瞼，白睛的病，瞳神的病，外傷病等等。這個比較容易掌握。

每一類下面有若干種病，比如我們講肺，這個系統的病，原來肺有一個咳嗽，有一個肺癰，癌有肺痿，好像就是那麼兩三種病。還有一個哮病，它並沒有說哮病，還有一個癆瘵，癆病，往往認為是肺，所以我們現在分肺病就有肺熱病，肺癉，肺咳，就是我們昨天講得氣管炎。急性氣管炎叫肺咳，慢性氣管炎叫久咳。哮病，肺脹，是講肺氣腫，肺擴張，支氣管擴張，肺痿，那種纖維化什麼的，大約相當於這種情況。肺不張，肺纖維化，可能是相當於肺痿，肺癰—肺膿腫，肺癆—肺結核，肺癌，肺水。肺厥，肺有病出現了神志昏迷的時候，肺性腦病，有這個情況吧，相當於這種，肺衰，肺呼吸功能的衰竭。塵肺等等。那我們現在就吧肺分為十多種病，不是簡單的一個咳嗽。原來就是一個咳嗽，我們現在分了十多種病。所以中醫還是有病的，不是沒有病，這就是按病位來進行分類。

按病位分類的好處，就是它的病位非常明確，這一個系統，比如腎系統的病，眼睛這個系統的病，眼科病，明確。暗示這個病裡面它有各種性質，不同性質的病，診斷，怎麼治療，就難找，所有眼科不是一個治療方法。不同的病是不同的治療方法。那往往是個根據性質來的。所以病性更重要的是什麼？它指導治療更有重要意義。

3 按科分類

就是我們臨床的內科病，外科病，婦科病，兒病。古代分科到現在分科不斷在演變，過去明朝，清朝那時候是十三科。我們現在到底分幾科？你別看這樣分科，實際上這些有很大的問題，現在，這就是疾病分類的問題。按什麼來分。好，內科、外科、婦科、兒科，好像很明顯，有的病記者扯皮，比如說中醫叫做蝶斑瘡，西醫叫做紅斑狼瘡，紅斑狼瘡你說到底是哪一科的病?皮膚科肯定說它是皮膚科的病，紅斑狼瘡．外科說是外科病，實際上狼瘡，系統性紅斑狼瘡，已經到了腎，到了肝，到其他問題．那應該是內科病。

急腹痛，過去是內科病，還是外科病？腸癰，腸梗阻，像這些病是內科還是外科？是內科病。後來西醫傳過來，大家都提倡開刀，就變成了外科病。內科病裡面不講了。中國的急腹症，中西醫結合治療急腹症有突破性進展，這種病可以不開刀，那現在應該說又是回到內科來了。我發現五版教材裡面居然沒有疝氣。內科也沒有疝氣，它以為是外科講。外科要開刀。外科也沒有疝氣，以為是內科。大家不信去查。整個五版教材沒有疝氣這個病。內科也不講，外科也不講，這應該是個常見的病吧。不講，為什麼呢？分科，按科分有時候就不好分。也有時候打架。這是一個問題。

第二個問題，我們現在分科，內科病，內科病下面，這個內科太大了，那個門診就有一二十個診室，三四十個醫生都坐在內科，那下面又分，又怎麼分呢？病房裡面，甲等醫院，三甲醫院，五六個病房都是內科病房，內科病室，怎麼辦呢？有的就消化內科，呼吸內科，內分泌科，什麼腎病科，肝病科，分得就很雜了。有的分不下來，就內一科，內二科，內三科。這說明分類沒有解決問題。

按照中醫的分類，應該是按照心、肝、脾、肺、腎來分，應該不存在什麼內分泌科吧，所以這個分類方法裡面，也是一個學問。別看就是一個分類問題，它裡面實際上就包含的病種，怎麼樣科學的問題。

4 病狀分類

按照疾病的症狀，突出表現來進行分類的方法，叫做病狀分類法。病狀分類法，主症突出很明顯，這是它好的地方，但是它沒有說明疾病的本質，是一個症狀，畢竟是症狀，所以要進一步來了解它。

病狀，常見的病狀分法有些什麼？比如說水腫，很多病有水腫，我們可以把水腫集中在一起，水腫類疾病，因此，內科裡面講的水腫，它應該是個病類的概念，這一類疾病；黃膽是這一類的疾病，黃膽類疾病；眩暈是眩暈的疾病，腹瀉以瀉肚子為主，很多病都可以出現腹瀉、泄瀉。那是泄瀉類疾病，應該是一類疾病。外科的出疹，瘙癢等等。這都是按疾病的症狀來進行分類的。

四疾病命名的診斷意義

這個疾病的名稱，你怎麼命名？這裡面它本身就反映了，它總是根據一個什麼特性來的。根據它的病性來的，根據它的病位來起的名字。它總有一個根據的。這個裡面本身就帶有一種診斷意義。見到這個名字就反映了它的主要特徵。它就有診斷意義。所以疾病命名，這個名稱命的好不好，科學不科學？它就有很大的意義在裡面。比如說講破傷風這名字，中醫這個名字我看就命的非常好。為什麼？它屬於損傷，破傷了。感染了風毒，有動風的表現，你看，把它的病因、形成的症狀特徵，三個字就把它概括進去了。一看到破傷風，你大體就知道這個病是怎麼回事。就理解得了。所以這個疾病命名，有很高的診斷意義，有科學意義。

疾病命名的形式有很多種。各科的疾病命名形式可能不太一樣。比如說體表的那些病，因為肉眼就可以看得到，外面就可以看得到。因此多半是用它的體徵。具體的病理改變。癰很大，腫得很大，又紅，那我說是癰。像一個釘子一樣的，我就叫做疔。像一個癤子，我就叫做癤。麻疹等等。這些病是根據外面就看得到，你說中醫沒有病名嗎？是有的，是根據這些來的。這些名有相當一部分西醫也承認。但是那內臟的病。確實很多問題看不到，那隻好怎麼辦呢？根據症狀來命名了。內臟的病確實有不少。這是要中醫加以改進的。水腫、黃膽、泄瀉、頭痛，頭痛，那個頭痛多少原因引起頭痛，發熱，多少情況引起發熱？確實這個當然不好。那我們把它加以改進。內臟病，還確實有以症狀作為病名的。這是不好，不夠的地方。是限於中醫過去的學術發展，認識水平。因為它是內臟的疾病，以症狀來命名。認識不完整，不深刻，所以就來了一個辨證論治。大大補充了它，豐富。病位在肝，是肝腎陰虛，還是脾腎陽虛？還是心肺氣虛？還是肝膽濕熱？它用辨證來補充。所以內科病就特別重視辨證論治。外科、皮膚科，這些問題，它就是針對病來治療的，針對得很多。它那辨證論治就不太重視，為什麼？這個癰、瘡，就看得很清楚。我就按治理的方法治你的癰、治瘡、治疔、治濕疹，是吧！它有這麼一個認識問題。

中醫病名還有一個特點，非常精煉。1～4字。好像沒有發現五個字的病名。最多四個字，最少只有一個字。什麼是一個之？比如瘧疾，瘧疾是幾個字。真正的只有一個字。那個病字、疾字，都是沒有實質意義的，是不是？痢疾，一個字吧！所以有的一個字診斷出來，癲病，狂病，癲，就是一個病。狂、癇，都是一個字就是一個病。多的四個字。所以它非常精煉、簡明。這是它的優點。但是它也就存在一個什麼問題？一個字能夠又把病位，又把病性，又把病因，又把症狀都能夠概括進去嗎？沒有那麼高的水平。它可能就只能夠抓住其中一個問題。這件事它不夠的地方。你看那個西醫診斷，闌尾炎，或者腸梗阻，你看小腸，急性，高位，完全性，麻痺性，梗阻性，左一性，右一性，就把那個診斷得很詳細了，是不是啊！風濕性心臟病，心功能不全，二級心力衰竭，怎麼樣？那個病幾十個字，把它的所有的東西都構成了一個診斷。所有的特徵都變成一個診斷。它們當然有好的地方，怎麼呢？你把這個病全部都記住了這幾十個字。當然這病也診斷出來了。當但是就很難記，那麼多。我們這一個字，痺，什麼？一個痿，一個字就跟你診斷出來了。是不是很簡明，但是就反映的不完整。本質屬性式的命名。按照主症的、按照病因的，按照病理性質的，按照時令氣候的，這些我們教材上都有的，我們就不講了。有按形象喻意，打比喻來命名的。比如說我們曾經講過的繡球風，中醫有這個名，腎囊濕疹，陰囊濕疹，腳繡球風。形容它像繡球一樣的。眼睛看不著，到了天黑的時候就不能看見了。雞盲眼，雀目、雞盲、夜盲，這是形容的吧？一種形容。乳蛾，它並不是真正是一個乳蛾，一個乳頭，像一個乳蛾一樣。瘧疾、霍亂、花柳病，惡阻，這都是帶有一種特殊的寓意。瘧疾，為什麼叫瘧？哪一個本質？就是古代認為這種疾病非常之痛苦，很殘酷，酷瘧，一寒起來其身如冰，蓋三床被子，五床被子還在那兒打顫，一熱起來就如坐在火上面，熱起來也是不得了。頭痛起來是頭痛如破。非常酷瘧，殘酷，用的這個字，是吧？霍亂，什麼意思？傾刻之間揮霍繚亂，花柳病，是指眠花宿柳這種性病，不好直接說，花柳，這都是它一種特殊的寓意，用這種名字來命名的。特徵組合式，實際上臨床上的病，往往是若干個特徵組合在一起，比如最常見的病位和病性組在一起的，比如說胸痺、肺癰、病位在肺、在胸部、心，它的病性屬於癰，屬於痿，屬於痺。是不是？這多半是特徵組合的。我們不講了。

附加條件，有一些特殊的條件，這一個字，這個病名裡面兩個字，它其中有一個字就講的是特殊，疫斑熱，說明是傳染性的。所以SARS，非典型性肺炎，現在叫什麼？大家看到沒有？好幾篇文章就提這個，SARS中醫叫什麼名字有的中醫說叫做肺癉，肺熱病。有的說它應該是一個傳染病，應該叫做肺疫，或者又叫做肺疫咳等等。大家看到沒，有好幾篇文章就講的這個病怎麼命名？起碼恐怕要加一個疫在裡面。它是傳染病，病位主要在肺。按我的想法應該是肺疫癉。它是一個急性熱病。以熱為主要表現的主要一種病理改變。

附加條件有的是講的新久急慢，比如休息痢，急黃，走馬牙疳，真心痛，厥心痛。講那病情嚴重了，這種真正的心痛。不是一般的心痛。那就說明很嚴重了。有的講發病條件等等。這些命名形式。這裡我們要重點講幾種病的命名。特別有幾個，我們原來沒有講到。沒有仔細介紹的。疫病類可以理解。

虛勞

虛勞，過去叫虛勞，內科裡面叫虛勞，五勞七傷，我們現在分了幾個什麼勞，血勞，就是一般的這種貧血，血色素減少這種情況。缺鐵性的貧血。髓勞，是講的再生障礙性貧血。神勞，是講的用腦過度，神經衰弱情況。有種癭勞，是講甲狀腺機能減退。勞病類。

鬱病類

鬱病類。是講情志因素引起來的。主要屬於情志方面改變的問題。這個容易理解。

厥病類

厥病類。主要以昏厥，昏倒，以這一個「厥」作為主要的根據。四肢厥冷只是一種證候表現。有的病人有這個表現，有的病人沒有四肢厥冷。以昏厥，昏不知人，或者有肢體厥冷。有些什麼厥呢？

· 風厥，風厥講的休克那種情況。

· 氣厥，又叫鬱厥。歇斯底里那種情況。

· 血厥，脈厥，有的人不能看血，看血就倒了。還有的頸總動脈，這個扣子扣緊了以後，一轉動，一壓迫引起了昏倒。這是血厥。

· 痰厥，因為痰堵塞了的，有典型的這種病例。痰厥、冷厥，這些我都看到非常典型的痰厥，冷厥。

· 酒厥，喝酒醉了以後。

· 屍厥，植物人，皮質，大腦，已經沒有正常功能。

· 心厥，心臟病引起來的昏迷。

· 肺厥，有種肺性腦病，不是有這種情況嗎？

· 消渴厥，糖尿病昏迷。

· 肝厥，肝昏迷。

· 腎厥，尿毒症。

· 飢厥，這是講的低血糖之類的表現。

· 蛔厥，膽道蛔蟲。這兩個厥不一定有昏迷。

· 暑厥，我們曾經講過，中暑昏迷的那種情況。

厥病類疾病，主要是講的甚至昏厥。

癉病類

重點講一下癉病類疾病。癉，一個解釋，過去講「癉者，疸也。」黃疸的那個「疸」，元旦的那個旦字。實際上，按照古代史上的講法，這個「癉」是什麼意思？「癉者，熱也。」是王冰講的。王冰在註解《素問》的時候，王冰是《素問》大注家。《素問》裡面就有癉了，很多個癉。王冰講「癉者，熱也。」就是說：「癉」的原始含義是熱的意思。「癉」是指的什麼問題呢？不單是這樣的，《內經》裡面有好多個癉。特別是《漢書。藝文誌。方技略》，漢書是漢代，所有漢朝以前的書，各種書都把它歸納在一起，經史子集都在一起。修了一本就像我們現在的中華什麼傳書一樣的。漢書裡面有《藝文誌》，藝文大約屬於不是經史，不是講政治問題，《方技略》方法技術，科技這方面的書目。圖書館都有個總目錄，這個圖書館裡面有多少本圖書，都分了類的。《漢書。藝文誌。方技略》裡面就記載有一部書，叫做《五臟六腑癉十一病方》，我們馬王堆有《五十二病方》，《漢書》裡面就記載當時有一本書叫做《五臟六腑癉十一病方》，那就是說心有心癉，有脾癉，有肝癉，有肺癉，有腎癉，有胃癉，有小腸癉，有大腸癉，有膀胱癉。五臟六腑癉十一病方，根據這個情況，王冰隔《漢書》這個時候應該是比較近吧，他說「癉者，熱也。」《內經》這個時候講的是「熱也」。這個熱是在什麼地方啊？五臟六腑癉。是講的在內臟，不是講體表。因此講的是內臟的、急性的、實熱性的疾病。但是非化膿性的疾病。不化膿，化膿了就變成「癰」。「癰」也是急性實熱性的，是不是？這是講的有幾個條件，

· 內臟的，五臟六腑癉，沒有講體表有上面肢體癉，手癉、腳癉，所以說明是內臟的。

· 「癉者，熱也」，它是實熱性的。

· 不化膿，所以它不屬於癰。

這樣一種疾病叫做癉病。所以我們現在把這種內臟的急性的炎症性的病變，炎，兩個火，這種病說它是炎還差不多，我們中醫講這個癉病類，你說是炎還可以，

· 中醫講的肺癉，你說是肺炎，那還可以。急性、實熱性的、非化膿性的。

· 心癉，是講的心臟的急性實熱性的，相當於，比如說急性的病毒心肌炎，等等這一類的疾病。

· 食管癉，食道，急性的食道炎症。比如喝酒，吃了什麼硫酸啊，什麼刺激了，它的炎症。

· 胃癉，急性的胃炎。

· 小腸癉，特別是那種小腸出血性的，壞死性的小腸炎。

· 胰癉，急性胰腺炎。

· 肝癉，就是急性肝炎，肝熱病。

· 膽癉，急性膽囊炎。

· 腎癉，相當於腎盂腎炎。而不是腎小球、腎小管的那種變態反應性的疾病。而是講的那個真正是有急性實熱性的這種病變。

所以癉病類，現在西醫用得最多，肝炎、腎炎、肺炎、胰腺炎、膀胱炎、什麼炎，這麼多的炎，我們中醫呢，沒有，叫什麼東西呢？又不好跟著西醫叫，它叫腎炎我叫腎炎，實際上，中醫古代就叫做癉。所以我們把這個名字匯合一下。

著病

脹著類病，是急性的階段，我們叫做「癉」，慢性階段叫做「著」。什麼叫做「著」？邪氣附著在這個地方不移，病情還沒有完全恢復，這種遷延性的，慢性的，開始是急性的癉病，到了後來，慢慢這個病情沒有完全恢復，長期的反復發作，遷延改變的。因此，肝病到急性期的時候，我們叫做肝炎，可以叫肝熱病，可以叫做肝癉。這是相通的。到了慢性期，我們叫做肝著。肝著這個名稱《金匱要略》有吧？

· 肝著，這個地方總是要，如「其人常欲蹈其胸上」，用旋覆花湯來進行治療的吧！是不是啊？

· 腎著，慢性的腎盂腎炎之類的，腎著。當然這個腎著和《金匱要略》講的腎著，有一點不同。《金匱要略》講的是用甘草乾薑湯。腎著湯，就是甘草乾薑湯吧。那應該不是那個腎著。但是我們是用的這個意思來取的。

· 慢性膽囊炎我們叫膽脹，慢性胰臟炎叫做胰脹。

· 慢性肝炎我們叫做肝脹，或者肝著。

· 肺脹是肺氣腫。

· 胃脹是慢性胃炎。那種淺表性的萎縮性的肥厚性的，等等，主要一些問題。

這是兩個比較特殊一點的，其他的，瘤，這些我們就不講了。

痺病

請大家注意，痺，原始用意就是「痺」者，阻閉不通，不通暢了。痺有肢體的痺，有內臟的痺。體表的，就是各種肢體的關節疼痛，肢體疼痛，肌肉疼痛，像這樣一類表現的，那是叫做痺。痺，是一大類疾病。不單是體表有各種痺，並且內臟有痺。所以它不是一個具體病，臨床上診斷，什麼病啊？哎呀，你是痺病。這個診斷是不準確的。為什麼？它不是一個具體的病，是一大類疾病。就像說你的了什麼病啊？得的是溫病。溫病是什麼病？按《傷寒》來說，傷寒病。這是一大類疾病，痺病也是一大類疾病，因此我們要認識痺病是一大類疾病。六版教材有所改進，六版王永炎編的《內科學》已經講到痺病是一類疾病，提到了一類疾病。就切忌不能再叫痺證。那個言字旁的證，那是不對的。這個名字我們有濫用的情況。

痺病，比如說肢體上的痺病，就有三痺。三痺，這是清朝張志聰，他明確提出來，風寒濕痺，就叫做三痺。我們現在都講風寒濕痺，實際上風寒濕合在一起叫做三痺。這個名稱作為一個病名，早就有了。

尫痺，是講的類風濕性的關節炎。這個名字西醫已經認識到，風濕和類風濕，它認識到這兩類疾病不一樣。它因此來一個「類」風濕。這個是西醫結合中醫的這個傳統，風濕，把它寒丟掉了，應該說風寒濕性關節炎，它把寒，最關鍵的東西丟掉了。但是它又認識到了風濕和類風濕不一樣，所以來一個類風濕性的疾病。類風濕中醫叫什麼呢？西醫都認識到這兩個疾病確實是不一樣。中醫叫什麼呢？查到原來沒有這個名字。就是北京的焦樹德焦老，大家知道吧？焦老有一個尫痺丸。在遼寧的電視台上面經常放，尫痺沖劑的廣告。焦老是全國名老中醫，又在那個廣告上一打，所以這個尫痺這名字，大家都知道了。就是指的類風濕性關節炎。所以中醫也可以創造病名。古代可以創造那麼多的病名，我們現在就不能創造病名？那個痺，類風濕關節炎，一定還要叫做這個風寒濕痺？要叫做三痺？不對了。

頑痺，是講的那種頑固，經常反復發作，已經固定在一個地方了。筋痺、皮痺、肌痺、血痺、脈痺，這都是古代都有的。骨痺、偏痺、脊痺、肩痺、項痺，好多個痺。內臟還有痺，內臟的痺。腦絡痺是講的腦血管硬化。心痺，是講的風濕性心臟病。胸痺，是講的缺血性心臟病。就是冠心病。食管痺，是講的食道痙攣，賁門梗阻，等等這種情況。腸痺，腸梗阻，我講腸痺，還有一個腸結，腸結是講的機械性的，腸痺是講的麻痺性的，等等吧。所以痺是一大類疾病，不是一種病。除了肢體痺以外，還有內臟的痺。

痿，也是這樣。有內臟的痿，有肢體的痿。也是一大類疾病。過去就講中醫理論太抽象了，什麼病都是一個痿，什麼病都是一個痺，我們把它搞仔細一點。肢體痿也有好多種，內臟也有多種痿。癰病，淋病，蟲病，月經類病，月經期疾病，請大家注意，這個地方出了一個比較特殊的名稱。出了一個什麼特殊名稱呢？月經期疾病。就是原來的婦科病裡面，月經病裡面，有多少種呀？月經先期，月經後期，月經量多，月經量少，經閉，崩漏等等，痛經，除了這個，還有一個經行腹痛，經行眩暈，經行嘔吐，經行風疹塊，經行泄瀉，是不是？還有這麼多類。經行，這個病到底應該稱為什麼？叫做月經疾病嗎？應該說它不是月經本身的問題，月經本身沒有改變，不是說先期，後期，量多，量少，經閉，崩漏，但是和月經密切相關，是出在月經期間，來月經的時候，就出現這個表現，月經過了就沒有，因此我們把這一類疾病，從月經病裡面，單獨拿出來，稱為「月經期疾病」。這就是編《術語》的時候，這就是一個新的進展。原來都把它稱為月經疾病，是不是？月經病，經、帶、胎、產，都稱為月經病。嚴格上，它是不是月經本身？不是月經本身發生了問題，是月經期出現了這個問題。所以把這些問題稱為月經期疾病。

外障，是講外邊就能看得到眼球的疾病。等等，舉了一些例子。常見病狀類疾病。水腫類疾病。

水腫，是一類疾病，不是一種疾病。在《金匱要略》裡面，我們都知道，水有五種水吧？風水，皮水，石水，正水，還有一個黃汗。實際上黃汗，我們現在就不好把它歸屬於水腫了。把黃汗拿掉了。同時《金匱要略》還講到，有心水，有肺水，有脾水，有腎水，有這樣一些水。我們現在為什麼不把這名字恢復過來呢？張仲景都發明了十多個水，都有十多個水，隔了兩千年以後到我們現在，反而只變成一個水了。這應該說是認識上的一種倒退。因此，我覺得水腫，我們再也不要用水腫這個名詞，籠統。什麼病？水腫。太籠統了！應該區分它是心水，還是肺水？還是肝水？是皮水，還是石水？還是正水？到底每一個水指的什麼？大家可以去看《中醫診療術語》上面，有個對應的。這是大體的一個對應關係。

痛病，那就更多了，幾十種痛。內科教材，頭痛病、胃脘痛、腰痛、腹痛，反正它就籠統，這一個頭痛裡面多少種病啊！幾十種痛。

黃膽類，出血類，眩暈類，出疹類，瘙癢類，等等。有這麼一些的病類。我們時間關係，就簡單地說一說。

病歷書寫

我們還把最後一章，有些內容點一下。病歷書寫，這個病歷書寫，應該說是我們教材是跟得很緊的。國家已經是不斷地頒布病歷書寫規範，書寫的標準，已經頒了好幾版，我們這個七版教材剛寫的時候，是根據2000年的時候的最新頒布的《中醫、中西醫結合病案書寫的規則》編的。剛編出來，去年，衛生部，國家中醫管理局發布的，所以中醫、西醫的病歷有一個統一標準。所以我們這個教材剛印出來就變了。變了以後，我們馬上就通知它，趕快要改，所以這個七版教材，最早的那個版本，還是寫的病案，是按照中醫管理局的那個的。這個新的又改成了病歷。新的規定叫病歷了。我們是跟得比較緊。就是說你孩子那裡望聞問切，學生已經寫的病案上。特別是前幾年，搞三甲醫院，我們學院的附設醫院都是三甲醫院。那個評估的時候，其中一個非常重要的，就是評估你的病案，寫病歷寫的準不準？大量的精力，實習生天天就到那裡抄病歷。抄假病歷，是不是啊？就搞那個東西。它根據的就是這個東西，我們如果還是原來的十年之前，八年之前的那個東西，那就很不適應了。

這裡面我們想講個什麼東西呢？其他的內容我們不講了，想講中醫病歷書寫的幾個重要問題。要請大家注意的是：

· 主訴的確定和正確的書寫，要突出這個問題。這個我們在講主訴的時候已經講過了。

· 現病史與既往史的劃分。這個我們現在可能，我們搞診斷，專門講這門課，應該是可以區分得了。我們現在很多臨床醫生，可能區分不了。學生就更難區別了。既往史，什麼是既往史，什麼是現病史？所以我們強調了一下，以主訴講的是多少時間，這就是現病史，主訴所講的時間以外的那個時間，就是既往史。這樣一明確，是不是就容易掌握一點？主訴是他是黃膽五天，那你就是從五天之前這個時候，覺得有點發燒，脅痛，出現了黃膽，五天了。現病史就是這個時候寫起的。主訴五天以前的，去年也得過黃膽，原來就經常地脅痛，那就屬於既往史了。要以這個主訴所定的時間為標準，劃分。

· 現病史的書寫內容。這個比較容易掌握。我們講課的時候都已經講了。

· 病歷中的「診斷」內容。麻煩就在這個地方，中醫的疾病診斷，中醫的證候診斷，證名診斷，這沒有問題，我們中醫應該是要有疾病診斷，要有證候診斷，這是沒問題的，現在出現一個什麼問題呢？中醫的病名診斷不會用，還是不太用，用的是西醫的病名診斷，什麼診斷啊？比如說那天講，乳癖，明明是個乳癖，他說乳腺小葉增生，就出現這樣的問題，這是不會用，不用中醫的病名，我們附屬醫院是用得最好，我告訴大家，用得最好。好多醫生就問我，這個病，那個術語上面叫做什麼？確實找不到，還有好多病找不到。還要補充的，比如說白血病，這白血是西醫病名，中醫不能叫白血病吧，是不是啊？中醫叫什麼呢？你叫它血勞，還是叫做髓勞，又好像不是這個病。像這樣的要補充，這是對的。但是現在有好多問題，還不知道用，不會用，是這個問題。另外一個問題，就是除了中醫的辨病，辨證以外，還有一個西醫的病名診斷，西醫的病名診斷，這一下才是要中醫的命，是吧，必須要有西醫診斷，實際上中醫學院畢業的學生，大部分都學了，百分之四十，甚至五十是學的西醫，還診斷得差不多。過去那農村裡面，過去醫生，你要他診個西醫病，怎麼診斷出來，那不是要命嗎？所以這個裡面最大的問題，這是個不好的地方。一定要用西醫來跟你衡量衡量。這個問題，不好的地方。還有一個問題，我們要講一下，就是體格檢查的這一部分，在這個地方講一下，體格檢查大家可能，如果熟悉的話，99年以前的病歷，大家知不知道，也是國家中醫管理局他們發布的病歷，衛生部發布的，99年以前的病歷是兩套，西醫的體格檢查一套，寫完，又把中醫的體格檢查，又來一套，寫兩次，一個症狀，一個體徵，是兩次寫。好像是98年修改的時候，我去參加這個病案書寫，我就反映，那時候特別搞三甲，群眾反映意見大得很，這個三甲害死人，照假病歷，害得整天就是寫病歷，一個病歷寫了個小時，要不得，又重新抄，西醫的寫一大段，中醫又要寫，一個症狀寫兩次。我說這個不改是絕對不行，一定要把它合成一套，這個體格檢查部分。一定只能夠寫一次。一個體徵，一個症狀，不能寫兩次。應該把它結合起來。怎麼改呢？首先的一個內容是四大生命體徵，體溫、呼吸、脈搏、血壓。這個沒問題。這個應該寫上去。第二個，寫一般狀況。一般狀況是寫什麼東西呢？就是寫的我們中醫講的望神色形態。聽聲音、聞氣味、舌象、脈象，把這些內容放在一般項目裡面，為什麼叫一般項目？因為後面的是按部位來分了，就是局部的診法了。前面是共有的，籠統的，從整體上來進行檢查的。所以神色形態，這個神色形態就要包括了你說原來講的什麼被動體位。那我們有體啊，說這個人是營養狀況不佳，什麼東西，當然西醫有這個問題吧，營養中等，什麼良好，有這個吧。那我們有一個形體，要放在那個地方去，所以神色形態，把中醫的這個特點，望全身的這個問題，把它放在這地方寫，並且加了一個聲音、氣味。聲音高亢，是吧！這樣的問題。氣味放在這裡。舌象、脈象，不是放到局部診法，是放到全身診法，也就是放在一般狀況。為什麼？我們中醫的舌象、脈像，它不是一個具體看舌頭的問題。也不是看一個具體脈。是看全身的情況。因此把它放在這個地方。就做了這樣一個安排。其餘的基本上是按照部位了。按照部位，有些中醫寫不出來，是不是？但是它要求這樣寫。我也堅持不住，只好都寫上來了。但是我強調的把這個地方突出來了，就是把中醫的特色，首先把它講清楚，在總論裡面總體檢查，一般狀況裡面講清楚。

這就是病歷裡面，我們強調這麼幾個內容。