仲景論煩躁證治方葯

06-18

張仲景對煩躁雖無專篇論述，但在《傷寒論》和《金匱要略》中頗多涉論。除《辨脈法》、《平脈法》計3條外，《傷寒論》計73條、《金匱要略》計15篇30條（處）。較完整地闡述了煩躁一病的理法方葯和證治規律。　　（一）表邪煩躁　　1.風寒外束，阻於經脈——麻黃湯證。46條：「太陽病，脈浮緊，無寒，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當發其汗，服藥已微除，其人發煩、目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。」歷來注家認為，本條系倒裝句，即「麻黃湯主之」應在「當發其汗」之後。筆者以為當接於「目瞑」之後。臨床常見病例，辛溫發汗後，證似有輕，也即「微除」，但煩亂、欲睡、頭目不清等始終不去，非再投辛溫而難愈。原因即緣「陽氣重」之故。特別是「衄乃解」句，自行衄血者有之，然並不多見。而服麻黃湯後，類似煩、瞑者，常因辛溫發汗而自衄方愈。可見「衄乃解」應在「主之」之後較恰。　　2.風寒傷衛，經隧失宣——桂枝湯證。24條：「太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯即愈。」57條：「傷寒，發汗，已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。」太陽病見煩，陳修園釋為經脈之邪未解；喻嘉言認為未加粥以助藥力，葯不如法；徐靈胎以為「風邪凝結於太陽要路」。難衷一是。筆者認為，風寒在表，傷及衛氣，氣陽俱虛。正不勝邪、陰陽舛亂，經絡氣機失於宣暢，刺風池、風府後，經氣得通，再投桂枝湯以調和榮衛，使經絡氣順，邪去正安，煩亦自蠲。　　3.風濕遏表，經氣痹阻——麻黃加術湯證。《痙濕暍》20條：「濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜。」濕邪傷人陽氣，挾寒而凝閉淹滯，肌表經氣痹阻，故見疼煩，《中風》附有「三黃湯」，《千金方·偏風》稱：「仲景三黃湯」，治「手足拘攣，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲食」，堪為補充。　　4.風濕相搏，陽氣被郁——桂枝湯證。179條：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝湯主之。」風寒濕氣三氣雜至，合而為痹。阻礙陽氣通達，故致疼煩。若表裡之陽俱虛，風濕之邪並重，180條謂：「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。」　　5.表邪外閉，鬱熱內伏——大青龍湯證。38條：「太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。」邪實於表，熱郁於里，故即有風寒外束之形證，又有煩躁之里熱擾動徵象。大青龍湯外散表寒，內清里熱。喻嘉言謂：「天地鬱蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。」龍升雨降，鬱蒸可除。本證要點在於表裡俱實、表寒里熱。若氣虛、陽衰而見惡寒煩躁者，切忌浪投。方後強調：「取微似汗」、「一服汗者，停後服。」若正虛「脈微弱，寒出惡風者，不可投之。」

（二）里實煩躁　　1.實熱結聚，內阻胃腸——大承氣湯證。243條：「大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。」253條：「得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬……屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。」宿食停聚，與熱互結，燥而成實，胃氣不能承順，痞、滿、燥、實俱全，且因邪熱阻結，內燥蒸迫，擾動心神，故而煩躁，當速以大承氣湯蕩滌腑滯，則煩躁自寧。　　2.熱阻里實，津傷氣滯——小承氣湯證。252條：「太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。」幾經誤治，津傷而熱不除，積未去而氣已滯，熱實互結，內擾為煩，痞、滿、實諸證同見，當以小承氣湯清解熱實、宣氣除滯。　　3.燥熱成實，腑氣不降——調胃承氣湯證。127條：「太陽病過經十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。」腹滿便溏乃熱結旁流。胃熱津傷，中氣被阻，升降失司。以調胃承氣湯和降之，則燥熱泄而煩自止。　　4.氣化逆亂，水濕不去——五苓散證。71條：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠……若脈浮，小便不利，微熱消渴」，74條：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆」，61條：「痞不解，其人渴而口燥、煩，小便不利者，五苓散主之。」氣化不行，水郁於內，擾亂致煩。五苓散化氣行水，水去煩除。　　5.水熱結實，升降被阻——大陷胸湯證。138條：「膈內劇痛」、「短氣煩躁，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。」邪熱與水互結，停貯胸脘，氣失升降，煩躁乃發。芒硝、大黃、甘遂逐水破結，氣順則煩躁自除。　　6.飲痰留宿，阻礙氣機。　　（1）寒飲夾熱——小青龍加石膏湯證。《肺痿》14條：「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。」外寒內飲，郁久化熱，氣阻而為肺脹、熱擾而為煩躁。小青龍溫化宣散，加石膏以清熱疏透，水去熱解而煩躁可除。　　（2）水飲結實——十棗湯證。《痰飲》23條：「夫有支飲家，咳、煩、胸中痛者……宜十棗湯。」飲阻胸陽，氣失流展，十棗湯攻逐水飲，使氣暢則煩解。　　7.氣滯血瘀，絡道不和——枳實芍藥散證。《產後》5條：「產後腹痛，煩滿不得卧，枳實芍藥散主之。」據方測證，產後腹痛，當為氣滯血瘀、阻於絡道。蓋枳實燒黑，能行血中之氣，芍藥和血而緩急，大麥粥和調胃氣，使聚血宣通則煩、痛可愈。　　（三）少陽煩躁　　1.邪留少陽，心胸被擾——小柴胡湯證。98條：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之」、「若胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加栝樓實一枚。」《產後》三物黃芩湯下云：「婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。」外邪內客，少陽樞機被阻，擾於胃心則煩亂，擾於胸膈則躁惕。雖產辱之時，亦為常見。小柴胡湯和少陽、啟樞機，俾陰陽和則煩躁去。　　2.太少兼夾，外證未去——柴胡桂枝湯證。151條：「傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」外證不解，太陽與少陽互為相兼，既有表證，復有里證，故以小柴胡湯、桂枝湯各半合方治之。　　3.少陽未解，里熱成實——大柴胡湯證。106條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日」、「嘔不止，心下急，鬱郁為煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」邪氣入里，積留不去，以大柴胡和解少陽而清里熱，其煩乃解。　　4.少陽兼飲，結於胸脅——柴桂乾薑湯證。152條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝湯主之。」少陽病不解，水飲阻結於胸脅，鬱熱上蒸，故以柴、芩和解少陽；栝樓根、牡蠣逐飲開結；桂枝、甘草、乾薑溫化水飲。　　5.熱邪內陷，心神被亂——柴胡加龍牡湯證。110條：「傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」少陽誤下，熱邪內陷，擾亂心神，故見煩躁。柴胡配桂枝，使內陷之邪由外而解；加龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜止煩；大黃、茯苓使邪由二便而出；黃芩、半夏、人蔘、大棗，主在和解。

（四）陰寒煩躁　　1.寒邪內犯，胃中虛冷--吳茱萸湯證。309條：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」寒客中土，陽不能溫，吐利劇作，中陽更傷。吳茱萸湯驅寒溫胃，使逆降利收，則煩躁得止。　　2.真寒內拒，假熱外格--白通加豬膽汁湯證。315條：「少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。」下利慾厥乃真寒，乾嘔而煩為真熱。蔥白、乾薑、附子回陽散寒，人尿、豬膽引陽達陰。俾上下之陰陽和，則寒熱之格拒調。　　3.血寒凝聚，瘀結少腹??溫經湯證。《婦人雜病》9條：「暮即發熱，少腹里急，腹滿，手足煩熱，唇口乾燥」，「曾經半產，瘀血在少腹不去……當以溫經湯主之。」寒凝則陰陽失調，瘀阻則氣機失和。吳茱萸、生薑、桂枝溫經暖宮；阿膠、牡丹皮、當歸、川芎、芍藥和營去瘀；麥門冬、半夏潤燥降逆；人蔘、甘草益氣扶正。使寒散瘀通，留者去而新者生，則諸症悉安。　　（五）熱郁煩燥　　1.無形熱邪，內擾胸膈??梔子豉湯證。78條：「發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反覆顛倒，心中懊」，79條：「煩熱，胸中窒」，《嘔吐》45條：「下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩，梔子豉湯主之。」熱擾胸膈，煩而不寧。梔子清熱除煩，香豉宣散余邪，使熱散邪除則煩解。如兼中氣有傷，78條：「少氣者，梔子甘草豉湯主之」；兼胃氣上逆，78條：「嘔者，梔子生薑豉湯主之」；兼腹中氣滯，81條：「傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之」；兼中寒鬱結，82條：「傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。」　　2.陽明熱熾，灼傷津氣--白虎加人蔘湯證。26條：「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大」，174條：「傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人蔘湯主之。」「陽明四大症」而兼見氣津傷損之「背微惡寒」，則當一以白虎清解，一以人蔘益氣。　　3.熱濕蘊郁，毒聚釀膿--赤豆當歸散證。《百合》13條：「病者脈數，無熱，微煩，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。」狐病釀膿，頗類西醫「白塞氏病」，蝕肛、蝕目，均可成膿。赤小豆清熱滲濕，當歸養血活血，漿水清涼解毒，共奏攻毒排膿之功。　　4.濕熱釀痰，蒸爍肺金--葦莖湯證。《肺痿》附方：「《千金》葦莖湯：治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。」痰熱迫肺，爍血腐肉，因發肺癰。葦莖湯清熱解毒排膿，使清肅之令得行。　　5.血虛火旺，肝胃氣逆--竹皮大丸證。《婦人產後》10條：「婦人乳中虛，煩亂，嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。」新產傷及陰血，虛火擾動，引致肝熱胃逆。竹茹、石膏、白薇清胃降逆；桂枝、甘草、大棗建中生血。若火邪盛而刑金，「煩喘者，加柏實」，以寧心潤肺。　　（六）虛損煩燥　　1.中氣不健，生化不足--小建中湯證。105條：「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」《血痹》13條：「虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥，小建中湯主之。」中虛陽弱，氣血陰陽生化不足，臟腑充養告乏，不榮於心神則煩，不佈於四肢則燥。小建中辛甘化陽、酸甘化陰、共健中氣。土氣健則生化無窮，氣血充則陰陽得復。　　2.中虛氣逆，寒熱不調--甘草瀉心湯證。163條：「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞?而滿，乾嘔，心煩不得安」，「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使?也，甘草瀉心湯主之。」誤治傷正，邪氣內陷，阻於胃腸，升降失司，寒熱失調。既可因生化不足、血不榮心而煩，又可因邪氣入客、內侵擾亂而煩。甘草瀉心湯緩中補虛、寒溫並調，使升降復、清濁分，正復邪除而煩燥亦愈。　　3.肝虛血燥，神魂不寧--酸棗仁湯證。《血痹》17條：「虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。」陰血不濡，肝魂不潛，心神受擾，煩亂乃見。酸棗仁湯酸甘化陰，直入肝經，養陰斂陽，滋燥寧心，使魂歸府、神守舍則煩燥寧。　　4.心腎不交，水火失濟--黃連阿膠湯證。303條：「少陰病，得之二三日，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。」少陰心腎不足，水不上滋，火不下煦，坎離不交，故煩亂不寧。黃芩、黃連清心熱而助坎；芍藥、阿膠、雞子黃滋陰血而通離。使水火相濟、坎離交泰，心腎既濟而煩擾得止。　　5.陰液不充，筋脈失濡--芍藥甘草湯證。29條：「傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，足攣急」、「咽中干，煩躁吐逆者……作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。」陰液虧損，血不榮筋而拘攣躁擾。芍藥甘草湯甘酸益陰，「足得血而能步」，所以「爾乃脛伸」（30條）。　　6.陰虛陽亢，水熱互結--豬苓湯證。319條：「少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。」少陰熱化，火擾水亂，心腎失交，故煩亂不寧。豬苓、茯苓、澤瀉利水濕，滑石清濕熱，阿膠滋陰血，使水歸渠、火順位，則陰陽調而心煩安。　　7.陰陽兩傷，熱濕互擾--茯苓四逆湯證。69條：「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。」成無己稱：「發汗外虛陽氣，下之內虛陰氣，陰陽俱虛，邪毒不解，故生煩躁。」四逆湯溫復其陽，茯苓、甘草、人蔘等甘以養正，且能於顧正中分利濕熱，標本兼顧，尤在涇謂「強主弱客」治法。　　8.陰損及陽，虛火上焚--豬膚湯證。310條：「少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。」少陰虛寒，轉為陰虛火炎，熏肺灼心，故心煩胸滿而咽疼。豬膚甘寒潤燥而退虛熱、白蜜清虛火、白粉和中。俾龍雷火伏，則煩滿自除。　　9.腎陽不振，命火衰弱--腎氣丸證。《婦人雜病》19條：「婦人病，飲食如故，煩熱不得卧……宜腎氣丸。」本條以述「轉胞」而及煩。據葯測證，《虛勞》謂「虛勞腰疼，少腹拘急，小便不利」，可作互參。　　10.心陽傷損，心氣外浮--桂甘龍牡湯證。122條：「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。」多經誤治，?傷心陽，真陽浮越，故而煩躁。桂枝、甘草辛甘化陽而溫心，龍骨、牡蠣鎮攝浮越而寧神。若重者，115條：「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」心陽將亡以桂枝湯去芍藥之陰柔而護陽，加蜀漆龍牡潛鎮救逆。　　11.陽氣衰微，神不斂藏--乾薑附子湯證。61條：「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。」陽氣將亡，神氣浮亂，故煩躁。亟宜大辛大熱之姜附，急復其陽。若陰盛格陽，29條「厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽」。