邊緣型人格障礙診斷演進

李冬梅 (天津市第四中心醫院，天津300140)

《醫學信息》 , 2014 (16)

【摘要】邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder，BPD)是精神醫學界及臨床心理學界關注的研究熱點之一，其診斷存在一定難度，其存在具有爭議。ICD-10、DSM-IV中認為存在這一診斷所代表的障礙，認為其是一種人際關係、自我意識和情感的不穩定，並有明顯的衝動性的普遍模式，可有自傷行為，也可出現一過性的精神病性癥狀，而這種情況應該是在童年或青春期就開始，不是成年以後才出現的。邊緣型人格障礙與其他精神障礙的共病率高，尤其與情感障礙有較高的伴發率，可高達50%【1】。本文將就邊緣性人格概念的提出及邊緣型人格障礙診斷的演進過程進行綜述，從而對該診斷的確立及發展進行理性思考，使其更加得到關注，並使人們熟悉邊緣型人格障礙的概念，了解邊緣型人格障礙在精神疾病中的作用，利於公眾的心理健康發展。

【關鍵詞】邊緣型人格障礙；診斷；演進

1 概念

邊緣型人格障礙【2】(borderline personality disorder，BPD)是情感爆發伴明顯行為衝動為特徵的一組人格障礙。表現為有情感爆發或發怒的歷史；人際關係時好時壞，要麼與人關係好，要麼極壞，幾乎沒有持久的朋友；在感到人際關係緊張、被拒絕或被遺棄時過量服藥；對孤獨感到恐慌；依賴性嚴重，可以帶有敵意也可以是絕望性的；明顯的衝動行為方式，與人關係不穩定，或反覆自殺或自傷的姿態；在日常生活和工作中同樣表現出衝動性，缺乏目的性，缺乏安排和安排，做事虎頭蛇尾，很難堅持需長時間才完成的某一件事。

2邊緣性人格概念的的提出及發展

2.1早期描述及精神動力性理解

2.1.1 1905 年Emil Kraepelin對一類患者進行大量觀察，認為這類患者處於精神錯亂和正常之間的狀態，將其分為3 種亞型:意志力不穩定，其特徵是幼稚、刁蠻、易激惹、難管理、自私、缺乏同情心，此類患者接近現在的邊緣型人格障礙患者；說謊者和騙子；假性抱怨傾向者(接近現在的偏執型人格)。

2.1.2 Stern【4】首次應用"邊緣性(borderline)" 術語描述心理病理程度介於神經症和精神病之間的一類患者。Stern 將邊緣性病理當成一種穩定的內部精神實體，認為早期撫養失敗是邊緣性障礙得以產生的原因，並認為患者所體驗到的焦慮要早於神經症的閹割焦慮。

2.1.3Ziboorg【5】提出了"遊走性精神分裂症"的概念，其特徵是具有"正常"的外表，但他們情感膚淺，具有內向性思維，沒有能力長期從事某項工作或維持長久友誼，他將病態人格、殺人犯及性變態者都放入這個群體中，認為是精神分裂症的亞型。

2.1.4 Deotsch【6】描述的這類患者處於神經症與精神病之間，沒有將早期的認同整合為穩定的個人身份。這類患者具有內在空虛感、明顯的被動性、高暗示性、有現實及人格解體癥狀，她把這類患者稱為"虛假(彷彿樣)人格」。

2.1.5 Hoch 等用"假性神經症性的精神分裂症"描述這些患者表面上看上去像神經症，但在其神經症性外表下面存在著分裂症的核心特徵:泛焦慮(一種瀰漫性焦慮結構)； 泛神經症(多種神經症癥狀)； 超價觀念(沒有達到妄想程度)； 容易對家庭成員發火；具有衝動性、性濫交、性倒錯及性壓抑傾向。

2.1.6 Knight【7】用"邊緣狀態"描述了一類虛弱自我結構的個體，他們沒有明顯的精神病性癥狀，表現出大量的自我機能虛弱性，表現在概念形成、判斷、計劃及抵禦原始潛意識衝突能力缺乏，處於神經症和精神病之間的位置。

2.1.7 Frosch【8】首次從精神分析的角度把以往研究進行綜合，用"精神病性人格"描述神經症與精神病之間的疾病譜，認為這類患者雖具有精神病性人格特徵，但具有相對完整的現實檢驗能力，能夠從精神病性的退行中很快恢復正常。

2.2 邊緣性人格組織理論

Kemnberg【9】提出了邊緣人格結構的概念，其結構介於重性精神病性人格結構和輕度神經症性人格結構之間，包括了多種嚴重的人格障礙，其共有特點是身份認同彌散；原始防禦機制，如分裂、否認、投射、付諸行動和投射認同；現實檢驗能力完好，但是很難承受變動和失敗。

3邊緣型人格障礙診斷的演進過程

3.1 邊緣型人格障礙作為診斷實體進入臨床，是在1948 年的DSM-I，當時叫做"情緒不穩定型人格障礙"，在1968 年的DSM-lI 中取消，因為當時它與循環型人格障礙有很大重疊。

3.2 在Kernberg 邊緣人格組織研究的基礎上，Grinker【10】等根據臨床經驗總結出了邊緣型綜合征概念，首次定義了邊緣型人格障礙的4 條診斷標準: 自我認同失敗；依賴性的人際關係；基於孤獨感的抑鬱； 顯著的憤怒表達。

3.3 Gunderson 等【11】回顧以往有的研究文獻，總結出了幾個描述性的標準:情緒煩躁，衝動行為，人際關係不佳，精神病樣認知，社會適應不良，並發展了一個半結構性的研究工具DIB(the diagnostic interview for borderlines)【12】，該診斷工具能夠很好地鑒別分裂症、抑鬱症和BPD，並從中總結出7 條BPD 診斷標準。

3.4 1979 年，Spitzer 等【13】進行研究，增加了"認同紊亂"這一診斷條目，確立了1980 年DSM-lI 中BPD 的8 條診斷標準。1994 年，對DSM-llI 的診斷標準進行了300 多項研究，增加了"精神病樣體驗"條，確定了現在DSM-IV 中邊緣人格障礙的九條診斷標準。

3.5 1980 年DSM-I，邊緣型人格障礙的診斷取代了循環型人格障礙，診斷標準是:在符合衝動型人格障礙的基礎上，又符合邊緣型的5 個診斷條目中的2個就診斷為邊緣型人格障礙。在中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD)診斷系統中尚無這一診斷名稱，但有衝動型人格障礙的診斷標準，其診斷條E 有8個，兼有ICD-10 中衝動型及邊緣型人格障礙各4 個條目。按照ICD-10，同時符合以上兩種診斷條目的應診斷為BPD。

4 邊緣型人格障礙診斷現狀

4.1 邊緣型人格障礙長期以來是精神醫學界爭論的焦點，根據目前DSM一1V對邊緣型人格障礙的診斷標準規定，滿足9 條標準中的5 條即可診斷為BPD，這樣通過不同的排列組合就有可能有256 種不同的BPD 診斷標準，這極大阻礙了對BPD 的病因、病機的研究。

4.2 美國精神病協會將邊緣型人格障礙的癥狀維度概括為4 大類：情感不穩定性；衝動攻擊及自傷、自殺行為；認知一感知功能缺損；人際關係紊亂。

4.3 DSM-V 中關於邊緣型人格障礙的修訂建議

4.3.1 DSM-V【14】建議對人格障礙分類及診斷標準進行調整，將人格障礙分類為:TOO 邊緣型人格障礙，T01強迫型人格障礙，T02 迴避型人格障礙，T03 分裂型人格障礙，T04 反社會型人格障礙，TO5 自戀型人格障礙，T06 特定的人格障礙特質，並建議對人格障礙類型採用敘述形式，描述自我功能、人際功能的缺損，以及特徵性的特質類型。

4.3.2 2011年6 月21日DSM-V 工作組出台了最新的關於邊緣型人格障礙的定義及診斷標準的修訂意見。認為人格障礙的本質特徵是人格的功能損害以及病理性的人格特質。

4.3.2.1 邊緣型人格障礙的人格功能損害表現為自我功能損害及人際功能損害，如嚴重認同問題或不穩定的自我意象，經常伴隨過度自我批評，慢性空虛感，以及應激下的解離狀態，及自我定向問題，其共情能力缺乏，識別他人情感及需要的能力有限，伴隨人際關係的高度敏感性，對他人缺點或弱點的選擇性偏見認識，以及親密關係問題，顯著的不信任感、強烈的需求，以及對真實或想像中被拋棄的先佔性焦慮，親密關係被極端理想化或貶低，在過分卷人和退縮之間擺動。

4.3.2.2 邊緣型人格障礙的病理性人格特質表現在:負性情緒、脫抑制及對抗性，如表現為不穩定的情緒、焦慮、分離的不安全感、抑鬱，衝動冒險行為，持續或頻繁發作的憤怒情緒，對輕微怠慢或侮辱的憤怒或激惹反應。

4.3.2.3 邊緣型人格障礙還具以下特點: 人格功能的損害以及個人人格特質的表現相對穩定，不隨時間或情境改變而改變；其表現不能通過正常的個人發展階段或社會文化環境來更好地進行理解； 其表現不是單純由於物質所致的直接生理作用，或單純由於身體健康狀況(如頭部創傷)所致。

5結論

邊緣性人格障礙的診斷演進經過了較長的歷史過程，1970 年前的描述主要是精神分析的概念，其成就是邊緣性人格組織理論的形成； 1970~1980 年，形成邊緣綜合征概念，並概括出診斷標準；1980~1990 年，成為獨立的診斷單元，正式編人DSM 系統中；1990~2000 年，關於邊緣型人格障礙的病機及相應心理治療的研究深入發展，具有代表性的是Linehan 的辯證行為治療，以及Fonagy 的心理化治療；2000 年以後，邊緣型人格障礙被認為是一種預後良好的腦病。Gunderson 認為應該基於DSM-IV 中關於邊緣型人格障礙的9 條診斷標準，從人際關係的高度敏感性、情緒情感失調節、行為失控、自我紊亂這4個方面進行診斷條目的輕微修改。

邊緣型人格障礙越來越引起國內學者的關注，大量研究表明邊緣型人格障礙的臨床實體的確存在，對該人群的識別有助於臨床治療對這樣一個疾病群體如何進行歸類、定義並通過診斷標準來進行識別，從而更有助於反映疾病的病因病理、助於改善患者及家庭的痛苦，更有助於減輕社會壓力，這是值得我們思考的。在國內對此疾病開展切實深人的實證性研究，進一步探索疾病的病因病機、患者本人的主觀性體驗及在本國文化環境中臨床表現等的研究，將更有助於我們明確這一類疾病在中國精神醫學中的歸屬。

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