空腹血糖高,先測血糖還是先調葯

　　劉女士患糖尿病已經6年了，一直口服藥物治療，隨著病情進展，血糖控制不佳，在醫生指導下於一年前開始注射胰島素，血糖控制較為理想。但是劉女士最近發現清晨血糖較高，達到8.6mmol/L，根據自己掌握的糖尿病知識，她準備把晚餐前的胰島素劑量增加2單位，但為安全起見，考慮一番後，她還是來到醫院。醫生如何解決的呢？

　　醫生沒有讓她增加胰島素劑量，而是讓她監測全天8次血糖。第二天，她測的全天血糖為：空腹8.8mmol/L；早餐後2小時7.9mol/L；午餐前5.8mmol/L；午餐後2小時8.2mmol/L；晚餐前5.3mmol/L；晚餐後2小時7.2mmol/L；睡前6.2mmol/L；夜間1：00血糖3.5mmol/L。看了血糖監測結果，醫生非但沒有同意她增加晚餐前的胰島素劑量，反而讓她將晚餐前的胰島素劑量減少2單位。劉女士想不通這是怎麼回事，清晨血糖高說明胰島素用量不夠，為什麼還要減少胰島素劑量呢？於是有了以下的對話。

　　劉女士：我身邊的其他病友，當清晨空腹血糖增高時，增加胰島素劑量，血糖就下降了。而您為什麼要讓我先測血糖呢?

　　醫生：清晨空腹血糖升高，主要有兩種情況：黎明現象和蘇木傑現象。如果夜間血糖控制得很好，也無低血糖發生，但在清晨一段時間內（凌晨3時至早餐前）血糖升高，稱為黎明現象。正常情況下，上午4～8時，人體內一些升高血糖的激素（胰高糖素、生長激素，糖皮質激素等）分泌逐漸增加。當這些激素緩慢升高時，血糖相應升高，這時需要較多的胰島素來維持血糖在正常範圍。正常人的胰島B細胞會自動分泌較多的胰島素，使得血糖正常。一些糖尿病前期的病人，基礎胰島素分泌不足，對緩慢血糖升高缺乏反應，這時血糖就會升高。糖尿病病人的胰島B細胞功能缺損，尤其是胰島素依賴型糖尿病患者凌晨血糖顯著升高，非胰島素依賴型糖尿病病人中亦可出現黎明現象。也就是說，清晨隨著升糖激素的分泌增加，機體不能有效進行對抗，這時出現清晨空腹血糖升高，即黎明現象。

　　第二種情況和第一種不同，表現為夜間低血糖，早餐前又發生高血糖，也就是「先低後高特點」，稱為「蘇木傑現象」。「蘇木傑現象」是機體夜間發生低血糖後，早晨出現反跳性高血糖。多發生在降糖藥物（包括胰島素）加量後，血糖低到一定程度，機體為了自身保護，通過負反饋調節機制，使上述提到的升糖激素分泌增加，抵抗血糖進一步下降。糖尿病病人由於胰島素不能相應增高，就會出現晨起高血糖。

　　劉女士：根據我的夜間1點血糖3.5mmol/L，空腹血糖8.8mmol/L的監測結果，應該是「蘇木傑現象」。胰島素劑量應該減少，是嗎？

　　醫生：對!「蘇木傑現象」的處理措施是：

　　①減少晚餐前胰島素的用量；

　　②睡前血糖接近正常水平時，可適當少量進食。

　　劉女士：那麼黎明現象應該如何處理？

　　醫生：「黎明現象」的處理措施是：

　　①餐前短效胰島素加長效胰島素混合注射；

　　②晚餐前或睡前加用中效胰島素。其中，在睡前加用中效胰島素效果最好，因為它作用高峰時間恰好位於黎明前後，也就能充分補充黎明時機體對胰島素的需要量；

　　③可將早餐前使用的胰島素提前在早晨6時注射，以縮短高血糖持續時間；

　　④應用胰島素泵治療，可依據患者的血糖高低自動調節胰島素輸入量。這也是目前最理想的方法，缺點是費用昂貴，無法普及。

　　當出現清晨高血糖時，要先測夜間血糖，區別「蘇木傑現象」和「黎明現象」。夜間血糖低為「蘇木傑現象」，應減少藥物（包括胰島素）劑量；後者夜間血糖正常，清晨血糖高，應增加藥物（包括胰島素）劑量。這是截然不同的兩種處理方法，如果不區分是哪種情況導致的清晨高血糖，看到血糖就貿然增加胰島素劑量，有可能發生危險，後果不堪設想。

　　(作者：陝西省第四人民醫院內科副主任醫師 段麗琴）

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