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空腹血糖高,先測血糖還是先調葯

  

  劉女士患糖尿病已經6年了,一直口服藥物治療,隨著病情進展,血糖控制不佳,在醫生指導下於一年前開始注射胰島素,血糖控制較為理想。但是劉女士最近發現清晨血糖較高,達到8.6mmol/L,根據自己掌握的糖尿病知識,她準備把晚餐前的胰島素劑量增加2單位,但為安全起見,考慮一番後,她還是來到醫院。醫生如何解決的呢?

  醫生沒有讓她增加胰島素劑量,而是讓她監測全天8次血糖。第二天,她測的全天血糖為:空腹8.8mmol/L;早餐後2小時7.9mol/L;午餐前5.8mmol/L;午餐後2小時8.2mmol/L;晚餐前5.3mmol/L;晚餐後2小時7.2mmol/L;睡前6.2mmol/L;夜間1:00血糖3.5mmol/L。看了血糖監測結果,醫生非但沒有同意她增加晚餐前的胰島素劑量,反而讓她將晚餐前的胰島素劑量減少2單位。劉女士想不通這是怎麼回事,清晨血糖高說明胰島素用量不夠,為什麼還要減少胰島素劑量呢?於是有了以下的對話。

  劉女士:我身邊的其他病友,當清晨空腹血糖增高時,增加胰島素劑量,血糖就下降了。而您為什麼要讓我先測血糖呢?

  醫生:清晨空腹血糖升高,主要有兩種情況:黎明現象和蘇木傑現象。如果夜間血糖控制得很好,也無低血糖發生,但在清晨一段時間內(凌晨3時至早餐前)血糖升高,稱為黎明現象。正常情況下,上午4~8時,人體內一些升高血糖的激素(胰高糖素、生長激素,糖皮質激素等)分泌逐漸增加。當這些激素緩慢升高時,血糖相應升高,這時需要較多的胰島素來維持血糖在正常範圍。正常人的胰島B細胞會自動分泌較多的胰島素,使得血糖正常。一些糖尿病前期的病人,基礎胰島素分泌不足,對緩慢血糖升高缺乏反應,這時血糖就會升高。糖尿病病人的胰島B細胞功能缺損,尤其是胰島素依賴型糖尿病患者凌晨血糖顯著升高,非胰島素依賴型糖尿病病人中亦可出現黎明現象。也就是說,清晨隨著升糖激素的分泌增加,機體不能有效進行對抗,這時出現清晨空腹血糖升高,即黎明現象。

  第二種情況和第一種不同,表現為夜間低血糖,早餐前又發生高血糖,也就是「先低後高特點」,稱為「蘇木傑現象」。「蘇木傑現象」是機體夜間發生低血糖後,早晨出現反跳性高血糖。多發生在降糖藥物(包括胰島素)加量後,血糖低到一定程度,機體為了自身保護,通過負反饋調節機制,使上述提到的升糖激素分泌增加,抵抗血糖進一步下降。糖尿病病人由於胰島素不能相應增高,就會出現晨起高血糖。

  劉女士:根據我的夜間1點血糖3.5mmol/L,空腹血糖8.8mmol/L的監測結果,應該是「蘇木傑現象」。胰島素劑量應該減少,是嗎?

  醫生:對!「蘇木傑現象」的處理措施是:

  ①減少晚餐前胰島素的用量;

  ②睡前血糖接近正常水平時,可適當少量進食。

  劉女士:那麼黎明現象應該如何處理?

  醫生:「黎明現象」的處理措施是:

  ①餐前短效胰島素加長效胰島素混合注射;

  ②晚餐前或睡前加用中效胰島素。其中,在睡前加用中效胰島素效果最好,因為它作用高峰時間恰好位於黎明前後,也就能充分補充黎明時機體對胰島素的需要量;

  ③可將早餐前使用的胰島素提前在早晨6時注射,以縮短高血糖持續時間;

  ④應用胰島素泵治療,可依據患者的血糖高低自動調節胰島素輸入量。這也是目前最理想的方法,缺點是費用昂貴,無法普及。

  當出現清晨高血糖時,要先測夜間血糖,區別「蘇木傑現象」和「黎明現象」。夜間血糖低為「蘇木傑現象」,應減少藥物(包括胰島素)劑量;後者夜間血糖正常,清晨血糖高,應增加藥物(包括胰島素)劑量。這是截然不同的兩種處理方法,如果不區分是哪種情況導致的清晨高血糖,看到血糖就貿然增加胰島素劑量,有可能發生危險,後果不堪設想。

  (作者:陝西省第四人民醫院內科副主任醫師 段麗琴)

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