述評｜兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入手術方法的改進與評價

06-18

兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入手術方法的改進與評價

楊慧霞

北京大學第一醫院婦產科

近年來，圍產醫學新理論和技術操作不斷應用於臨床，對改進母嬰預後起到了重要作用。但一些較傳統的實用性技術操作，如臀位外倒轉術和產鉗助產術等，因前些年剖宮產率過高，一些助產機構已較少應用。這使得部分年輕產科醫生得不到相關技術的培訓和臨床實踐機會，不利於提高陰道分娩率、降低剖宮產率策略的臨床實施。在「二孩」政策開放後，因剖宮產術後再次妊娠產婦的增多，兇險性前置胎盤合併胎盤植入的發生率呈現明顯上升趨勢。其中，兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入孕婦的剖宮產手術難度極大，極易導致術中難以控制的嚴重出血，引起失血性休克、彌散性血管內凝血等，危及產婦生命，也造成圍產期子宮切除率升高。如何解決這一問題，已成為目前產科醫生迫在眉睫的問題，進而催生了一些此領域內新的技術和方法，並通過實踐在不斷改進，以期減少手術中出血，保留生育功能。為此，本刊特組織本期重點號，主要圍繞圍產醫學領域的一些臨床技術及方法進行討論，特別著眼於穿透性胎盤植入手術的相關問題。

胎盤植入是指胎盤絨毛組織不同程度侵入子宮肌層。穿透性胎盤植入是指胎盤穿透子宮壁達子宮漿膜層，甚至侵入子宮毗鄰器官[1]。圍產期子宮切除術是兇險性前置胎盤合併胎盤穿透性胎盤植入經典的手術方法，可一定程度減少術中術後出血及相關併發症的發生，但同時也給產婦造成極大的生理創傷和心理負擔。因此，如何在保證生命安全，術中出血量少的前提下保留子宮，是產科醫生面臨的主要問題。為進一步減少該類患者剖宮產術時出血，減少子宮切除率，產科醫生不斷摸索探討新的手術方法。2015年本刊刊出了北京大學第一醫院楊慧霞等[2]提出的剖宮產手術中止血帶捆綁下行子宮下段環形蝶式縫扎術，用於治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入。該方法對沒有條件開展進行腹主動脈（或髂內動脈、子宮動脈）介入預置球囊手術的醫療機構尤為適合[3]。華中醫科大學同濟醫院曾萬江教授團隊[4]提出了子宮下段螺旋式縫合成形術，並在臨床上取得了良好的治療效果。該術式的特點主要結合兇險性前置胎盤發生時的子宮下段解剖學特點和產後出血的特徵，在胎兒娩出後，逐一採取如下步驟：（1）採用沙氏鉗（Satinsky鉗）鉗夾雙側子宮血管；（2）清除胎盤組織：在子宮血管有效阻斷的情況下，鈍性分離與銳性分離相結合快速、徹底地清除胎盤組織，特別是子宮下段近子宮頸內口處，力求做到無胎盤組織殘留；（3）子宮下段螺旋式縫合成形術：當胎盤剝離後發現胎盤位於子宮下段，胎盤剝離面出血洶湧，行子宮下段螺旋式縫合成形術。本期的相關文章將詳細介紹該術式[5]。本期刊出的趙先蘭等[6]的文章，報道了該團隊近年來採用剖宮產時行腹主動脈球囊阻斷下的子宮修復成形術。該術式的要點在於（1）腹主動脈內球囊充盈阻斷血流後，鈍性分離子宮膀胱，反折腹膜，下推膀胱；（2）將部分菲薄的子宮前壁或子宮漿膜連同局部植入胎盤一併切除，避免了直接剝離胎盤時，因胎盤大面積穿透性植入子宮肌壁導致胎盤剝離困難、剝離面出血；（3）對於植入膀胱後壁，甚至穿透膀胱後壁者，分離並下推部分子宮膀胱反折腹膜至胎盤植入膀胱處，切除已經遊離的部分子宮前壁連同胎盤，由於腹主動脈血流被球囊阻斷，可以輕柔取出植入膀胱壁的胎盤，然後再進行縫合止血；（4）對於宮頸管內充滿胎盤組織的大面積胎盤植入，該術式切除了部分子宮前壁、甚至部分宮頸管前壁，使術野變淺，易於暴露及止血操作。通過術式改進，該研究中62例兇險性前置胎盤合併大面積胎盤穿透性植入的術中出血量及子宮切除率明顯低於文獻報道，值得在臨床上推廣。

通過臨床上綜合性手術處理方法的不斷改進，有利於臨床醫生開拓思路，高效地處理兇險性前置胎盤病例。但在此探索過程中，亦有些問題值得注意。第一，儘管兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入剖宮產術時放置腹主動脈球囊進行血流阻斷可以明顯減少術中出血，但隨著這一技術臨床應用增多，也陸續出現一些如血流阻斷時間過久，或阻斷過度導致的缺血及手術後栓塞等相關併發症。所以，建議對該類患者，術前一定通過超聲檢查（有條件者也可結合MRI）評估胎盤植入程度，以便合理選擇該類技術，以防過度應用。第二，應重視手術後的隨訪，了解不同術式的子宮復舊及月經恢復情況，同時應加強產後避孕宣教。第三，需要切記的是，處理的基本原則是患者安全第一，減少出血。在安全的前提下，保留子宮和生育功能。

稿件編輯：李曄

微信編輯：張芙蓉

審核人：李曄