馬寬玉主任醫師治療難治性皮膚病思路淺析

摘 要：本文將馬寬玉主任醫師治療銀屑病、白癜風、黃褐斑的思路概括為：銀屑病的病機關鍵在於血熱內盛，涼血活血，清熱解毒為其基本原則；滋補肝腎、養血祛風是治療白癜風的重要環節；肝腎陰虛，氣血不足，營衛失調是黃褐斑的基本病機。

關鍵詞：銀屑病；白癜風；黃褐斑；思路；馬寬玉

馬寬玉主任醫師從事中醫臨床工作三十餘年，在運用中醫藥治療皮膚病方面積累了豐富的臨床經驗，筆者本科期間，有幸隨師侍診，獲益良多，茲將馬氏治療皮膚病的思路淺析如下，望能對讀者有所啟迪。

1.銀屑病的病機關鍵在於血熱內盛；涼血活血，清熱解毒為其基本原則

銀屑病是一種常見的慢性複發性炎症性皮膚病，曾稱為「牛皮癬」，中醫稱之為「白疕」，其典型皮損為鱗屑性紅斑，抓之有薄膜及露水珠樣出血點，病程長，反覆發作，不易根治。針對此病，馬氏贊同夏智波^[1]的觀點，即尋常型銀屑病應從「血分」論治，其病機核心為血熱，其病理過程是血熱—血燥—血瘀，其治療重在「涼血、活血」。馬氏認為，該病多由外感風寒、風熱之邪襲表，致機體營衛失和，血熱內蘊，則郁久化毒，毒熱壅滯，阻遏膚絡，外發於肌膚。因此血熱病機不僅在銀屑病的初期或中期，而且會影響該病的始終。此外，馬氏^［2］結合多年臨床經驗，總結出銀屑病初次發病以血熱證最多，為治療本病的關鍵期，故應重在清熱涼血，活血解毒，而且涼血解毒應貫穿始終。基於此，他根據患者皮損及中醫證候特點，以涼血活血，清熱解毒為治則，選用生元飲加減(生地15g，元參15g，赤芍15g，金銀花10g，連翹15g，野菊花10g，土茯苓15g，板藍根15g，紫花地丁15g，梔子15g，桔梗10g，當歸10g，天花粉15g，浙貝母15g，雞血藤15g，丹參15g。每日1劑，水煎服），療效非常顯著。如皮損嚴重，則配合中藥葯浴方^[3]以祛風止癢、清熱涼血。組方：地膚子100g、蛇床子120g、苦參100g、側柏葉250g、蒲公英100g、花椒30g、芒硝300g、明礬80g。加減：①肝氣不舒者，加柴胡12g，鬱金15g；②失眠多夢者，加夜交藤30g，酸棗仁15g，遠志12g；③皮膚乾燥者，加北沙參15g，杏仁12g；④皮膚瘙癢者，加白茅根30g，生山楂15g，白鮮皮15g。

2.滋補肝腎、養血祛風是治療白癜風的重要環節

白癜風是一種常見的後天性色素脫失性皮膚病。中醫學稱之為「白癜」、「白駁」，其特點是皮膚白斑可發生於任何部位、任何年齡，單側或對稱，大小不等，形態各異，邊界清楚，慢性病程，易診難治，影響美容^[4]。《諸病源候論》載「白癜者……，此亦風邪搏於皮膚,血氣不和所生也」；《醫林改錯》首次提出白癜風由「血瘀於皮里」所致，並主張運用活血化瘀法。現代名老中醫張作舟認為白癜風其標證見於皮膚損害，而其本證責之於肝腎不足，強調「乙癸同源，肝腎同冶」。針對此種疾病，馬氏認為肝腎兩虛，血虛風燥，久病入絡為其基本病機，而滋補肝腎、養血祛風是治療白癜風的重要環節。故選補骨脂湯加減（補骨脂15g，丹參15g，紅花10g，女貞子15g，旱蓮草15g，浮萍15g，雞血藤15g，當歸15g，川芎10g，白蒺藜15g，制首烏15g，防風10g，熟地15g，炙甘草6g，日1劑，水煎服）。阮商波、許愛娥^[5]對白癜風中藥內服方劑的組方原則及用藥進行分析，發現方劑配伍集中於滋補肝腎、養血祛風。分析其中141首滋補肝腎、養血祛風方的用藥頻率，發現居於前3位的中藥分別為滋補肝腎的制首烏94次、補骨脂87次、白蒺藜81次；養血葯以當歸頻次最高，常以四物湯化裁；益氣葯以黃芪頻次最高；祛風葯以白蒺藜頻次最高。郭雙庚^[6]認為補益肝腎的藥物能夠提高機體免疫機能，調節體液免疫和細胞免疫，調整下丘腦一垂體一腎上腺軸的平衡,使黑色素得以正常合成。這都佐證了其立法用藥的科學性。加減：①兼氣滯血瘀，風邪蘊膚者，加薑黃15g，烏梢蛇10g；②神不安舍者，加生龍骨30g（先煎），酸棗仁15g，夜交藤30g。

3.肝腎陰虛，氣血不足，營衛失調是黃褐斑的基本病機

黃褐斑屬於中醫「黧黑斑」等範疇，是指由於皮膚色澤改變而在面部呈現局限性褐色斑的皮膚病^[4]。其特點是局限性褐色斑，對稱分布，無自覺癥狀，日晒後加重。中醫學認為本病是全身性疾病的一種局部反應，多種原因最終導致肝腎陰虛，氣血不足，氣滯血瘀，致面部肌膚失養，皮膚失其潤澤而發生色斑。馬氏認為肝腎陰虛，氣血不足，營衛失調是黃褐斑的基本病機。並以補益肝腎，益氣養血，通調營衛為基本原則，方選祛斑湯加減（熟地12g，當歸15g，川芎10g，赤芍12g，丹參15g，丹皮15g，茯苓15g，白朮15g，白芷10g，山茱萸15g，山藥15g，紅花10g，香附15g，仙靈脾15g，柴胡12g，益母草30g，炙甘草6g，日1劑，水煎服）。加減：①偏於腎陰虛者，加女貞子15g，旱蓮草12g；②偏於腎陽虛者，加仙靈脾12g，仙茅12g，杜仲12g，續斷12g；③兼有血熱者，去沙參，加丹皮12g，山梔12g；④血虛夾瘀者，加丹參15g，雞血藤15g，益母草15g；⑤肝鬱氣滯者，加鬱金15g，元胡15g。

隨著我國人民生活水平的不斷提高，對於美的要求也越來越高，皮膚病的治療已經成為時尚的需要，馬寬玉主任醫師為陝西省著名皮膚病專家，其外科諸法精通，內科功底深厚，在治療皮膚病過程中，思路清晰，用藥周密，從而收穫顯著療效。

驗案舉隅

張某，女，20歲，學生。主訴：間斷性全身性銀白色鱗屑1年余，加重1周。患者1年前無明顯誘因出現上肢散發性紅斑，上有銀白色鱗屑覆蓋，搔之抓之有脫屑及露水珠樣出血點，後逐漸漫及全身。患者曾於外院予「鹵米松乳膏」、「卡泊三醇軟膏」外塗患處，效果不顯。現症：四肢散在紅斑，上有銀白色鱗屑覆蓋，自覺瘙癢，搔之抓之有脫屑及露水珠樣出血點，咽部不適，寐可，納食可，二便通調。舌質紅，苔黃膩。脈細數。診斷：白疕（血熱內盛）；擬涼血活血，清熱解毒為其法，方選生元飲合桔梗甘草湯加減。處方：生地10g，元參10g，赤芍10g，金銀花10g，連翹15g，野菊花10g，土茯苓15g，板藍根15g，紫花地丁15g，梔子15g，桔梗10g，當歸10g，天花粉15g，浙貝母15g，雞血藤15g，丹參15g，生山楂15g，白鮮皮15g，白茅根30g，烏梢蛇10g，生甘草10g。日1劑，水煎分2次服。二診：上方連續服用14劑後，自覺無不適，少許皮疹出現消退趨勢，部分皮損處留色素減退斑。上方去生山楂、白鮮皮，加鬱金15g，遠志12g，繼服14劑。三診：服藥期間皮損逐漸縮小，大片皮損消退，但自訴自覺皮膚乾燥。於二診方中加入北沙參15g，雞血藤15g，繼服14劑。四診：皮損大部分消退，囑禁食辛辣之品，繼服三診方14劑以鞏固療效，防止複發。

參考文獻

[1] 夏智波．從「血分」論治尋常型銀屑病初探[J]．甘肅中醫學院學報，1998，15（8）：29－30．

[2] 馬寬玉．消銀丸治療血熱型銀屑病的臨床研究[J]．現代中醫藥，2003，4：8－9．

[3] 湯昕，魏秀蘭，閆雋.生元飲聯合中藥葯浴治療血熱型尋常型銀屑病 42 例

療效觀察[J]．甘肅中醫學院學報，2013，30（4）：30－31．

[4] 李曰慶.中醫外科學[M].中醫外科學，2007．

[5] 阮商波、許愛娥.白癱風中藥內服方劑的組方原則及用藥分析[J]．浙江中醫藥大學學報，2007，31（6）：729-732．

[6] 郭雙庚.滋補肝腎為主治療白斑風[J].中醫雜誌，1993，34（3）:180．

附：

廖成榮，男，就職於重慶市墊江縣中醫院，全國名老中醫藥專家楊廉方傳承工作室秘書，《中國民間療法》中青年編委，特約審稿專家。師從多名國家級、省級名醫名師。參與省、局級課題3項，策劃並擔任叢書主編《常見病醫方·醫案·醫論系列叢書》、副主編《楊廉方臨證傳薪錄》，參編《不孕證中醫診療經驗集》、《白癜風中醫診療經驗集》、《痤瘡中醫診療經驗集》等多部著作；先後在《國際中醫中醫雜誌》、《中醫藥導報》等期刊上發表論文40篇，擅長運用中醫藥診療臨床疾病，療效顯著。

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