「產科之王」——多胎妊娠

「產科之王」——多胎妊娠

多胎妊娠號稱「產科之王」，遠比單胎妊娠要複雜很多，危險性也要高得多。

多胎妊娠已成為導致流產、早產、出生缺陷及圍產兒病率和死亡率增加的重要原因，考驗著產科醫生的技術和能力。

本期空軍軍醫大學附屬唐都醫院婦產科——姜鋒副主任醫師將通過一則病例分享多胎妊娠的診治思路。

病例分析：

多胎妊娠的診治思路

梁×，25歲，已婚，漢族。

主訴：停經30+6周，不規律下腹痛6小時。

現病史：平素月經規律，LMP：2016-11-24，EDC：2017-08-31，停經40+天自測尿HCG（+），B超提示宮內孕。孕中期B超提示3胎。孕期經過尚順利。入院前6小時無明顯誘因出現不規律下腹痛，無陰道流血流液。

既往史，個人史無特殊，父親患「高血壓病」，余家族史無異常。

姜鋒 副主任醫師

空軍軍醫大學附屬唐都醫院

語音點評：

解析：「產科之王」多胎妊娠 來自醫生匯婦產論壇 00:00 17:33

查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓122/70mmHg，全身查體無異常，腹膨隆，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及。

產科檢查：宮高44cm，腹圍109cm，胎位：不清，胎心：134/140/130次/分。骨盆外測量無異常。內診：宮頸管消，宮口開3cm，先露頭，S-3。

輔助檢查：

B超：宮內見3胎兒，第一胎為頭位，另外兩胎兒為橫位，雙頂徑7.4/7.7/7.3cm，股骨長5.3/5.8/5.4cm，胎心規律，心率136/146/147次/分，羊水最大深度4.9/5.8/6.3cm，羊水分布均勻，胎盤附著於子宮前壁，厚度3.9cm，胎盤內回聲不均勻，雙側卵巢分別為2.2×5.5cm，4.2×7.8cm。

提示：三胎，雙側卵巢增大。

血常規：WBC：9.14×109/L， RBC：3.73×1012/L，HGB：98g/L，PLT：141×109/L

入院診斷：

1.宮內孕30+6周，1/0，LOA/LScA/RScA；

2.早產臨產

3.貧血

4.三胎妊娠

入院後完善檢查，於2017年06月28日急診在腰麻下行子宮下段剖宮產術，術中見2個羊膜囊，兩橫位胎兒在同一羊膜腔內。手術順利，術中出血約200ml。

新生兒情況：

大女嬰，17:09以LOA位娩出，體重：1500g，身長：37cm，Apgar評分：三評均為9分（均為皮膚顏色扣1分）；

二女嬰，17:11以LScA位娩出，體重：1200g，身長：36cm，Apgar評分：三評均為10分；

小女嬰，17:12以RScA位娩出，體重：1740g，身長：38cm，Apgar評分：一評6分（皮膚顏色、肌張力、心率、呼吸各扣1分），二評7分（呼吸、心率、肌張力各扣1分），三評8分（呼吸、肌張力各扣1分）

新生兒因「早產兒」轉新生兒科。

術後第1天複查血常規提示：HGB 76g/L，給予輸懸浮紅細胞2.0U糾正貧血，輸血後複查血常規示：HGB 89g/L

於術後第4天正常出院，新生兒繼續新生兒科治療。

出院診斷：

1.宮內孕30+6周，1/0，LOA/LScA/RScA，剖宮產

2.早產臨產

3.貧血

4.三胎妊娠

5.早產存活三女嬰

6.新生兒窒息

經驗總結：

1、絨毛膜性的判斷

單絨三羊？

雙絨三羊？

三絨三羊？

絕大多數雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

單卵雙胎則根據發生分裂時間的不同，分別演變成為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎或單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；若分裂發生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯體雙胎。

單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎，而雙絨毛膜雙胎不一定是雙卵雙胎。

妊娠早、中期（妊娠6～14周）超聲檢查發現為雙（多）胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的判斷，保存相關的超聲圖像。

妊娠6～9周，可通過孕囊數目判斷絨毛膜性。

妊娠10～14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性。

絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理。

本例產婦雖超聲提示單絨三羊，但最終手術證實為單絨雙羊三胎，發育過程考慮為以下過程：

國內近20年數據，包含非自然受孕，單卵三胎髮生率約0.02%～0.07%，圍產兒死亡率高達50%以上。

產前篩查及產前診斷

妊娠11～13+6周可以通過超聲篩查檢測胎兒頸部透明層厚度（NT）評估胎兒發生唐氏綜合征的風險。

不建議單獨使用妊娠中期生化血清學方法對雙（多）胎妊娠進行唐氏綜合征的篩查。

建議在妊娠18～24周進行超聲雙胎結構篩查。

妊娠期監護

需要產科醫師和超聲醫師的密切合作。建議自妊娠16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查。

在充分知情告知的基礎上，妊娠晚期加強對單絨毛膜單羊膜囊雙（多）胎的監護，妊娠32～34周酌情終止妊娠（三胎酌情提前），以儘可能降低繼續妊娠過程中胎兒面臨的風險，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療。

剖宮產為推薦的分娩方式。

早產預防

妊娠18～24周雙（多）胎妊娠子宮頸長度＜25 mm是預測早產的最理想指標。

沒有證據表明卧床休息和住院觀察可以改善雙（多）胎妊娠的結局。

沒有證據表明子宮頸環扎術能避免雙胎妊娠早產的發生。無論陰道給葯或者肌內注射孕激素製劑均不能改變早產結局，可按照單胎妊娠的處理方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療，宮縮抑製劑可以在較短時期內延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機。

總結

多胎不僅是喜悅，亦可能是多重風險，甚至是十幾倍的風險。為了保障病人安全，如果沒有足夠的知識和相應技能準備的話，建議不要隨便去碰多胎。雖然你可以不去碰雙胎，但是有時它還是會來碰你的，深入了解和充分準備是必不可少的功課。

本文整理自：空軍軍醫大學附屬唐都醫院婦產科 ——姜鋒 副主任醫師《多胎妊娠的診治》PPT

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