徐向進：2015/2016糖尿病指南變遷解讀

徐向進 南京軍區福州總醫院

2015年以來，眾多國內外學術組織均更新了糖尿病指南，涉及糖尿病管理的各個方面。第六屆海西糖尿病論壇上，南京軍區福州總醫院徐向進教授針對這些指南的更新要點進行了深入且全面的解讀。

國內外指南更新要點解讀

2015年，國內外組織均更新了糖尿病指南（表1）。普通成人糖尿病指南的更新要點包含以下8個方面：①自我管理教育與支持；②糖尿病預防；③診斷與分類；④血糖控制目標；⑤心血管疾病（CVD）風險；⑥藥物治療；⑦營養治療；⑧血糖監測。

表1. 2015年國內外更新的指南

自我管理教育與支持

2015 ADA/AADE/AND首次發布2型糖尿病（T2DM）自我管理教育與支持（DSME/S）聯合聲明，對於評估患者對DSME/S的需求及何時應向患者提供DSME/S給出了必要指導意見。研究發現，DSME/S可使T2DM患者HbA1c 降低達1%；減少糖尿病併發症的發生髮展，改善患者生活方式，減少糖尿病相關痛苦及抑鬱；減少住院和再住院，降低醫療成本。該立場聲明旨在補充其他指南在糖尿病血糖達標的不足，即個體因素對血糖的控制。2016 ADA指南更加註重患者自我教育與支持，推薦內容增加，循證級別增高。

糖尿病預防

美國社區預防服務工作組（CPSTF）發布的結合飲食和運動鍛煉預防糖尿病的立場聲明建議，醫療衛生系統和社區為T2DM高危人群提供健康輔導和縱向隨訪支持，醫療服務提供者應鼓勵具有糖尿病風險的患者參與生活方式輔導項目，並結合飲食和體育鍛煉促進計劃。2016 AACE指南關注高危人群的糖尿病預防，對於超重/肥胖患者推薦以併發症為中心的治療模式，指南也提供了糖尿病前期的治療方案（圖1）。2016 ADA糖尿病診療標準推薦移動技術用於預防糖尿病。

圖1. 2016 AACE：糖尿病前期治療方案

診斷與分類

2012年以來，國際指南中的糖尿病診斷標準無變化，均為HbA1c≥6.5%、或空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）、或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）、或有高血糖或高血糖危象的典型癥狀患者隨機血糖≥11.1 mmol/L。鑒於HbA1c 檢測在我國尚不普遍，2013 CDS指南不推薦採用HbA1c 診斷糖尿病。2015 ADA指南將超重或肥胖亞裔美國人篩查時BMI切點由25 kg/m² 改為23 kg/m²，2016年的指南中沿用。2016 ADA指南指出，使用空腹血糖、OGTT 2h血糖或HbA1c 篩查糖尿病前期都合適；無論體重如何，所有患者應從45歲開始篩查。

一項橫斷面研究結果表明，降低BMI切點為23 kg/m²可使亞裔美國人糖尿病前期和糖尿病篩查的敏感性增加，但特異性降低（圖2）。

圖2. 亞裔美國人BMI切點23 kg/m² ，糖代謝異常篩查的敏感性更高

血糖控制目標

2015 AACE/ACE指南推薦糖尿病前期的HbA1c 水平為5.5%~6.4%，2016 ADA指南則推薦為5.7%~6.4%。雖然HbA1c 與血糖水平的對比研究發現，正常人HbA1c 水平一般不超過5.4%，但ADA推薦的HbA1c 切點依據轉化為糖尿病的風險而定。2016 ADA指南推薦的血糖控制目標與2015年保持一致，仍強調以患者為中心，制訂個體化血糖控制目標，以HbA1c 7%為臨界點。

CVD風險

2015年，AHA和ADA聯合發布了「基於最新證據的成人T2DM患者CVD預防科學聲明（更新版）」，總結了2008年以來發表的研究及基於這些數據不同學會組織制定指南的變化。HbA1c 7%仍是血糖控制目標，當專註於預防CVD時，血糖就不再是主要目標，研究沒有證實進一步降低HbA1c 能帶來更多獲益。基於ACCORD等研究，對糖尿病患者血壓目標的推薦從原來的130/80 mm Hg放寬至140/90 mm Hg，140/90 mm Hg的目標更適合CVD預防。膽固醇管理方面，建議不再使用LDL作為目標，而是基於總體CVD風險給予他汀類藥物治療。

2016 AACE指南仍沿用130/80 mm Hg的血壓目標值，未放棄LDL目標值，仍根據ASCVD事件發生風險進行危險分層，並制定個體化的血脂控制目標。2015 ADA指南將舒張壓控制目標放寬至＜90 mm Hg。2016 ADA指南的血壓控制目標仍為＜140/90 mm Hg，並未因SPRINT研究調低血壓控制目標，為老年高血壓患者設立了血壓控制的低限130/70 mm Hg。2016 ADA指南使用ASCVD替代CVD，指出依折麥布+中等強度他汀具有額外CVD獲益；繼續肯定了阿司匹林用於一級預防，進一步擴展了其適用人群。

藥物治療

2015 ADA/EASD立場聲明對藥物治療的更新要點是，對二甲雙胍用於合併腎功能損傷患者的處方限制放鬆；SGLT-2抑製劑被納入推薦；胰島素治療仍推薦口服降糖藥物方案不佳時加用基礎胰島素起始治療，新增劑量調整方案。2016 ADA指南推薦基礎胰島素起始治療及調整劑量。2016 AACE指南中，SGLT-2抑製劑地位提高，胰島素使用指征更為寬鬆。2015 CDA T2DM的藥物治療更新版中，仍推薦二甲雙胍為首選藥物治療，SGLT-2抑製劑是降糖治療新選擇。

營養治療

2015年，基於最新的科學和醫學證據，美國膳食指南諮詢委員會（DGAC）發布了新版美國膳食指南建議，更新要點為：①支持多攝入水果、蔬菜、全穀物、低脂或脫脂奶製品、海產品、豆類和堅果；②限制紅肉、加工肉類、糖和精製穀物的攝入，首次對糖攝入量進行了限制，建議每天攝入添加糖不超過卡路里攝入總量的10%；③限制鈉鹽攝入，推薦≥14歲人群每天攝入鈉鹽量應低於2.3 g，≤14歲人群攝入鈉鹽量應更低；④建議支持攝入適量咖啡，每天攝入3~5杯咖啡（相當於400 mg咖啡因）也可作為健康飲食的一部分；⑤不再限制膽固醇攝入量。

2016 ADA營養治療推薦，所有T1DM和T2DM患者接受由註冊營養師制定的個體化的醫學營養治療；對處方靈活胰島素治療的患者，教育使用碳水化合物計算或估算餐時胰島素劑量能夠改善血糖控制。

血糖監測

《中國血糖監測臨床應用指南（2015年版）》更新要點為：①肯定了自我血糖監測（SMBG）在血糖監測中的地位，新增了院內床旁快速血糖監測的部分；增加了血糖監測頻率的指導原則；②首次引入ISO15197:2013版的血糖儀系統精確度要求；細化梳理血糖監測中的影響因素，描述了各種血糖監測方法的適用條件和限制；③比較了回顧性和實時動態血糖監測（CGM）的差異，提出了實時CGM的適應證。各指南對SMBG的建議如表2所示，IDF、ADA、NICE等機構發布的指南均建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。

表2. 各指南對SMBG的建議

ADA關於CGM的更新要點為，2015版指南推薦處方CGM時，需加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用，2016版指南沿用該推薦，並進一步指出成功使用CGM的患者應持續使用到65歲以後。

臨床啟示

糖尿病管理理念正在逐漸改變，具體表現在：從「醫院管理」向「注重患者自我管理教育與支持」轉變，從「重治輕防」向「防治並重」轉變，從「單純降糖」向「控制多重心血管危險因素」轉變，從「盡量單葯治療」向「早期聯合用藥」轉變，從「首選口服降糖葯」向「及早啟用胰島素」轉變，從「單純藥物治療」向「綜合治療」轉變。

不過，以患者為中心的個體化治療仍是關鍵。在口服藥物選擇方面，國內外指南均將二甲雙胍作為一線降糖葯的首選，低血糖風險高者應避免使用磺脲類藥物。在胰島素選擇方面，國內外指南均推薦基礎胰島素為起始治療，並應儘早起始。在血脂/血壓藥物選擇方面，伴隨心血管風險因素的患者應採取降糖、降壓、調脂（主要降低LDL-C）和應用阿司匹林治療；他汀類藥物的整體獲益仍高於潛在風險，根據年齡和心血管風險因素分類，確定劑量強度。

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