我國發布短暫性腦缺血發作早期診治規範

短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）是腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未發生急性腦梗死的短暫性神經功能障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分的聯繫，為規範管理腦卒中高危人群，國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會近期發布了《中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規範》，以下是共識的指導規範意見。

1.從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續≥30分鐘者，應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內癥狀仍不恢復者應考慮溶栓治療。

2.在有條件的醫院，儘可能採用彌散加權磁共振（DWI）作為主要診斷技術手段，如未發現腦急性梗死證據，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據，則無論發作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫院，儘快、儘可能採用其他結構影像學檢查，對於24小時內發現腦相應部位急性梗死證據者，診斷為腦梗死，未發現者診斷為臨床確診TIA。

3.對於社區為基礎的流行病學研究，鑒於常規採用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比性和延續性，建議仍採用傳統24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。

1. TIA發病後2～7天內為卒中的高風險期，優化醫療資源配置，建立以ABCD2評分分層以及影像學為基礎的急診醫療模式，儘早啟動TIA的評估與二級預防。

2.新發TIA按急症處理，如果患者在癥狀發作72小時內並存在以下情況之一者，建議入院治療：（1）ABCD2評分≥3分；（2）ABCD2評分0～2分，但不能保證系統檢查2天之內能在門診完成的患者；（3）ABCD2評分0～2分，並有其他證據提示癥狀由局部缺血造成。

3.對新發TIA患者進行全面的檢查及評估（圖1）

檢查及評估內容包括：

3.1一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。

3.2血管檢查：應用血管成像技術（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發現重要的顱內外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術前評估的金標準。

3.3側支循環代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和（或）經顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側支循環代償及腦血流儲備，對於鑒別血流動力學型TIA及指導治療非常必要。

3.4易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、MRI及TCD微栓子監測有助於對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。

3.5心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經胸超聲心動圖（TTE）和（或）經食道超聲心動圖（TEE）檢查，可能發現心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。

3.6根據病史做其它相關檢查

注意：由於非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據不充分，可根據醫生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。

三、TIA的治療

1.危險因素控制

1.1高血壓

1.1.1既往未接受降壓治療的TIA患者，發病數天後如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療；對於血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益並不明確。

1.1.2既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發病後數天應重新啟動降壓治療。

1.1.3由於顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。由於低血流動力學原因導致的TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。

1.1.4降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。

1.2脂代謝異常

1.2.1對於非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據表明，當LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預防更為有效。

1.2.2對於LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險；對於LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀類藥物治療。

1.2.3由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。

1.2.4長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。

1.2.5他汀類藥物治療期間，如果監測指標持續異常並排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減葯或停葯觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停葯觀察）；老年人或合併嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。

1.3糖代謝異常和糖尿病：

1.3.1 TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中複發或死亡的獨立危險因素，臨床醫師應提高對TIA患者血糖管理的重視。

1.3.2 TIA患者發病後均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期後應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。

1.3.3對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中和TIA事件，推薦HbA1c治療目標為＜7%。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。

1.3.4 TIA患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。

1.3.5 TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者可以根據個體化清況給與口服吡格列酮治療預防卒中發生，但要注意治療帶來的骨折等風險。新證據：研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發生風險顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓後預後不良。

1.4吸煙：

1.4.1建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。

1.4.2建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所。

1.4.3可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產品或口服戒煙藥物。

1.5睡眠呼吸暫停

1.5.1鼓勵有條件的醫療單位對TIA患者進行呼吸睡眠監測。

1.5.2使用持續正壓通氣（Continuous positive airway spressure，CPAP）可以改善合併睡眠呼吸暫停的TIA患者的預後，可考慮對這些患者進行CPAP治療。

1.6高同型半胱氨酸血症對近期發生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中複發風險。

2.口服抗栓藥物治療：

2.1非心源性TIA的抗栓治療：

2.1.1對於非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中複發及其他心血管事件的發生。

2.1.2阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單葯治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg） 緩釋型雙密達莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。抗血小板葯應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。

2.1.3發病在24內，具有腦卒中高複發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d。此後阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。

2.1.4發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d。此後阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。

2.1.5伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結論。

2.1.6非心源性TIA患者，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

2.2心源性栓塞性TIA的抗栓治療

2.2.1對伴有心房顫動（包括陣發性）的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0。

2.2.2新型口服抗疑劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗疑劑包括達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。

2.2.3伴有心房顫動的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

2.2.4伴有心房顫動的TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀14d內給予抗凝治療預防腦卒中複發，對於出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機。

2.2.5 TIA患者，儘可能接受24h的動態心電圖檢查。對於原因不明的患者，建議延長心電監測時間，以確定有無抗凝治療指征。

2.2.6伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學檢查發現左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；範圍2.0～3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發現前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5;範圍2.0～3.0）。

2.2.7對於有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的TIA患者，推薦給予華法林口服抗疑治療（目標INR值為2.5;範圍2.0～3.0）。

2.2.8對於已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發生TIA後，不應常規聯用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。

2.2.9不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。

2.2.10對於植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。

2.2.11對於已經植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風險低，可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林。

3.癥狀性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療

3.1顱外頸動脈狹窄

3.1.1對於近期發生TIA合併同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%～99%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中複發<6%，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應依據患者個體化清況。

3.1.2對於近期發生TIA合併同側頸動脈顱外段中度狹窄（50%～69%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中複發<6%，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應依據患者個體化清況。

3.1.3頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療。

3.1.4當TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術。

3.2顱外椎動脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治療輔助技術手段。

3.3鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄

3.3.1鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起後循環缺血癥狀（鎖骨下動脈竊血綜合征）的TIA患者，如果標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療。

3.3.2頸總動脈或者頭臂干病變導致的TIA患者，內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療。

3.4顱內動脈狹窄對於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的TIA患者，在標準內科藥物治療無效的清況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重。

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