單通道微創經皮腎鏡取石術治療複雜性腎結石的臨床研究

黃 亮 李朝坤 韓小兵 王 琪

(四川省眉山市中醫醫院泌尿外科，眉山市 620010)

【摘要】目的 探討單通道微創經皮腎鏡取石術治療複雜性腎結石的療效。方法 將78例複雜性腎結石患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組38例採用單通道微創經皮腎鏡取石術治療，對照組40例採用傳統開腹術治療。觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、下床活動時間、結石一次性清除率及不良反應情況。結果 觀察組與對照組比較，各項時間指標更短，結石清除率更高，併發症少，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組均未發現不良反應。結論>

【關鍵詞】複雜性腎結石；單通道微創經皮腎鏡取石術；開腹術

腎結石是臨床常見泌尿系統疾病，主要癥狀為疼痛和血尿，癥狀嚴重程度和結石大小、部位、是否活動以及有無梗阻、損傷、感染等有關[1]，好發於20～50歲男性。隨著飲食結構及經濟收入的變化，患病率明顯升高，治療方法有體外碎石及傳統開腹術等，其中體外碎石對於結石體積較大的療效較差，開放手術創傷較大。術後易出現粘連性腸梗阻等併發症，複雜性腎結石的治療較為複雜[2]。筆者採用單通道微創經皮腎鏡取石術治療複雜性腎結石，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年7月至2014年9月於我院確診為複雜性腎結石且行微創經皮腎穿刺取石術(Minimally Invasive Percutaneous Nephrlithotomy ，MPCNL ) 治療的78例患者為研究對象，依據隨機數據表法隨機分組，對照組40例，男23例，女17例，年齡20～65歲，平均(35.98±5.84)歲，病程16～26個月，平均(14.73±8.27)個月；結石基本情況：結石大小0.88～1.92 cm，平均(1.48±0.47)cm，單側發病18例，雙側22例，左側結石23例，右側17例。觀察組38例，男21例，女17例，年齡21～69歲，平均(36.37±5.93)歲，病程13～21個月，平均(15.06±8.37)個月；結石基本情況：大小0.81～1.73 cm，平均(1.46±0.45)cm，單側發病18例，雙側20例，左側結石21例，右側17例。兩組患者年齡、性別、病程、結石等一般情況均具可比性。

1.2 診斷標準 參照張旭編訂的《泌尿外科腹腔鏡手術學》[3]中複雜性腎結石診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準並知情同意者；②自身無其他嚴重疾病者。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準者；②伴有腎衰、腎臟腫瘤或感染者；③無法耐受手術者；④曾行MPCNL手術失敗者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 先行硬膜外麻醉，取截石位，置入輸尿管鏡，檢查是否存在狹窄或結石。將F5輸尿管導管逆行插入輸尿管至腎集合系統後，退出輸尿管鏡，留置導尿管，固定F5導管。改俯卧位，將患者腹部以舒適軟枕墊高，選合適穿刺點，依據結石所在位置，於B超引導下向腎盞不同部位進行穿刺。穿刺成功，拔出針芯，見尿液流出，經穿刺針置入斑馬導絲，切開皮膚筋膜，以筋膜擴張器逐漸擴大皮腎穿刺通道F6至F16，置入F8/9.8輸尿管鏡觀察，發現結石後，放置鈥激光光纖，於灌注泵沖洗下碎石，手術2 h仍不能完全取石者，予Ⅱ期取石。碎石結束，檢查有無結石殘留，取凈後拔除F5導管，置入雙J管，並行腎造瘺管。

1.5.2 對照組 採用傳統開腹術，全麻完畢，在患側11肋間作切口，依次切開皮膚及皮下組織，自輸尿管開始遊離腎臟，鈍性與銳性分離腎盂。根據結石大小、位置取石，結石取凈後，行腎盞成形術。術後殘石則根據患者具體情況，以藥物排石或體外衝擊波碎石。

1.6 觀察指標 觀察兩組手術時間、住院時間、下床活動時間及術中出血量、一次性結石清除率及不良反應情況。隨訪半年觀察結石複發情況。

1.7 統計學方法 採用SPSS 17.0軟體分析，計量資料以(x±s)表示，採用t檢驗；計數資料採用χ2檢驗，重複測量資料採用重複測量資料的方差分析，以P<>

2.1 手術一般情況比較 觀察組手術時間、住院時間及下床活動時間均更短，失血量更少，兩組比較，差異有統計學意義(P<>P<>

表1 兩組患者手術一般情況比較

組別n手術時間(min)住院時間(d)失血量(mL)下床活動時間(d)一次凈石率[n(%)]對照組4094．91±19．5214．28±3．2686．84±21．683．06±0．6834(85．00)觀察組3878．75±10．098．31±2．2773．15±18．031．57±0．3936(94．73)t/χ2值2．4362．2662．9307．7174．203P值0．0240．0330．0110．0070．046

2.2 術後併發症 兩組各項併發症比較發生率相仿，但觀察組併發症總發生率更低，兩組比較，差異有統計學意義(P<>

表2 兩組患者術後併發症比較 (n)

組別n大出血切口感染敗血症尿外滲總發生例數對照組4023129觀察組3811002χ2值0．2960．9490．0010．2964．780P值0．5870．3300．9710．5870．029

2.3 隨訪情況 兩組術後均進行有效隨訪，隨訪半年後，觀察組結石複發2例，複發率為5.26%，需再次手術；而對照組結石複發5例，複發率為12.50%，需再次手術者2例，合併腎功能輕度異常者2例，嚴重腎功能衰竭需切除單側腎臟者為1例。

複雜性腎結石是腎結石中較為特殊的一種類型，通常是指鹿角形結石，是臨床上直徑>2.5 cm的結石。以往的開放性手術創傷較大，存在複發的風險，切口疼痛嚴重，使一些患者難以耐受二次開腹。多項研究表明，經皮腎鏡取石術是治療尿路結石的首選方案，然而對複雜性結石而言，單通道往往難以一次性取凈，因此有學者採用多通道進行取石以提高療效[5]。但隨著穿刺通道的增加，腎實質的損傷明顯增高，術後出血等併發症發生率顯著升高。 隨著微創技術在泌尿外科手術中的不斷發展， 微創手術已逐漸取代各種開腹手術，經國內諸多學者對微創經皮腎鏡取石術的不斷改進，該技術的應用日漸成熟，已被稱為「中國式的經皮微創腎鏡取石術」[6]。

3.1 微創術式的優勢 本研究中觀察組採用單通道微創經皮腎鏡取石術治療，結果顯示，觀察組手術時間、住院時間、失血量及下床活動時間均少於對照組，且具有更高的結石取凈率。段曉波等[7]進行此類研究，發現應用單通道經皮腎鏡取石術治療的患者住院時間及術中出血量更少，研究結果與本研究相符，證實了該手術創傷小的特點，但未提及結石取凈率及術後併發症的情況。邱城平等[8]運用腔內泌尿技術治療複雜性腎結石58例，與傳統腎切除術進行對照研究，治療結果與本研究相似，同時觀察手術前後腎功能的變化，觀察組水平優於對照組，證明腔內泌尿技術的治療優勢。

3.2 手術操作要點 本研究表明，微創經皮腎鏡取石術與輸尿管軟鏡技術的聯合應用能最大程度降低對於穿刺通道數量的需求，可在有效減少術後併發症的前提下成功達到提高結石清除率、減少手術併發症的目的。觀察組中各項併發症的發生率無顯著差異，但總發生率方面顯示出較大的優勢。當然，併發症的發生率還受操作者技能水平的影響。在具體操作前應對患者的結石位置充分掌握，穿刺點應與腎盂輸尿管及結石盡量處於一條直線，遵循寧淺勿深的原則，可有效避免嚴重併發症的發生[9]。同時，術後隨訪結果表明，觀察組結石複發率與對照組比較，差異具有統計學意義，同時觀察組在保腎率方面凸顯了優勢。由此可見，微創經皮腎鏡取石術將對人體及器官的損傷降到最低，即便是存在結石或膿腎的複發，也可考慮重複進行手術，提高了術後患者的生存質量。

綜上所述，單通道經皮腎鏡取石術對於複雜性腎結石具有療效顯著、創傷小、併發症少的特點，可作為本病治療的首選。由於受時間、精力的限制，本研究尚存不足之處，如在探討單通道微創經皮腎鏡取石術的隨訪併發症時，觀察時間較短，同時本研究樣本量偏小，後續研究可增大研究樣本，延長隨訪時間。

參 考 文 獻：

[1] 朱春明,蔣國平.急診微創經皮腎鏡取石術治療難治性鹿角形腎結石[J].浙江創傷外科,2013,18(1):69-70.

[2] 王逢義,陳家存.B超引導下經皮腎鏡碎石清石術治療腎鑄型結石療效分析[J].中國現代醫藥雜誌,2011,13(1):52-54.

[3] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社,2008:13-14.

[4] 蔣毓柏.泌尿繫結石微創治療進展[J].中國當代醫藥,2013,20(6):18-20.

[5] 李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療複雜性腎結石療效觀察(附79例報告)[J].臨床泌尿外科雜誌,2012,27(6):452-454.

[6] 張 超.多通道微創經皮腎鏡取石術治療複雜性腎結石療效分析[J].中國實用醫藥,2012,7(27):76-77.

[7] 段曉波,李令勛,代慶德,等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床研究[J].四川醫學,2013,34(1):98-99.

[8] 邱城平,張 偉,楊小明,等.泌尿外科腔鏡技術治療結石性膿腎[J].中國醫學工程,2013,21(10):52-53.

[9] 王宇雄,李 遜,謝小平,等.經皮腎鏡取石術不同直徑工作通道對腎血管損傷的研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜誌(電子版),2012,6(6):13-16.

作者簡介：黃亮(1981～)，男，本科，主治醫師，研究方向：泌尿繫結石疾病。

【中圖分類號】R 692.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0749-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.33

(收稿日期：2016-06-17

修回日期：2016-08-16)

推薦閱讀：