行者老師講座錄音整理文稿：20080924消渴根源

行者老師講座錄音整理文稿：20080924消渴根源 今天我們繼續講四聖心源消渴根源。＊消渴與糖尿病 消渴這個病跟我們現在常規認識的糖尿病沒有絕對聯繫，所以我們在臨床當中對於這兩種疾病要分開來對待。糖尿病是一種癥狀，而消渴講得是一大類病症。糖尿病只是針對病人的血糖升高的這種病症的認識，就象高血壓只是針對病人血壓升高。而我們今天講的消渴根源，不但要講消渴根源，而且要通過這個消渴根源闡釋一下我們現在糖尿病的治療。 先根據《四聖心源》講一下消渴。消渴是什麼?內經上說：「二陽結謂之消，息不得賁者，傳為風消」，「二陽之病發心脾，有不得隱曲」，他講的這個「二陽」就是指少陽陽明，少陽陽明氣的主氣是足少陽和足陽明。足少陽和足陽明經其氣從頭走足，這就是足少陽和足陽明大的氣象，陽氣斂藏歸根之象。至於說手陽明、手少陽升是降中有升，它是從氣，從於斂降，這二氣不得斂降的時候會導致燥火上逆，所以二陽有常有病，病則為逆，就是二陽之氣不得下潛，所以產生這種風火燥熱的現象，所以「二陽之病發心脾」。我們身體是外而經絡，內而臟腑，五臟之氣藏精而起亟，精氣斂降而能上濟，六腑之氣開散而收斂，是這樣的。現在臟腑之氣不能開散，然後導致不能斂降之後，火熱之氣就會內攻其臟，這時候導致二陽之病發心脾的這種狀況。髒的精氣自己不能收，腑的熱氣內歸於臟，就是臟腑疾病的根本。 至於我們臨床上講的糖尿病，它有I型，有II型，很多I型糖尿病人消渴癥狀非常明顯，這個跟病人體質非常有的關係。什麼體質呢？先天稟賦的陰精陰分不足，藏精就不足，遇到年份、流年、各種因素相疊加，導致相火上逆，藏精之氣耗散，產生消渴這種病症。消渴一旦發生，用藥物治療方面效果都是不太理想的。象過去《醫貫》作者趙養葵，他提倡用六味丸加上肉桂、五味子治療消渴，這確實也是一個比較好的方子。但是六味丸中的茯苓、澤瀉量稍微覺得大了一點，這就是它的弊病。至於說腎氣丸，仲景立腎氣丸來治療消渴，講的是亡精。經腎氣丸治療，促其水液代謝，而對於傳統意義上突發的消渴或者糖尿病的這種I型病症，光用腎氣丸力量還是不夠的。 我們看黃元御先生講的：「消渴者，足厥陰之病也」，厥陰風木相火，然後是風木疏泄，土濕脾陷，乙木郁遏等等導致的相火不藏，然後手少陽相火泄於下，足少陽相火逆於上導致上下一片風火，這個講的是從六經的角度理解，適合中老年人、II型糖尿病人，不適於治療先天臟腑虧耗的藏精之氣不足的，從這個角度就可以理解糖尿病。從黃元御先生的角度，治療糖尿病的主方不會是腎氣丸的，也不會是豬苓湯，應該是後面給的桂附苓烏湯。大家從桂附苓烏湯還得看，因為他這裡講的消渴的根源在肝鬱，就是乙木郁遏，乙木郁遏要打開了以後消渴的根源才能解除。木氣不抑遏，然後不四處盜泄，這個是消渴的根本。怎麼樣潤木、疏木，怎麼樣暖水、燥土，是我們治療這個病的著眼點。你看他這裡講的，淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。黃元御先生講病症時候往往一推理把很多疾病都囊括在內了。有的病人上消下淋，在臨床是也是遇見的，但不是太多。這是因為每個病人要麼以膽胃上逆為主，要麼以肝脾下陷為主，這個取決於病人的先天稟賦。比如病人先天稟賦是木火型的，開朗型的，就容易上亢，容易膽胃之火上炙，如果金水之氣稍微足一點，就容易寒濕郁在下，所以在上在下就有不同的卦象。或郁在上，或郁在下，郁在下就是淋澀，肝脾郁陷，就跟病人有關係，有的病人性格開朗，達觀，他就不容易郁在下面。反而，膽胃之氣容易逆在上。平常容易抑鬱，遇事容易思索的這種病人火氣容易郁在下面。＊陽明病為什麼小便數 我們今天先從黃元御先生解釋消渴的路子先把它理一遍，然後我們講一下糖尿病的治療。消症一個是多飲多尿，一個是能食善飢，總共兩方面。消症一個消食，一個消渴，我們講的主要是消渴這一面。你看，陽明症，胃家實，如果體現在氣分的話也有這種多飲多尿的癥狀。大家在看傷寒論的時候就會發現，陽明症有多尿，小便紅赤，次數多，為什麼呢？陽明病為什麼小便次數多呢？大家講一下。給大家提個問題，要不然調動不起積極性。陽明病為什麼小便數？大家把這個問題（的答案）打出來，談談自己的看法。這個問題主要考大家對六經氣化的理解是不是真正有根底了，是不是能夠把簡單的一招一式融會起來。如果簡單的一招一式沒有融會起來的話，想回答這個問題也不容易。其實這個問題很簡單了，陽明病，小便頻數。陽明氣也是從頭走足，陽明氣斂降了，收斂了，木氣生髮，金氣斂降。現在金氣不能斂降，小便必然頻數，所以我們在臨床上遇到很多病人，有的病人小便頻數，有的病人加黃芪，加參芪，然後加上降肺氣的葯，就能夠治療。大家理解是氣不足，是固氣了。如果是腎氣不足了，為什麼不加補骨脂？為什麼不加益智仁？加那些溫養腎氣的葯為什麼不管用呢？為什麼要加黃芪呢？有人說是大氣下陷。大氣下陷那應該脫肛便溏啊？是因為參芪能夠補助肺胃之氣，肺胃之氣斂降了以後，肺氣從上通調水道，下固膀胱。所以大家要從整個氣化的角度去理解，腦子裡面沒有胃，沒有大腸，什麼都沒有，就是一盈一縮的概念。就是獨守陰陽，勿與眾謀。我就是這麼理解的。我也不管他對不對，就是這樣。所以問題分析的時候就沒有對錯，只是在於問題的理解。有人問陽明不合，金氣不得斂降，麥冬、玄參、五味是不是能夠起到作用，那得看具體情況了。陽明不降那要是虛逆呢，虛呢，虛寒症他有時候大便溏泄，小便多，這時候你用附子理中丸都會管用。當然這個是燥氣在於上，燥氣在於水之上源，有時候不能閉就導致這個問題。燥氣如果在於中下的話，就會大便干。燥氣下迫的話就會導致便溏，現在是秋季，秋季就會出現很多便溏，秋季便溏怎麼治療呢？過去古人講秋季便溏，秋季這個不是便溏，是暴泄，注泄。這個注泄是《素問》病機十九條里的暴注下迫，皆屬於熱，火熱這個現象。清金，然後清潤肺金，就能治療。但是這時候清潤肺金不要忘記中土還是有寒濕，所以還是回到以前那句話：不知中土扶持，滋陰就不對。＊兒童尿崩症 有人問：陽明病，小便數是指脾約嗎？其他條文沒見小便數。你可以看看他沒有專門提出來，而在於臨症中陽明病的病人小便數是很常見的。給大家舉一個臨床上很常見的例子：兒童尿崩症。就是兒童每天小便次數多，無數次，一日一夜出入量非常大。對於尿崩症，很大一部分都屬於陽明症。治療的方法就是白虎湯，或者白虎加參湯。驗案在很多書上可以去翻一翻，驗案是很多的。包括我本人也用過這個方子。不能光看原文，原文提有小便數，就小便數，而從很多溫病學家、溫病派很多驗案講，他一提到陽明病，就跟上小便數這個觀念。陽明在於氣分必須多飲，是不是？多飲又多尿。陽明病小便頻，老想尿，但每次尿不多，他很熾。一會尿一點，一會尿一點，這個就體現了金氣不能收的現象。金氣要能收的話尿一次就行了。金氣不能收，底下火氣還要迫它。這是引一個題外話了。用黃元御的話來說，就是木旺則盜泄母氣於子家，蟄藏失政，而善溲溺。我們是從虛實的角度來解釋，就是上焦金氣不能沉，不能收斂了以後，燥熱在上是個實證，實證導致金氣不得斂是一種虛證。這時候水氣就不能藏，金不能斂則水不能藏，腑實而臟虛。下面繼續重複以前提到的一個問題：什麼是虛？既是虛，又是實。每一臟、每一地方都是虛，虛是講的它精氣奪。實是針對它邪氣盛。邪氣盛則精氣奪，互為表現。「《素問·氣厥論》曰：心移熱於肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒則少飲，下寒則多溲。飲一溲二，是精溺之各半也，是以必死。」飲一溲二癥狀在臨床上是較少見到的。飲一溲一臨床上是比較多見的。＊腎氣丸、豬苓湯、桂附苓烏湯方解 現在我們把腎氣丸給大家簡單講解一下。腎氣丸的製法是符合黃元御先生對厥陰病的認識。它的治療也是從疏解厥陰遏抑這方面來考慮的。首先，消渴病能消的話，燥熱得以內攻的話，首先是臟陰不足，什麼是臟陰不足？就是說陰氣不得收藏。陰精之氣不得收藏。陰精之氣要收藏的話我們就必須取類比象。找那些能收藏陰精之氣的，主要就是地黃，生地尤其缺不了。消渴生地很好。生地能夠收藏，不要用熟地。生地又名地髓，它本身就可以去除寒熱積聚這種功能。它可以疏通血脈中的淤結，可以斂寧陰精之氣。一個是茱萸，茱萸是什麼？茱萸酸溫，本來就是入肝經的葯。酸溫，它的溫性又不燥，不像五味子，五味子多用反而有燥熱。山茱萸這味葯往往有適當溫中的作用，主要是斂寧藏精。這裡面用桂枝，整個方子的眼目就在於桂枝的三錢五分，附子三錢五分是微微暖一下下寒，桂丹生地，在這個方子里生地不光有清風疏木的作用，主要是斂藏精之氣。山藥跟山茱萸這兩味葯主要是斂肝脾腎的精氣，所以腎氣丸的制方是非常講究的。 大家看下一個方子豬苓湯。豬苓湯是治療上消下淋，這個方子在我們臨床當中也是經常用到的。上焦有熱，還有小便不利。這個是它的用藥指征。既然已經有邪熱上犯了，這時候就考慮木氣遏抑化火，木氣遏抑能化火往往預示著陰精的不足，這時候採取的方法是用阿膠來潤木息風，以息風燥。然後再加上利水諸葯，利水燥濕的這些葯。大家要問這時候為什麼不加桂枝呢？豬苓湯這個方子沒有桂枝，沒有疏木，這個方子代表這時候木郁已經化熱，化熱已經成為主要現象了。這時候一旦化熱已經成為燥象，這時候加桂枝反而愈加燥烈。肝木的遏抑不是主要現象。而化的燥熱與濕熱摶結是主要現象。如果病人左關部脈或左關尺部脈有浮大的現象，有不得舒達的現象。這時候還是可以考慮用一下桂枝。 最後看一下這個方子：桂附苓烏湯。桂附苓烏湯是飲一溲二，講的是陽氣亡脫的現象。所以用龍骨、牡蠣收精氣，一般來說這種病人茯苓、澤瀉還是少用，茯苓、澤瀉都是利葯，這時候中土是否固護應該考慮到。因為這種病人長期出現這種癥狀的話，往往中土之氣就虧乏了，中土之氣虧乏就導致中土之氣不樞轉。如果沒有白朮、甘草這些東西，中焦之氣恐怕難以樞轉，所以黃元御先生提出來桂附苓烏湯對於飲一溲二初期可以救藥，久則不治。課堂提問： 關於消渴根源我就講這麼多，等一會講關於糖尿病的問題，大家現在有什麼問題可以提一下。我們討論一下。大家可以提出一些問題討論一下。問：什麼牌子的金匱腎氣丸比較好？●答：現在金匱腎氣丸一般都是濟生腎氣丸，尤其同仁堂的金匱腎氣丸不足以治療這種急症的消渴，如果按照原方的話，確實火熱內發，導致藏精不得收藏時，必須考慮用仲景牌的，或者是佛慈的。有一些不知名的小廠還是規規矩矩的配方，根據仲景這個原量配方。問：豬苓湯也是從厥陰論治嗎？●答：這個人身體的疾病不是從厥陰論治從什麼論治，他往往是牽一髮而動全身，豬苓湯這個方子既牽扯到厥陰，也牽扯到陽明，這個從豬苓湯阿膠的應用就可以看出來。我們現在就關於今天這個消渴根源提問題。黃元御先生解釋最棒的就是關於厥陰病的認識，所以我們就是從木氣遏抑、化生風燥，來理解消渴病，大家知道木氣遏抑以後化生風燥，這說明什麼？這說明火熱化現，火熱化現是相火離位，是元陽離位，人能有多少元陽、多少相火離位呢？所以到了後期都轉為一派水寒土濕的現象，所以白虎加參湯、沙參麥冬湯以至於到後來的腎氣丸等等都是一時之權法。真正認識清楚這裡面的問題的時候，就得考慮中焦脾土濕陷的時候連腎氣丸都不能受。問： <熱論>五日少陰受之。少陰脈貫腎，絡於肺，系舌本，故口燥舌干而渴的病機與今天講的有什麼不同?●答：不光是少陰脈，三陰脈皆繫於咽舌，所以藏精虧虛以後，陰精虧虛以後都會產生咽干——太陰病咽干，少陰病咽干，厥陰病咽干。問：糖尿病合併下肢浮腫怎麼解釋？●答：這個沒什麼解釋的，這個證明你對黃元御的學說還沒有初步認識，下肢水腫你就下肢水腫看，不要管他糖尿病不糖尿病，糖尿病就沒有這個病，我們現在只講水寒土濕，只講風木遏抑，只講四象中土，只講五行運轉，我們看到的就是這個，「病非病，名非名」，所有的病的名相都要破掉，如果不破掉這些名相，自己以後講課的話，也會產生障礙。問：以前治一個糖尿病，虛寒體質的，口乾渴，多飲多食，下腹時脹痛，精神差，用了大劑桂枝理中湯以溫太少陰入少，所有癥狀都控制了，但血糖老上升。●答：這點在臨床就要注意到，首先，我們要治療這個疾病，有時候還要想到血糖的問題。血糖是什麼問題呢？我認為，首先糖分是水谷之精華。谷精現在呆在血分中不化，血分是什麼呢？血分是肝血，它是一種勃發之象。血分中這種陰精多了以後，導致肝木之氣就會產生遏抑，肝藏血。「血似波瀾」，血波瀾壯闊，內在含有這種藏精而起亟破發的這種能量。陰精過多產生遏抑，導致一系列癥狀，我們從這個取類比象簡單的看。而由於長期血糖的升高，它會連帶一系列癥狀。血脈中的陰精不及時化掉，還有其他靜脈裡頭，胃腸裡頭，是不是？腑裡頭的呢？所以對這類病人的治療我們時時刻刻不要忘記--要通泄。通泄先通腑氣，去菀陳脞，這時候經絡腑氣通暢，把它打開以後，然後再去養，再去斂精血。 施今墨講過，蒼朮配玄參可以治療糖尿病的血糖升高，其實也是有一定道理的，血糖裡面陰精多了代表什麼？他代表土濕遏抑，就是說土雍了以後木郁，這時候我們要舒達脾濕，要用這些燥濕的葯，而且象蒼朮有生動的這種能量。大家看看玄參，玄參是什麼？玄者色黑，可以斂虛火，斂因藏精不足，虛火燥熱飄於外的這種。如果中焦水寒土濕的這種虛火，虛寒土濕導致的三陽氣不降，我建議還是不要玄參，如果用玄參，只會糟糕。象你治療的這個疾病，「雖然癥狀控制住了」，什麼癥狀控制住了？就是說乙木遏抑的情況疏解了一下，然後水寒土濕的癥狀也被你改善了，但是土氣雍滯的這個狀況沒有改善，他血糖還繼續上升。土氣雍遏的狀況還沒有改善，就意味著你這個方法還不對。你使這個邪熱，熱氣順其常路生髮，而不至於邪熱內攻臟腑，但他這個熱氣還沒有完全斂寧，藏精之氣並沒有收藏。所以我們在臨床上遇到，病人一上來「嘩」，水寒土濕的病人用附子理中，然後人也精神了，但血糖一個勁往上竄。這時候，你想，有是症，則用是方，怎麼還是出現這種情況？你這方子用得就不巧妙，這時候確實是這個症，但是如果你用的力量特別大。有的病人上來，附子30克，不先煎，然後別用白朮這類膩的葯，然後參草乾薑，以至於加上炒山楂等亂七八糟的，一吃把陰精全部破開了，由於量大，力量雄渾。你要是用的量小，這破不開了，就會產生中焦飲食脾土轉樞的精氣會更加瀰漫。 所以，我們在臨床上要考慮到，要升清，要溫中，幾方面要同時兼顧到。開始瀉腑濁的時候先溫一下，把淤濁盪開。你想長期血糖升高，臟腑里、腑氣里、經絡里能沒有淤濁嗎？如果一上來就用熱葯去激蕩，有的病人一下子激蕩開的也有，有的病人會因此出現很多變症。所以不要一上來就用上附子，你們先看看，先把路都鋪平了，道路該疏通好的疏通好，敵情都打探明白了，然後大部隊再過去。不然，沒搞清楚附子用上到時候一雍滯也是很大的問題。附子雖然走而不守，用量大了沒什麼問題，但這些化不掉的濁精物質一旦被激蕩開來，有時候也是一些問題，會導致疾病出現一些變數。所以，蒼朮、大黃、莪術、炒山楂能用的必須用。一旦腑濁通降開了，那時候你再把這些葯收起，然後純正的暖水燥土疏木。我們看病的時候，當然細的東西要看，郁病、雜症、大病，很多種疾病、雜症、久病多痰、多郁，氣血痰濕幾方面的淤濁都有，我們都要考慮到。問：能解決I型嗎？●答：理論上是可以的，I型是能治好的。這個需要醫家和患者很緊密的配合。就按照黃元御這套思路，是能治好的。但世間很多種疾病回過頭來還是那句話：葯醫不死病，佛度有緣人。就算你把這個疾病看的很透徹，也不一定能治好。還要考慮到病人的飲食起居，還要考慮到病人平常的精神生活狀態，還要考慮到藏精之氣的凝斂情況、陰陽之氣的升降。一天的飲食起居導致病人氣機凝斂盈縮，把這些考慮進去，然後指導他生活、飲食，指導他用藥，缺一不可。如果有缺的一面的話，很多疾病會無功而返。象現在生活很多人都處在一種煩勞的狀態，當然我們這些在座的可能好一些。很多人上班追逐名利，不斷煩勞。工作認真拚命，在這種強制的緊張狀態下，然後一旦下班了就要去發泄，拚命去玩、購物。人處的狀態不一樣，一旦煩亂的時候，想收都收不回來。這時候，你去給他調的時候一定要照顧到他每天吃的什麼、每天幾點鐘睡的、幹了些什麼，從他交談話語中判斷他心裡狀況是什麼，然後住的情況、生活條件是什麼，你把這些都得研究透了。慢性病才真正考驗一個大夫的真才實學。慢性病可能上去以後，「我治好了，我把高血壓治好了，把糖尿病治好了」，過兩天、過三個月或者過半年又犯了，而且你所謂的治好只是暫時癥狀治好了，指標治好了，病人真正的脈有沒有轉變過來呢？脈象轉變過來才是一個比較硬的指標。對於久病、重病，想讓他一期好轉是很容易的，但想讓他持續好轉直至最後待天時、生機徹底升達起來，這就非常不容易。 剛才我就大海講的這個問題捎帶著把我對糖尿病的認識講了一下。離不開暖水燥土疏木。我們現代人的糖尿病主要跟生活習慣有關係，經常處於一種五志煩勞的狀態，導致藏精離守然後不足，又加上過食肥甘厚味，還有飲酒，導致濕熱之氣鬱結而內攻，就導致消渴的產生。即使沒有消渴的癥狀的病人，還是以肝脾郁陷為主，膽胃上逆化火不足。這種病人脾濕雍遏，血糖升高，我們主張以中焦疏木、然後燥濕去濕去化淤濁為主，然後再考慮水寒土濕。就是說有標有本，水寒土濕你先放那兒，先把眼前的問題一點一點梳理開。因為眼前問題沒梳理開，光擺本質的東西，就鞭長莫及。當然這是我的認識，大家也可以談談自己的看法。每個人在臨床上治療糖尿病可能都有自己的驗案。當然最不可取的是一路寒涼，追殺生機，把生氣遏抑住了以後，脾氣不能輸精氣了，肯定血糖就慢慢下來了。但只要留的一份生機，病人的血糖還會往上躥，除非他死了。大家還可以就糖尿病再提一些問題，咱們再討論一下。 兼用蒼朮、山楂等可能見效會很慢？是不是？這時候並不是只用這些。既然要用的話，必要時大黃也可以用的，但一般不主張用大黃這種猛烈的葯，因為畢竟是有的病人中土之氣已經有肝脾郁陷的現象了，我們可以在蒼朮、山楂裡面加上附子、生薑、乾薑這些葯。搞清楚主次，適量加入。讓他一部分濁精化掉，一部分濁精從腑氣排泄。在上焦的就要開發，在中焦的就要運化，趨於下焦的就要排泄掉。因為我們看到的淤濁到底還沒有淤塞到全身經絡皮毛，所以汗法對於除非真正郁遏到皮毛裡頭，有飲，要考慮到疏風。走皮毛的話要考慮到要用開瀉，一般在腑濁的話還是先開一下腑濁。在不同位置用不同方法，這些我在臨床上的經驗也不多，只是就我的認識談談。有些濕濁之氣可以利濕，有些可以燥濕，有些用芳香化濕，有些直接溫化推宕。問：腎氣丸中地黃是否利於脾濕的去除？●答：我想不光你很多人都有這個問題。還是那個觀念：有是病症，則用是葯。是不是？對於腎氣丸脾濕是否容易去除，你要看脾胃是否寒濕了。如果脾胃陽氣不足，寒濕太甚，這時地黃不要用。先溫化中土，那就不是一個簡單腎氣丸症了。這裡面地黃的應用時，中土、少陰從寒化還不是太明顯，反而燥化當先。中土寒濕雍滿，再用生地，如果要用的話也是有急症情況的，一般不會火化。要用的話，舉個例子，大病重症、危亡關頭、亡精失血的這些病人，大的便血，風木郁遏，化燥象非常明顯，這時候生地、阿膠你得用上，是不是？中土寒濕一片，茯苓、乾薑要用上。「先其所因，伏其所主」，是不是？肝氣鬱遏，不能疏風，不能制木的話（此處因錄音問題有間斷——）得到好的療效也不容易，而且關於今天我所說的，湯藥滌盪五臟六腑之氣，確實有他獨到之處。至於針灸呢，全身肢體出現酸麻脹痛，然後谷精淤濁導致的一些癥狀，確實用之以輔助。簡簡單單經絡敲打就能起到作用，何況針刺呢？問：血糖為谷精，血脂增高也同理？●答：對的，血糖是谷精，谷精是什麼？谷精屬太陰脾土。血脂增高是什麼？血脂增高是陰濁之氣厚重，我們累於下焦的東西，相當於濁陰寒濕。血糖更類於太陰濕土。濕土是什麼？濕土是糖分、谷精，甜的。血脂呢，粘膩的，兩者還是不一樣的。治療上，也有很大差別。 還是那句話：我們現在已經不是簡簡單單學了火神派的東西，還是學了黃元御先生這套學說了。就要精思入微得把它利用上，再參雜以內經的東西。就像我以前看病也是一樣，三板斧：上來就是溫陽，然後搞清楚位置了以後，溫陽燥土疏木，看看化寒還是化燥，然後稍微調以降腑氣，這些都太粗糙了。如果能夠根據每個病人不同情況用藥不同，側重不同，在方子對症的情況下，產生的療效也會不一樣。簡單上來，就像我看的驗案病例，消渴多則熱，每愈消渴用真武，范中林裡面的真武應用都是個案。用藥也是門學問，臨床上大法掌握好了，用藥如果沒有深入研究的話，很多疾病難以達到很好療效，只能說理論上（可以）。就像I型能不能治？理論上是能治好的，但實際上是不是都能治好，就看每個人對疾病的認識功力。問：一個朋友，動則汗出，吃飯也汗出，是厥陰不合嗎？來複湯或回陽飲可以嗎？●答：動則汗出在傷寒里是有這個症的，為什麼動則汗出？動則汗出其實有很多種情況。陽加於陰謂之汗。首先，人一動的話，一活動陽氣就要調動，開達有餘而收斂不足。現在我要開達了，要動了，不要靜的狀態了，這時候胃氣斂固出現問題了，陽氣動的時候，肺金斂降不足，就會汗出。可以因虛而汗出，因為肺胃之氣不足，一動就汗出；也可以因實而汗出，就是有風邪郁遏在皮膚之中，這時候一動也容易汗出多，但這兩者都是以虛證為主。吃飯也出汗也一樣，就象內經上講：飲食入胃，汗出者，此風邪在皮膚中，導致胃氣不能合。這時候不能一上來就考慮厥陰不合，厥陰不合其實是一個比較深層次的問題。當然如果上面少陽不降的話，可以考慮厥陰不能升動。這邊厥陰不合，這邊少陽不能樞轉。厥陰不升跟少陽不降是一對，少陽不降也可以頂得汗出，這是什麼道理呢？這就象更年期很多婦女，每天早上起來一陣烘熱，然後跑一跑，動一動，渾身也汗出，吃晚飯也汗出。她那是少陽火往上動。到了更年期以後水寒土濕把木氣給壓住了，女子到了四七、五七、六七以後，整個三陽氣衰於上，都下不來了，都往上犯。上面造成了陽氣重，陽氣不斂，陰分氣自然失守，然後頭面目出汗，你問她，別說腳，胸以下基本都不出汗，要出汗就朝頭以上，每個人病情病況都不一樣，要根據他的具體情況。考慮厥陰不升為主，陽明不降為主呢，三陽中少陽、陽明不降為主，還是有風邪、太陽經也有問題，都考慮到了，再總觀一下。玉屏風散也是一樣，也考慮到外感的問題，也就是剛才內經說的，防風是什麼？從中除中利濕，除濕而疏木，所以疏達厥陰，然後黃芪白朮呢,去濕斂降，所以古人玉屏風散做的也還是比較簡練的。 糖尿病現在是個大症，從近代開始主流學派治療糖尿病都是從滋陰降火走的，毋庸置疑，這是一個錯誤的看法，因為在滋陰降火的同時這些人都不知道要溫固中土，滿眼望去都是一派水寒土濕。如黃師所說，方見上焦之熱，一個一個燥熱，上焦火熱，但不是膝以下就是踝以下寒氣特別盛，即使到了夏天，夏天都要穿襪子、穿毛襪子、皮襪子，是不是？我們要做什麼？這時候，你不要想熱氣斂不下來怎麼辦。大家要記得下面溫溫而清，一定要考慮到上面熱氣斂不下來是因為陽氣不足、是因為三陽經衰於上，這時候如果陽氣足的話就會自己下來，這是一個大的考慮的問題。能有這個膽識用藥的人不多。在某些具體情況下，在把陽氣溫化充足的基礎上你還需要用一些葯把上焦的陽氣、腑氣一路給他斂降下來，這是些使葯，但這絕對不是君臣主葯。古道建議常吃桂附，常吃桂附不行。本來就是一動就汗出，發散有餘，你看他是什麼問題，三陽氣不降往往上逆，陽氣一動則往上逆，是不是？你現在要把他降下來是怎麼降下來？單純吃桂附先要看看什麼問題。所以說看病還需要搭脈，從脈學的角度稍微梳理一下，把升降問題看清楚，然後根據脈的強弱看看神氣有餘不足，再看看根足不足，然後定藏精之氣、內在臟氣的虛實。現在大家還有什麼問題？問：清水芙蓉問痰多是什麼？●答：痰多，首先痰怎麼來的？痰之標在脾，痰之源在腎，這是從一個層次講的。我們水液，痰飲之氣應該走三焦水道、入絡膀胱，然後相火歸根。這時候如果水道不利導致相火上逆，有時候就會煉液成痰，產生伏藏在經絡、臟腑中的痰氣。還有飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，上歸於肺，這時候我們吃下去的飲食有足夠的胃的陽氣把它開化掉。一到了陽氣不足，沒有把它真正氣化掉。大家知道水飲，就象我們所喝的開水一樣，要把生水燒成開水，開水要化成水蒸氣。同樣我們人的身體氣化的過程也是需要陽氣的，第一個是暖胃，第二個是封藏腎氣。痰多不是多吃什麼好，痰多一定要少吃，不要吃肉，少吃油膩的，尤其少吃豬肉，豬肉生痰，然後水果，中焦不要吃寒濕的東西，生冷吃多了，你看你的名字起的「清水芙蓉」，如果痰多的話你得把你這名字改一下。「疾病以減食為湯藥」，有病的人，現在人的疾病多數都屬於吃出來的，很少有餓出來、營養缺乏的。問：最近感冒的多嗓子疼，怎麼辦？●答：嗓子疼分為咽喉兩部分，是吧？咽干，咽屬於胃。喉則屬於肺，象平常感冒了以後咽喉痛，如果胃氣不降就會有咽干、咽痛，如果肺經的問題會影響到喉痛。所以我們平常感冒多什麼痛？所講的嗓子痛大部分都是咽痛。考慮到肺胃是不是有不降的地方？是不是？以肺胃不降為主，恰巧近來秋季燥氣盛，就跟百萬大軍一樣，兵力突然增加了，道路還是那麼窄，流量一時沒有辦法增加，所以肺氣容易雍滯在上，導致肺胃之氣不降，易感冒、多嗓子疼。這時候要適當清降肺胃之氣，化燥熱的要稍酌以潤燥的葯。問：參芪降胃和砂半降胃有什麼區別？●答：這還用問嗎？字面上都寫得清清楚楚，參芪降胃是因虛而不降，砂半是因太陰濕土寒濕雍滯從濕化明顯，是因實而不降，這兩個不可同日而言。一個是因正虛不降，一個是因邪實不降。象很多氣虛病人，我們也有感覺，從白天一直講到晚上，第一有時候出現咳嗽，第二有時候氣機不降了，出現反胃，這都是參芪降胃的道理，用上參芪馬上感覺到氣就歸回去了，因為氣足了。砂半降胃呢，主要是因濕。可以同用嗎？當然可以同用。正虛邪實通常互現的。問：脈象重按無力可否理解為精不足？●答：精氣原為一元，精為陰的表現，氣為陽的表現。所以氣盛則脈浮，精足則脈沉。無論沉浮，總為有力。脈象重按無力有時候是元氣虧虛的表現，可以理解為脈浮。浮按照景岳的說法，氣不能化精，沉呢，精不能化為氣。你解釋為精不足也可以，不過有點勉強，應當說氣不足以歸精。問：女 10月間患感冒，服解表葯，諸症均退而咽痛末已。旬日後，入夜輒痛，夜半更甚，睡夢中亦常因痛而醒，及至雞鳴則咽痛若失。病發後夜夜如此，深受其累，脈細而弦。●答：這個10月間是小孩10個月大還是發病在10月？是在10月份。10月為深秋季節。服解表葯外邪散盡了，「咽痛未已」，咽痛我們一般講還是肺胃陽氣不得斂降。這個病可以肯定的一點是陽虛症，陽虛症晝安而夜甚。《傷寒明理論》成無忌講過一點，凡病痛乍重乍輕，比如白天重晚上輕，陰天重晴天輕，皆屬於虛證。虛則元氣虛。「入夜輒痛，夜半更甚」，夜半是什麼？夜半是陰氣最重的時候。而「及至雞鳴則咽痛若失」，我們可以考慮陰寒導致陽氣格於上。秋季服用解表葯肺胃沒有降，有虛火隔在咽喉部。雖然諸症均退但下寒未化，這時候病人已經虛寒了。象這個疾病我們治的話半夏散即可。發展到後來「入夜輒痛，夜半更甚」的現象，就重了。「脈細而弦」本身就是陽氣不得升達，肺胃火氣上逆的現象。 我以前治過一個類似的病症，當時用的是附子、甘草、丹皮三味葯。附子用了20克左右，丹皮用了10來克，還用了甘草。那個病人就是服了這個湯藥以後癥狀消失的。肺胃不降要看不降的原因是什麼。大家關於懶得糊塗這個病症可以列出自己的方子對比一下，交流一下。（老師方：附子20巴戟天15白芍10玄參10半夏10生牡蠣12生甘草10人蔘10乾薑15。大海方：桂枝15附子20乾薑20百合12柴胡12法夏15生甘草10白人蔘10桔梗10）。 「入夜輒痛，夜半更甚，及至雞鳴則咽痛若失」，到了早上陽氣一升動就好了，這說明主要陽氣一抬頭，陽氣只要能把陰氣壓制住，咽痛就好了，證明是個典型的陰寒咽痛，所以立方重在中下焦寒濕，用藥每人有每人自己的講究。用不用桂枝是個分歧,桂枝是左路厥陰不得升達導致少陽火氣上逆的時候可以用，我覺得這個病不是那麼關鍵，這個病關鍵在中下寒濕、陰寒，導致肺胃相火上逆。由於以前就有邪氣瘀滯在咽部，這時候溫陽降濁陰就比較關鍵。我用方子跟二位主要在桂枝上有分歧。首先，元火不得歸根因於寒氣盛，開始治療時表解了以後有邪熱瘀滯在咽部，病人本來下焦有寒濕現象。開散了表邪以後，導致了下焦濁陰之氣雍於上，這是有可能的。我們在用解表葯的時候，葯氣入胃，靠宣動胃陽、鼓動胃陽來發散進行發汗，開解營衛之氣。這時候胃中脾濕也會鼓動，如果陽氣不足的話會汗多不解，汗出了以後外感還沒有解開。中焦有寒濕，所以有些病人發過汗以後感覺噁心、吃飯不好等類似現象。既然這些現象出現了，就應該從中焦寒濕來入手。我開的這個方子是不是用玄參、白芍，都是根據大家不同理解。上焦咽痛，就會根據不同情況。如果中寒的話用炙甘草，如果是上焦邪熱的話需要用甘溫除熱的方法，生甘草比炙甘草效果要好。加上桂枝呢，我覺得不是主要的，而且桂枝加得多的話，因為用桂枝主要是厥陰這邊不能升，導致膽火上逆要用。如果厥陰不舒不明顯的話，而且從這個病人看來確實沒有明顯的這個癥狀。為什麼怎麼說呢？「雞鳴而解」，雞鳴在我們臟腑來說是木氣升達最旺盛的時候。即使木氣能夠升達，多多少少還是會帶一點少陽相火的上逆，因為本身存在木氣鬱遏的根本。雞鳴疼痛戛然而止，「疼痛若失」，這種情況還在於中下虛寒未除。問題也在於討論。我看這個病的時候也是經過思索，腦子裡慢慢就理出思路來了。大海用這個方子少量用桂枝可以，桂枝多了（此處聽不清）。問：女40歲一直身體健康，但今年9月，突然毫無原因的月經不規則了，每隔一周來一些，不知是什麼原因。身體經檢查也沒發現什麼病因。●答：這個不好說是怎麼回事，但是從黃元御的角度來說，木氣鬱遏是肯定的。木氣鬱遏在下，欲疏不得疏，然後時不時往下迫泄一些，關鍵是看這人中土寒濕明不明顯。中土化寒化熱、肝木化燥化濕，月經每隔一周來一次是暗的嗎？是淡？是深紅嗎？還是血塊淤血多？這些搞清楚才能夠用方子。是以邪實為主，還是以其他（正虛為主）？好了，今天就講到這裡，下周三是節日，我們就不講了，等到十一以後再繼續。（一頁書整理，姜附桂校對）
推薦閱讀：