第三節　診斷思維及診斷程序

一、診斷的思維方法

診斷思維是從全面分析臨床資料到確定一個疾病診斷的過程，是從感性認識上升到理性認識的過程。在接觸患者時，通過病史和觀察患者的表現，得到的是一些零碎的、片面的、單個的感性材料，只有感性材料是不能立即下診斷的，應該在掌握了病史資料，進行了全面的體格檢查、精神狀況檢查及實驗室檢查，對全部的臨床資料進行去偽存真，去粗存精，加工整理，分析綜合，看哪些資料對診斷有價值，哪些資料對診斷無意義，經過一番深思熟慮後再上升為理性認識，得出診斷。診斷有三個目的：支持研究、總結信息和指導治療。因此得出診斷後，還要根據診斷確立治療方案，通過治療反應與病程進展情況的反饋信息，進一步檢驗原來的診斷是否正確，是否獲得了預期的療效與轉歸，以進一步肯定或修改原來的診斷。

在由分析臨床資料到得出疾病診斷的過程中，不同的醫生可能採用不同的診斷思維方法，有些臨床醫生將患者的臨床表現與該疾病的典型表現及以往的同類病例的診療經驗進行比較，得出最恰當的診斷，這種方法是根據常見表現而制定一般性的治療計劃；而另一些醫生嘗試了解導致目前疾病並使之持續的特定環境、生物學、心理學和客觀因素，這種方法強調個體的特異性和對治療的適應性。但在臨床工作中，臨床思維並不是像上述那樣按部就班、按固定程序進行的。特別是一些有經驗的醫生，對一些常見病或有某種特殊癥狀的疾病，與患者一見面不需要多少交談，就從患者的表情姿勢、說話的聲音中得出一個初步診斷印象，包括一種或幾種可能的診斷，然後在與患者的交談中，有選擇性地注意一些認為與疾病相關的重要的內容，對認為與疾病無關的內容則不太注意，同時進行積極思維相關的疾病診斷，主動搜尋診斷依據，看是否有充足的證據支持最初的診斷。如果患者的談話內容和對提出的問題的答覆支持最初的假設診斷，那麼醫生再進行一些必要的補充檢查，就基本上可以肯定診斷了。如果患者繼續談話的內容和對提問的答覆越來越不支持最初的假設診斷，在病史與檢查中也有新的發現，這時醫生就會或早或遲地自動放棄原來的診斷，而考慮另一種疾病，當重新搜尋到另一種疾病充足的診斷依據時，便可更換診斷了。只有當病史非常複雜，檢查所得到的資料矛盾重重時，醫生會暫時放棄積極的診斷思維，等待全面掌握病史資料和實驗室檢查資料並觀察一段時間再行診斷，若此時仍不能確定診斷，必要時可提出集體討論，請上級醫生作出診斷決定。

國外有學者專門研究精神科醫生診斷的形成時間及思維方法。如肯德爾（Kendell，1973）在英國某醫院把約三十分鐘醫生檢查初入院精神病患者的錄像片放映給受試的醫生們觀看，他們都經過了該院相同的專科訓練，放映在開始3分鐘和5分鐘後暫停，分發紙張先讓觀看的醫生們寫出自己的初步診斷意見，發現3/4的醫生在3分鐘內已經形成了診斷意見，絕大多數在5分鐘內形成了自己的診斷意見。然後將這個初步印象形成的診斷意見與根據全部資料所建立的患者的最後出院診斷進行對照分析，發現醫生們在觀看錄像片5分鐘後形成的診斷意見有60％與出院診斷相符合，即使是根據最初3分鐘形成的診斷意見，也有48％與出院診斷符合。其他的研究（Elestein，1972）也證實有經驗的醫生大多數都是在檢查之初即已形成初步診斷概念，然後用大量的時間來肯定或否定這個設想，而不是先收集各種資料，最後才形成診斷概念的。在初步診斷概念的形成時，有的醫生最初形成幾個診斷設想，在繼續檢查過程中主要是鑒別和選擇的過程；有的醫生在最初形成一種疾病的可能性診斷概念，在繼續檢查過程中根據新材料的發現與舊材料的捨棄而更換診斷；有的醫生最初即形成單一診斷的概念，在繼續檢查過程中堅持不變，對許多反面現象不予理睬。國外還有學者進一步研究醫生診斷思維的決策過程，結果發現對於常見病與少見病、表現典型的疾病與表現不典型的疾病、單種疾病與複雜混合疾病，形成診斷意見所需的時間存在較大差異，初步診斷印象的形成都是在接觸患者的最初幾分鐘內，掌握了比較有特徵性的癥狀或體征，醫生才會作出關鍵性的決定。

二、診斷原則

雖然每個醫生的診斷思維方法有所不同，但基本上所有的診斷都自覺或不自覺地應用了某些原則。了解這些診斷原則有助於我們從大量混雜的臨床資料中發現一些有價值的信息，從而得出正確的診斷。下面就介紹一些常用的診斷原則。

（一）全面收集資料，辯證分析

採用縱向病史觀察與橫斷面交談觀察相結合，體征及實驗室檢查發現與臨床癥狀表現相結合的原則。診斷疾病不能僅限於某一時間點的橫斷面印象，而要著眼於整個病程演變規律。如初次會晤某個患者時了解到他此時思維遲緩、情緒低落、流淚、對前途無望、想自殺等，根據這些資料，對這個患者的初步印象是患了抑鬱症或處於抑鬱狀態，但如果能同時結合縱向病史則更有助於作出正確的診斷。如患者既往有過幾次抑鬱發作則考慮為單相抑鬱發作，既往有躁狂發作史則診斷為雙相障礙，長期的慢性抑鬱要考慮惡劣心境或難治的慢性抑鬱症，最近受過嚴重的精神創傷要考慮心因性障礙。在臨床表現中，若出現智能及記憶與定向障礙，同時伴有神經系統明顯的陽性發現及實驗室檢查的異常，要首先考慮腦器質性精神障礙。還有可能出現同病現象，即一種器質性精神障礙與另一種功能性精神障礙共存，在這種情況下應分別給予兩個診斷，如精神分裂症合併腦挫傷後痴呆，心境障礙與慢性酒精中毒，多次抑鬱發作合併多發性梗死性痴獃等。

（二）作出診斷時對單一疾病、嚴重疾病和常見疾病要優先考慮

在大多數情況下只選擇一個診斷，僅在少數情況下確認兩病共存時可作出兩個診斷。如精神分裂症與心境障礙之間，一般只作出一個診斷，只有在兩個疾病的癥狀都很豐富、很典型且達到了診斷標準時才可診斷分裂情感性精神病。在考慮兩個疾病之間的診斷時嚴重疾病及常見疾病要優先考慮，如一個抽搐發作的患者腦電圖無明顯的異常，暗示治療也無效時，要優先考慮癲癇而不是癔症，因為癲癇誤診為癔症比癔症誤診為癲癇的後果更為嚴重。在遇到練氣功走火入魔或迷信巫術入魔，出現幻覺、妄想、興奮性運動或情感爆發時，首先考慮癔症分離障礙，約有80％的病例可入此診斷，然後才考慮分裂樣精神病、妄想陣發或心境障礙，當這些診斷都不合適時才考慮特殊診斷如氣功所致精神障礙。在旅途中出現精神障礙首先考慮急性應激障礙或分離性障礙等常見診斷，當這些診斷不合適時才考慮旅途性精神病的診斷。當然優先考慮不是惟一考慮，在優先考慮的時候要具體病例具體分析，充分注意一些意外情況的發生，爭取做到正確診斷。

三、臨床診斷中存在的一些問題

在臨床工作中到底要收集到多少證據才能給患者作出診斷呢？一般在患者的精神癥狀達到了公認的診斷學標準時就可以作出診斷。但有的醫生比較自信、主觀武斷、注重直覺，即使在證據不多情況下，也輕易就作出診斷，有時甚至輕率也在所不顧，其中有些醫生比較靈活，當發現錯誤時能及時改正，有些則比較固執，對自己的診斷深信不疑，不能接受別人的意見，以致限制了自己醫療水平的提高。另有一些醫生在診斷時畏畏縮縮，過分謹慎小心，遇事猶豫不決，從不敢輕易下診斷，覺得這個疾病要考慮，那個疾病也要考慮，從而羅列了很多診斷，而沒有一個比較肯定的診斷，看起來似乎面面俱到，但實際上卻不能明確導向治療計劃的制定。這些醫生有的是因為醫學知識積累不多，或不能靈活應用，或缺乏積極思維與探索精神，在疑難病例前束手無策，這樣也限制了自己醫療水平的提高。因此作為一個臨床醫生，不僅要有紮實的理論知識及臨床實踐經驗，還要靈活地應用已掌握的知識，同時要傾聽別人的意見，這樣才能保證診斷的正確性。

四、診斷的程序

在患者就診時，臨床醫生就開始收集線索，從病史資料、與患者的交談及向親屬或親近的人那裡收集到有關患者病前性格、家族史等方面大量的資料，同時對這些資料進行深入的分析，篩選出對診斷有價值的資料。在這個不斷的資料收集和篩選的過程中，所有的資料會變得越來越集中。收集到資料後，醫生根據自己的推理很快就會形成一個或幾個暫時的診斷，然後通過進一步收集和分析資料，看是否支持原來的診斷，若有新的發現可及時更換診斷。通過反覆衡量和總結，最後得出一個比較肯定的診斷。建立診斷後，要依此建立診療計劃，進一步觀察患者的預後及病程的進展，看是否支持以前的診斷。

在臨床工作中作出精神疾病的診斷時，首先要根據患者的臨床表現判斷是重性精神疾病還是輕性精神疾病，判斷的依據一是根據精神癥狀梯級的劃分，二是依據患者對疾病是否存在自知力，一旦存在重性精神疾病的癥狀，如腦器質性精神病性綜合征、精神分裂症綜合征或情感障礙綜合征梯級的癥狀，且患者缺乏自知力、否認有病、拒絕診治，則優先考慮為重性精神疾病的診斷。如果患者只存在神經症綜合征，主動就醫，則優先考慮為輕性精神障礙的診斷。在重性精神疾病的進一步診斷中，要進行器質性精神疾病與重性功能性精神疾病的鑒別診斷，此時要尋找是否存在器質性病理因素的診斷證據。如果同時存在腦器質性精神病綜合征和精神分裂症綜合征的癥狀，診斷仍指向器質性精神障礙；如果不存在腦器質性精神病綜合征的癥狀，診斷就指向重性功能性精神障礙。在重性功能性精神障礙的進一步診斷中，要對精神分裂症和心境障礙進行鑒別診斷。此時要看患者的癥狀特點是分裂癥狀還是情感癥狀，在整個病程中哪個佔主導地位。輕性精神障礙不會出現神經症綜合征以上梯級的癥狀，多數患者具有對癥狀的認識分析能力，有治療願望，這些特點有助於與重性功能性精神障礙相鑒別。

下面推薦一個實用的診斷步驟，僅供參考。（1）收集資料：①臨床病史，區別可靠與存疑的事實；②體格檢查，包括神經系統與精神狀況檢查；③實驗室檢查。（2）分析資料：①如實評價所收集的上述資料；②根據資料的價值，排列所獲重要發現的順序；③選擇至少一個，最好2～3個重要特徵；④列出主要癥狀存在於哪幾種疾病；⑤在幾種疾病中選擇可能性最大的一種；⑥以最大可能性的一種疾病建立診斷，回顧全部診斷依據，正面指征與反面指征，最好能用一種疾病的診斷解釋全部臨床資料，否則考慮其他疾病並存；⑦說明鑒別診斷與排除其他診斷的過程。

五、誤診與診斷分歧的原因及解決方法

精神疾病的診斷，目前仍停留在癥狀學水平。各種診斷標準，主要依靠精神癥狀間的組合，由於這類疾病本身的複雜性與特殊性，對於它們的診斷缺乏特異的生物學指標。因而很難做到完全準確一致。由於每個醫生慣用的思維方法存在很大的差異，對於同樣的臨床表現，可能會出現不同的意見，有的醫生甚至會得出錯誤的診斷。因此，在臨床工作中，臨床醫生一定要採取認真、實事求是的科學態度，儘可能做到正確診斷。

（一）誤診的原因

精神疾病的誤診有主觀方面的原因，即醫生本身的原因，也有客觀方面的因素，即疾病本身的原因。疾病本身的原因如有的疾病在早期癥狀可能表現並不明顯，許多癥狀也沒有暴露出來，而現存的癥狀又太少，這時就難以下診斷。還有一些非典型的病例，癥狀較多，但均沒有達到某種疾病的診斷標準，似乎可以考慮這個病，又似乎可以考慮那個病，一下子難以搞清到底應該屬於哪個病，因而難以下診斷。但這些方面的因素均是次要的，在誤診的病例中，大多數是由主觀方面的原因造成的。誤診的主觀因素主要包括以下幾個方面。

1.收集病史資料缺乏完整性和準確性。在病史資料採集的過程中，有的醫生對病史資料全盤接受。殊不知有的病史提供者是患者的父母，害怕自己的子女患精神病，可能會將精神癥狀盡量隱瞞不報，只強調周圍環境與人際關係對患者的影響，片面強調有矛盾方的責任，或只強調患者的性格和脾氣問題；有的病史提供者可能為了自己的利益，而將患者的癥狀誇大甚至捏造，如有的病史提供者是矛盾方的領導，為了迴避自己的錯誤，將精神疾病患者提出的正確意見和揭發他觸及法律的問題隱蔽起來，而將患者提出的意見和揭發的問題說成是精神癥狀來彙報給醫生；有的病史提供者對患者的患病情況根本不了解，所提供的病史資料零碎不全，甚至是根據醫生的需要而捏造出來的一些癥狀；有的病史提供者不懂精神醫學知識，對精神癥狀不認識，或病史提供者文化水平較低，說話表達能力較差或也有人格方面的障礙，常常把異常的癥狀誤認為是正常的。醫生本身的人格和素質也影響病史資料採集的完整性，如內向性格的醫生就容易忽視人格和偏離行為的採集，而那些性格壓抑的醫生對抑鬱情緒的患者也就容易忽視。還有的醫生循著先入為主的思路，一見到患者在還沒有認真採集病史時，就想當然地認為是某種疾病，在採集病史時，過分地偏向這方面病史資料的採集，對反證資料視而不見，因而得到的病史資料肯定是不客觀全面的。

2.精神狀況檢查不深入、不細緻。精神狀況檢查是醫生獲得的第一手資料，在精神科診斷中起著非常重要的作用，因為精神科的診斷主要是依據精神癥狀來診斷的，精神狀況檢查不同於軀體檢查，具有本身的特殊性。但有的醫生在進行精神狀況檢查時易犯的錯誤有：精神檢查簡單化，許多精神癥狀被忽視；沒有依據病史提供的資料來進行確定性的精神檢查；沒有根據病情發展變化進行縱向動態的詢問；精神檢查時忽視了觀察患者的情緒、行為、動作等，只注意問話的對答；經常易犯癥狀誤導性的詢問，忽視了否定性的詢問；只注意橫斷面的詢問，忽視了縱向的精神癥狀的變化及病情變化的描述；精神檢查中經常發生錯誤的判定，獲得一些假陽性癥狀或得出一些假陰性癥狀；對不合作的患者、態度敵意的患者、痴呆及意識障礙的患者，不會採取正確的對策，不會進行特殊性的檢查，因此容易獲得一些假性結果；檢查時記錄內容偏離了它的真實性，關鍵性的癥狀被忽視，次要的、輔助癥狀記錄了許多，平時觀察到的癥狀未詳細記錄；對於難以確診的病歷，忽視了全面系統的檢查和鑒別診斷性的檢查。

3.知識經驗不足，思維方法有誤。有的醫生缺乏紮實的醫學知識和專科知識，缺乏經驗又不善於積累，不懂裝懂，不虛心請教；有的醫生不仔細觀察病情的演變，被患者的附加癥狀所迷惑而忽視反映疾病本質特徵的基本癥狀；有的醫生先入為主，過分相信自己的直覺而對別人的反面意見不予理睬；有的醫生過分強調誘發因素，不能將患者的性格特徵與疾病的主要臨床相結合起來分析，而將諸如精神分裂症和心境障礙等疾病誤診為心因性精神障礙；有的醫生只注意患者的精神癥狀而對器質性因素與精神癥狀的關係缺乏重視，忽視詳細的體格檢查和必要的實驗室檢查，以致將散發性腦炎誤診為精神分裂症，將甲狀腺功能亢進誤診為躁狂症。

（二）誤診的解決方法

在採集病史時需注意以下幾點：要明確病史提供者與患者的關係，是否存在其他矛盾的關係，病史提供者有無其他企圖和目的；先讓病史提供者全面彙報病史，再進行有針對性的詢問；當病史提供者對病史不了解，病史提供不詳細甚至存在水分時，應該再尋求其他病史提供者；發現病史提供者提供的內容有疑問，一定要追根溯源，進行系統綜合性分析，或再次補充病史；現病史必須包括鑒別診斷性的資料和內容；採集病史時，醫生必須要考慮本身的因素對病史採集的影響，一定要全面系統地採集病史；一般精神病患者的病史不以患者提供的病史為依據，而應以對患者了解的人提供的病史為依據。對病史資料的分析應遵循幾個原則：病史的可靠性，書寫病史對醫生有無干擾和影響，對精神癥狀的動態變化的分析。

在進行精神狀況檢查時要注意：醫生必須熟練掌握精神狀況檢查的方法和技巧，通過檢查獲得癥狀及真實的疾病變化特徵；難治性患者應按檢查大綱，全面系統地檢查，既注意橫斷面的檢查，又注意縱向的精神檢查，同時結合病史資料和量表評定的結果進行分析；結合神經系統檢查和軀體檢查的陽性結果，對與軀體疾病或神經科疾病有關的精神癥狀進行有針對性的精神檢查；對不合作患者應進行更仔細的體格檢查和精神狀況檢查，同時要進行相關的物理檢查和實驗室檢查。

醫生要提高本身的素質，必須全面系統地學習，熟練掌握精神病學知識，尤其是癥狀學、精神疾病診斷學及病因學知識；要以患者為重，多看患者，多接觸患者，多分析疑難雜症，多參加查房，積累經驗，舉一反三。同時要經常看書，結合臨床，帶著問題看書，把自己不懂的要及時搞清楚，不懂的地方要多請教有學識有經驗的老師，不懂就問，不要裝懂。

（三）診斷分歧的原因及解決方法

診斷分歧的原因主要是：儘管作為診斷主要依據的現象學描述和癥狀學名詞使用悠久，比較穩定，但仍然缺乏公認的、統一的名詞學彙編，疾病診斷名稱和概念變化較快。直到近三十餘年，才正式制定了診斷標準，使診斷逐步走向了科學的軌道，使得各國之間的診斷概念與科學研究有了可比性。

20世紀60～70年代，許多國外學者研究了不同醫生之間、不同國家之間精神疾病的診斷一致性與符合率，發現除器質性精神病的診斷符合率較高外，其他精神疾病的診斷符合率不高。美國費城的貝克和沃德（A．T．Beek & C．H．Ward）醫生進一步研究了診斷分歧的原因發現：病史資料的分歧佔5％，在幾次檢查過程中，患者反映的資料不一致；檢查資料的分歧約佔32．5％，檢查技巧不同，感知側重的方向不同，發現同一癥狀後的認定與評價不同所致；分析資料的分歧佔62．5％，有些癥狀在幾個診斷中都適用，沒有明確的劃分標準與界限，又要求醫生只能作出一個診斷，使得不同的醫生作出了不同的選擇，分類越細，分歧越大。

診斷分歧的解決方法有以下幾種。（1）定式的精神狀況檢查可以減少檢查資料的分歧，如溫（J．K．Wing）設計的精神狀況檢查程序（Wing Psychiatric Status Schedule，簡稱PSS，1970）和精神現狀檢查。臨床應用證明，它們對精神分裂症的檢查比較適用，然而對神經症、人格障礙和器質性精神障礙的診斷仍不盡如人意。（2）採用定式的病史詢問方式，減少病史資料分歧。臨床上常用的有恩迪科特和斯皮策（Endicott & Spitzer，1978）制定的心境障礙與精神分裂症分類，1981年羅賓斯（Robins）和美國國家精神衛生研究所設計的診斷檢查問卷（National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule，簡稱NIMH-DIS）。此外還有羅賓斯（Robins，1983）等設計的複合性國際診斷用交談檢查表，它是DIS的擴版，WHO和美國國家精神衛生研究所合作制定，在國際上推廣使用。（3）減少或消除資料分析的差異，即診斷概念的分歧，這就要求各國之間應有共同的癥狀學定義解釋、診斷概念內容的界定。但是精神病學界不同的學派較多，而且各學派形成的時間都較長，要想在很短的時間內消除學術觀點的分歧是不可能的，所以我們在界定診斷概念與診斷標準時，就不要涉及病因學觀點，而以癥狀、病程及社會功能損害程度作為診斷標準，這樣才有可能被各學派接受，一旦有了共同的診斷標準，才能逐步消除診斷概念的分歧。