乾貨丨高血壓的終身治療方案

高血壓患者多數需要接受終身治療，那應如何為患者制定合理的治療方案呢？

本文整理自《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》

在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次測量血壓，收縮壓 ≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。

臨床上 90% 以上的高血壓患者均屬於原發性高血壓，難以確定其確切病因。對於此類患者，目前尚無根治方法，因此多數患者需要接受終身治療。

1、高血壓患者的血壓管理

按照我國現行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應在 4～12 周內將血壓控制在 140/90mmHg以下；合併糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若能夠耐受應將其血壓控制在130/80mmHg以下；年齡 ≥65 歲的老年高血壓患者，可將收縮壓降至150mmHg以下，如耐受還可進一步降低。

積極改善生活方式適於每一位高血壓患者，應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降 10～20mmHg，使部分輕度血壓增高者免於服用降壓藥物；對於血壓顯著升高、必須服藥治療的患者，改善生活方式則有助於增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。

2、選擇降壓藥物應該考慮哪些因素？

目前常用的降壓藥物主要有以下 5 類：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）以及β受體阻滯劑（BB）。

由於α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪等）不良反應較多，並且靶器官保護作用較差，所以不再作為一線降壓藥物，但在某些患者（如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生症者）仍可考慮使用。

若患者血壓增高幅度較小（<160/100mmHg），起始治療可選用一種降壓藥物；若治療 2～4 周后血壓控制不滿意，可考慮聯合用藥。

如果患者血壓就診時明顯升高（超過目標值20/10mmHg以上），初始治療即應選擇 2 種降壓藥或選用新型固定復方製劑，因為在一般情況下單葯治療的最大降壓幅度約為 20/10mmHg，此時應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實，大多數患者需要聯合應用降壓藥物。

聯合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下 6 種聯合用藥方案作為首選：ACEI 與利尿劑，ARB 與利尿劑，ACEI 與二氫吡啶類 CCB，ARB 與二氫吡啶類 CCB，二氫吡啶類 CCB 與利尿劑，二氫吡啶類 CCB 與 BB。

一般不宜聯合使用的組合包括：ACEI 與 ARB，ACEI 與 BB，ARB 與 BB，非二氫吡啶類 CCB 與 BB，中樞降壓藥物與 BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發生嚴重不良反應，故應避免。

部分患者經過兩種藥物聯合治療後血壓仍不能達標，可考慮 3 種藥物聯合，此時 ACEI/ARB 與二氫吡啶類 CCB 和利尿劑的組合方式適合於大多數患者。

3、哪些患者需要轉上級醫院診治？

患者是否堅持進行了有效的生活方式干預？如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經過上述處理後若患者血壓仍不能滿意控制，應建議患者去上級醫院或高血壓專科進一步診治。

以下患者病情較複雜或危重，應考慮轉診：

① 難治性高血壓；

② 疑診繼發性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施；

③ 高血壓合併心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患（例如不穩定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等）時；

④ 高血壓急症和亞急症。高血壓急症指血壓嚴重升高（一般>180/120mmHg）並伴發進行性靶器官損害的表現，如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩定性心絞痛、主動脈夾層等；高血壓亞急症指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施：主要包括靜脈應用降壓藥物（如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等），使患者血壓儘快降低，但每小時血壓下降不超過25%，並在以後的 2～6h 內將血壓降至約160/（100～110）mmHg。

急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應迅速轉診。

很多醫生常為患者舌下含服硝苯地賓士療高血壓急症和亞急症，這是很危險的做法！可因血壓迅速、顯著的降低導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應採用該給藥方法。

老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調收縮壓達標，同時避免舒張壓過度降低。

老年高血壓患者與妊娠期高血壓者的血壓應降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。

若患者表現為單純收縮期高血壓，當舒張壓 <60mmHg 時，如收縮壓 <150mmHg，可暫不用降壓藥物治療；如收縮壓處於 150～179mmHg 之間時，可謹慎採用小劑量降壓藥；如收縮壓 ≥180mmHg，則用小劑量降壓藥。

妊娠期高血壓主要包括兩種類型，即妊娠期高血壓疾病與妊娠合併慢性高血壓；這裡的高血壓指兩次測量收縮壓 ≥140mmHg 和/或舒張壓 ≥90mmHg，且至少相隔 6h。

妊娠合併慢性高血壓指妊娠 20 周前（包括未妊娠時）發生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦（血壓 <150/100mmHg）可密切觀察，暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓 ≥150mmHg 和/或舒張壓 ≥100mmHg 或出現靶器官受損時方考慮應用藥物治療。

4、高血壓合併其他疾病時如何降壓？

當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時，應更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為 <130/80mmHg。對於高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標值可放寬至<140/90mmHg。

在藥物選擇方面，應首選 ARB 或 ACEI，必要時可聯合 CCB 或噻嗪類利尿劑。

病情穩定卒中患者的血壓控制目標為 <140/90mmHg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB 單用或聯合應用。但高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時降壓藥應從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。

在出現頭暈等明顯不良反應時，應減少劑量或停用降壓藥。儘可能將血壓控制在安全範圍（160/100mmHg）內。急性卒中患者的降壓治療策略較為複雜，建議轉上級醫院。