骨科評估肩關節—總論[口袋系列]

特別鳴謝:柯昌正、申賢才參與照片拍攝)(特別提示:未經允許,請勿下載使用圖片) 目錄一、總論: 一、「視」 二、「觸」 三、「動」 四、「量」二、肩部檢查分析匯總1、階梯楊畸形 2、lennie試驗2、翼狀肩胛 3、肩胛傾斜 4、prengel畸形(sprengel deformity)三、體格檢查:1、肩關節正常活動度範圍2、疼痛弧試驗 3、疼痛弧的原因4、肩胛肱節律 5、Apley抓手試驗 6、肩關節關節囊穩定性檢查7、肩關節象限檢查(內收) 8、肩關節象限檢查(外展)9、被動運動10、肩部不穩定和衝擊損傷11、肩部不穩定(AMBRI)與創傷性前脫位(TUBS)的鑒別診斷總論:肩關節檢查時,個案必須適當的脫下衣服,從前面觀、後面觀、側面觀、觀察雙側肩關節外形和軟組織,看其是否正常均稱:如:手部血管和舒縮變化、皮膚光澤度、毛髮的脫失、腫脹和肌肉萎縮,這些均可能提示肩部病變。如:斜方肌萎縮提示副神經麻痹或損傷,岡上肌和(或)岡下肌萎縮提示肩胛上神經麻痹或損傷。對於肩關節疾患需要從「視、觸、動、量(包括特殊試驗)」等方面進行檢查。一、「視」:患者雙肩應充分暴露,觀察肩關節的輪廓,有無外傷、手術改變,有無肌肉萎縮,畸形、腫塊、肩胛骨位置,個案靜息狀態時姿勢等。

二、「觸」:通過觸摸肩部不同位置,如分別於肩鎖關節、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結節、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(盂唇前緣中點)等部位檢查有無壓痛、是否尋在肩關節半脫位,肩部肌肉張力減弱、肩關節肌肉萎縮等。為了與頸椎病鑒別,還需了解頸椎有無壓痛。

三、「動」:主要觀察肩關節的主動和被動活動度(range of motion,ROM):主要檢查測量主動與被動肩關節的前屈、外展、外旋、內旋、水平內收、水平外展等活動度。外旋活動度需要分別檢查肩靜息內外旋度和肩外展90度位的內外旋度。如;有即Apley摸背試驗(Apley Scratch test),可以粗略地估計肩外旋和內旋活動度的正常與否。內旋活動度是囑患者手心向後,手自後下向上,外展拇指,以拇指尖所能觸及的脊椎棘突,作為衡量內旋活動度的標誌。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的,則記為T8

四、「量」:量化檢查:為了與頸椎病等疾病鑒別,需要檢查患側手部的感覺、肌力等。另外需要重點檢查肩袖的肌力、撞擊試驗、盂肱關節穩定性等。1、檢查肩關節是否有階梯楊畸形,這種畸形為肩鎖關節脫位。

2、肩關節lennie試驗:雙側肩胛骨內側緣最高點(上角),肩胛岡基底部、肩胛下角連線平行且與脊柱距離相等。若不平行或不相等提示病變。2.1平對T3水平面的肩胛骨與脊柱的角度是相同的。肩胛骨位於T2-T3到T7-T9。2.2當肩胛骨低於正常位置時(雙側對比):肩胛上角可能緊貼在肋骨上,外展內收時伴有撞擊性彈響音(彈響肩胛骨)。

2.3翼狀肩胛:2.3.1一種是肩胛骨內側緣離開胸後壁 2.3.2另一種是肩胛骨下角向外旋轉比另一個肩胛骨下角離脊柱更遠 2.3.3動力性翼裝肩胛(運動時出現):前鋸肌損傷、無力、肌力下降等引起。可能由於胸長神經受損導致前鋸肌受累,斜方肌麻痹(副神經:麻痹時出現肩胛骨向下和向外移動同時下角外旋),菱形肌無力,多方向性不穩。2.4肩胛傾斜(肩胛上緣或下緣的傾斜)肌力降低或不穩定,常見的是肩胛內緣遠離胸壁,表明肌群肌力減弱(斜方肌、背闊肌、前鋸肌)或胸小肌張力過大將將其拉向前方。2.5sprengel畸形(sprengel deformity):是一種先天性的肩胛骨高位症,是肩袖部最常見的畸形。多由於肩胛骨周圍肌群發育不良或是被千位數所代替。伴有肩關節外展範圍降低,畸形側的肩胛骨比正常側要小,並向內側旋轉。

六、體格檢查:1、肩關節正常活動度範圍:外展上舉:170°-180°前屈上舉:160°-180° 通過肩胛平面上舉:170°-180°外旋:80°-90° 內旋:60-100°內收:50°-75° 水平內收外展(交叉前屈/伸展130°)

2、疼痛弧試驗:是指患肩外展未到60度時疼痛較輕,被動外展至60-120度範圍時,疼痛較重,當上舉超過120度時,疼痛又減輕,且可自動繼續上舉。因而對60-120度這個範圍稱為"疼痛弧" ,疼痛弧試驗陽性。(圖5)3、疼痛弧的原因:肩峰下滑囊炎、鈣乘積、腱鞘炎或者肩袖肌肉的肌腱炎。疼痛是由於擠壓到肩峰下區域以及喙突肩峰韌帶炎症或疼痛區域引起。肩外展至60°-120°時肩胛下囊、肩袖肌腱附著段也別是岡上肌附著端等組織被壓。因疼痛常出現肩胛收(抬高或內收)縮代償。

4、肩胛肱節律:肩關節外展至30°或前屈至60°,肩胛骨是不旋轉的,稱為靜止期,在此以後肩胛骨開始旋轉,每外展15°肩關節轉10°肩胛骨轉5°,兩者比例為2:1,當外展至90°以上時,每外展15°肩關節轉5°肩胛骨轉10°,兩者比例為1:2。3.1肩胛肱節律:第一階段:肱骨外展30°、肩胛骨預備階段無活動、鎖骨上抬0-5°第二階段:肱骨外展40°、肩胛骨20°旋轉,前伸或上舉最小、鎖骨上抬15°,第三階段:肱骨外展60°外旋90°、肩胛骨旋轉30°、鎖骨上抬30°-50°的後旋,抬高至15°。(圖6)5、Apley抓手試驗:個案站立位或坐位,一手背伸向上一手背伸從同側肩部向下,兩手四指抓握。包含了下方手臂肩關節的內旋內收的負荷及上方手外展外旋的負荷動作。

肱骨上移:肩胛骨下旋肌群佔優勢肱骨前移:肩胛下肌,大圓肌肌力減弱,岡下肌,小圓肌緊張 。肱骨下移:肩胛骨上衣肌群佔優勢,盂肱關節旋轉的同步性減弱。外旋減弱:胸大肌短頭和(或)背闊肌病變外旋時肩胛骨:關節囊前部緊張過度會縮:內旋肌群緊張,肩胛胸肌群受限減弱。6、肩關節關節囊穩定性檢查:個案側卧位,待檢查手在上,兩側肩峰垂直於治療床,脊柱中立位,檢查者位於個案前面,抬起目標手臂超過肘上髁,一隻手外展患者手臂至90°,同時保持肩部無旋轉,另一隻手固定肩胛骨於回縮位不動,慢慢水平內收上臂至運動停止,肩胛骨開始運動或肱骨可是旋轉時停止,測量上臂與垂直平面的角度。

7、肩關節象限檢查(內收):檢查者將前臂至於患者檢查側的肩胛骨上,伸展手掌輔助協助斜方肌防止肩部聳動,這樣可以固定肩胛骨和鎖骨,抬起上肢,肩部外展,使上肢位於患者頭部一側,然後內收肩部。因為內收的運動平面是冠狀面,當達到象限體位時,上臂會秦偉向前遠離冠狀面。內收大約60°(即外展120°)時,向前運動最大的位置就會出現,即便此時存在一個向後的壓力。隨著肩部繼續內收,上臂回到冠狀平面,象限位置試驗提示上臂在下降到患側的過程中發生內旋的位置。

8、肩關節象限檢查(外展):在伸展內旋肩部時,外展上肢,同樣可以發生象限位置,當肩部不能繼續外旋時其位置即為象限位置(外展120°),由於肱骨大結節進入肩峰下區域,而不能產生外旋,這個位置為鎖定象限位置。如果上臂能繼續向前運動,就會產生外旋,完整的外展動作完成。肩外展時受限值最大,接下來是外展和內收。每一種運動都有組織伸長的終末端感覺,早期肩胛骨可能僅僅現實外旋受限或者外旋和外展受限。當發覺肩部運動受限,但是程度順序與正常的不同時,則提示肩關節關節囊結構有改變。

9、被動運動:在肩關節主動無法完成時檢查者需要被動檢查終末端感覺。肩部複合結構的被動運動及正常的終末端感覺。1、上臂前屈上舉(組織伸長感)2、上臂外展上舉(骨與骨的接觸或組織伸長感)3、僅外展盂肱關節上舉(骨與骨的接觸感或組織伸長感)4、上臂外旋(組織伸長感)5、上臂內旋(組織伸長感)6、上臂伸展(組織伸長感)7、上臂內收*(組織擠壓感)8、水平內收(組織擠壓感)9、水平外展上舉(組織伸長感)10、肩部不穩定和衝擊損傷:個案運動或靜止時不能控制穩定肩部某一個關節,原因一般為: 一、靜止狀態受到破壞:如:肩關節囊和盂唇撕裂的前部脫位,也稱為解剖不穩定; 二是:由於肌肉控制關節力量減弱或者力偶不平衡,也稱之為移位性不穩定。 三、內源性衝擊損傷:這種衝擊是後向的,而不是前向的,大部分發生於手臂在頭上方運動的運動員,上臂外展90°完全外旋時,肩部迴旋肌群下面與關節與後上方的唇部相接處。11、肩部不穩定(AMBRI)與創傷性前脫位(TUBS)的鑒別診斷


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