骨骼肌鬆弛葯(書稿)

骨骼肌鬆弛葯(書稿)骨骼肌鬆弛葯骨骼肌鬆弛葯又稱神經肌肉接頭阻滯葯,簡稱肌松葯,主要作用於接頭後膜處的乙醯膽鹼N2受體,能暫時干擾神經肌肉接頭的興奮(衝動)傳導,產生一過性骨骼肌鬆弛。肌松藥用於臨床麻醉後改變了靠加深全麻獲得肌肉鬆弛滿足手術的要求。因此, 肌松葯已成為全麻時重要的輔助用藥。此外,肌松葯可用於機械通氣病人。1 肌松葯的分類⑴非去極化肌松葯(nondepolarising muscle relaxant) 與接頭後膜的乙醯膽鹼受體(N2乙醯膽鹼受體)結合,並不引起膜通透性的改變,致使離子通道關閉,接頭後膜處於極化狀態而不能去極化,無終板電位的產生以激活興奮-收縮耦聯,進而肌肉鬆弛。因與乙醯膽鹼共同競爭性地與乙醯膽鹼受體相結合,又稱之為競爭性肌松葯。此類藥物包括：筒箭毒鹼（d-tubocurarine,d-Tc),二甲箭毒(metocurine,dimethyltubocurarine),加拉碘銨(gallamine),阿庫氯銨(alcuronium),泮庫溴銨(pancuronium),阿曲庫銨(atracurium),美維庫銨(mivacurium),杜什庫銨(doxacurium),維庫溴銨(vecuronium)等。非去極化神經肌肉阻滯特徵為：①肌肉鬆弛前無肌震顫即肌纖維成束收縮(fasciculation)現象；②強直刺激及「四個成串」刺激時出現衰減(fade)；⑧強直刺激後繼以單刺激,出現強直後易化(post-tetanic facilitation)現象；④阻滯可被抗膽鹼酯酶葯所拮抗。⑵去極化肌松葯(depolarizing muscle relaxant) 與乙醯膽鹼受體結合後可產生乙醯膽鹼與受體結合後相似的作用,但較乙醯膽鹼作用時間持久,接頭後膜處於持續去極化狀態。臨床上可見到不同步的肌肉收縮,稱為肌纖維成束收縮。由於接頭後膜的持續去極化,使其對以後的神經興奮所釋放的乙醯膽鹼不再發生反應而形成去極化阻滯,也稱為I相去極化阻滯。琥珀膽鹼(succinylcholine)為去極化肌松葯在臨床上廣泛應用的代表藥物。去極化神經肌肉阻滯特徵為：①肌松前出現肌纖維成束收縮；②強直或「四個成串」刺激無衰減現象；⑧無強直後易化現象；④抗膽鹼酯酶葯可增強阻滯程度。Ⅱ相阻滯：臨床上大劑量或多次重複應用去極化肌松葯後,接頭後膜神經肌肉阻滯的性質容易發生改變,肌松時間延長,阻滯特徵類似於非去極化阻滯。此時已由I相去極化阻滯演變為Ⅱ相阻滯,曾稱為雙相阻滯或脫敏感阻滯。一般認為,Ⅱ相阻滯經歷了從快速耐葯期到非去極化阻滯期的發展過程。確切發生機制尚不清楚,臨床表現為呼吸抑制延長,可有不同程度的衰減和強直後易化現象。至於用抗膽鹼酯酶葯拮抗Ⅱ相阻滯,目前尚有爭議。2 肌松葯的藥理作用特點⑴骨骼肌對肌松葯的敏感性 機體不同部位的骨骼肌群對肌松葯的敏感性存在很大差異。眼部、顏面部、咽喉部及頸部作精細動作的肌肉較易被鬆弛,其次為上下肢、肋間肌和腹部肌肉鬆弛,膈肌最後鬆弛。肌力恢復的順序與此相反,最後鬆弛的肌群最早恢復肌力,最先鬆弛的肌群則最晚恢復肌力。⑵心血管效應 肌松葯也可不同程度地作用在位於神經節細胞的N1乙醯膽鹼受體和M(毒蕈鹼樣)乙醯膽鹼受體,通過興奮或抑制周圍自主神經系統產生心血管效應。某些肌松葯還具有組胺釋放作用。這些肌松葯的不良反應可導致血流動力學改變。如非去極化肌松葯中筒箭毒鹼、阿曲庫銨等可促使肥大細胞釋放組胺,引起血壓下降,筒箭毒鹼還兼有神經節阻滯作用。泮庫溴銨具有一定的心臟M乙醯膽鹼受體阻滯作用,用藥後可致心率增快及血壓升高。琥珀膽鹼激動所有的膽鹼能受體,可引起各種一過性心律失常,如竇性心動過緩、結性心律和室性心律不齊等。非去極化肌松葯維庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨及杜什庫銨均無心血管不良反應,是比較理想的肌松葯。表1 肌松葯對植物神經的作用及組胺釋放藥名　　　植物神經節　心臟毒草鹼受體　組胺釋放琥珀膽鹼　　　　+　　　　　　+　　　　　　　+筒箭毒鹼　　　　--　　　　　　0　　　　　　 ++二甲箭毒　　　　-　　　　　　 0　　　　　　 ++加拉碘銨　　　　0　　　　　　---　　　　　　 0阿庫氯銨　　　　-　　　　　　 -　　　　　　　0阿曲庫銨　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+順式阿曲庫銨　　0　　　　　　0　　　　　　　0美維庫銨　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0,+杜什庫銨　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0泮庫溴銨　　　　0　　　　　　--　　　　　　　0維庫溴銨　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0哌庫溴銨　　　　0　　　　　　0　　　　　　　0羅庫溴銨　　　　0　　　　　　0,-　　　　　　 0注:+,++:輕度,中度興奮；-,--,---:輕度,中度,重度抑制；0:無影響3葯代動力學和藥效動力學 肌松葯具有高度離子化的特點,不能穿過細胞的膜性結構,分布容積有限,約為80～140ml/kg,與血容量相差無幾。血漿白蛋白降低時,肌松葯分布容積變小,作用增強。各種肌松葯與白蛋白的結合率不同,如筒箭毒鹼與血漿白蛋白結合率為l0%,泮庫溴銨的結合率為34%。結合率高者,分布容積也相應增大,神經肌肉接頭的濃度降低。但已結合的藥物遊離後仍能與受體結合,並使肌松葯的作用時間延長。疾病和病理生理變化可改變肌松葯消除的速率,並改變神經肌肉接頭對肌松葯的敏感性。腎功能衰竭嚴重影響肌松葯的葯代動力學。加拉碘銨全部經腎排出,二甲箭毒和筒箭毒鹼、泮庫溴銨、哌庫溴銨也多從腎臟排出。腎功能障礙病人以選用維庫溴銨,阿曲庫銨為好。維庫溴銨僅10%～20%經腎排出,其餘則以原形和代謝產物形式經膽汁排泄。阿曲庫銨有兩種分解途徑。其一是霍夫曼(Hofmann)消除,即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解,是單純的化學反應。其二是經血漿中酯酶進行酶性分解。。4影響肌松藥效應的因素⑴吸入性麻醉藥 具有肌肉鬆弛效能,能增強神經肌肉阻滯作用,延長肌松時效,與非去極化肌松葯有協同作用，強度依次為：異氟醚>七氟醚>恩氟醚>氟烷>氧化亞氮。⑵低溫 可延長非去極化肌松葯的作用時間,泮庫溴銨和筒箭毒鹼從尿和膽汁中排泄延緩,用藥量宜減少。新生兒和幼兒可能對非去極化肌松葯敏感,而給老年人應用那些靠腎臟消除的肌松葯時,其肌松作用明顯延長。⑶琥珀膽鹼和美維庫銨均被血漿膽鹼酯酶所水解,膽鹼酯酶量的減少和質的異常均可影響兩葯的代謝。血漿膽鹼酯酶濃度下降可不同程度地延長琥珀膽鹼的作用時間。⑷重症肌無力病人對非去極化肌松葯異常敏感,而對去極化肌松葯有輕度拮抗。術前應用抗膽鹼酯酶葯治療時,則更難以預料肌松葯的作用。⑸肌肉失去神經支配後(特別是數周至半年之內),對琥珀膽鹼十分敏感,有可能引起致命性高鉀血症。⑹兩類不同類型的肌松葯合用 可能產生拮抗作用,但有待於臨床進一步證實。⑺兩種非去極化肌松葯合用 由於對接頭前膜和後膜的親和力不一樣,可出現協同或相加作用。阿曲庫銨和維庫溴銨之間有協同作用,合用時劑量應減少。⑻局麻藥能增強肌松葯的作用 ⑼抗生素增強肌松葯的作用 氨基甙類抗生素中以新黴素和鏈黴素抑制神經肌肉傳遞的功能最強,慶大黴素、卡那黴素等均可加強非去極化和去極化肌松葯的作用。多粘菌素引起的神經肌肉傳遞阻滯作用可有接頭前膜和接頭後膜雙重作用,不能用鈣劑和新斯的明拮抗。林可黴素和氯潔黴素亦可增強非去極化肌松葯的作用。 5 臨床應用5.1應用指征⑴便於氣管內插管 與麻醉藥物合用,進行快速誘導氣管內插管。⑵便於呼吸管理和手術操作 抑制膈肌運動,術者可在胸腔或腹腔內進行精細操作。肌肉鬆弛擴大了術野,便於深部手術的操作。⑶減少深全麻的危害 在淺全麻下應用肌松葯可獲得滿意的肌松,從而減少長時間深全麻對機體的不利影響,同時也減少了麻醉藥用量。⑷)降低代謝及體溫：消除自主呼吸後由於呼吸肌不作功和耗氧量減少,可降低機體代謝30%,能有效防止低溫麻醉時的寒戰,有利於降低代謝及降溫。⑸機械通氣 應用肌松葯改善患者與呼吸機的同步,有利於通氣管理。對有些機械通氣方式(如反比呼吸,容許性高碳酸血症),病人既使用了較大量的鎮靜葯仍然難以耐受,可以應用肌肉鬆弛葯⑹診斷和治療某些疾病 用小劑量箭毒診斷重症肌無力,用肌松葯鑒別骨關節活動受限是關節粘連還是肌肉痙攣的原因等。肌松葯可用來解除喉痙攣和頑固性肌痙攣,控制嚴重局麻藥中毒反應的肌肉抽搐等。5.2注意事項⑴所有肌松葯均產生不同程度的呼吸抑制,用藥後必須嚴密觀察呼吸,加強呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下(如氣管內插管)才可使用肌松葯。⑵應根據病情(如肝腎功能)、手術種類和時間等選用適宜的肌松葯。避免用藥劑量過大,反覆多次給葯產生蓄積現象,使病人術終能及早恢復肌張力。肌松葯個體差異較大,為合理應用肌松葯,術中有必要應用肌松監測儀監測肌松程度。⑶肌松葯是全麻輔助用藥,其本身沒有麻醉和鎮痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松葯。⑷兩類肌松葯伍用時,臨床上多先用短效的去極化肌松葯,後用長效非去極化肌松葯維持肌肉鬆弛。同時混合或次序顛倒應用可造成增強及延長神經肌肉阻滯。⑸應用了肌松葯的病人,術畢必須嚴密觀察,待通氣量、各種保護性反射、肌張力恢復正常,已經蘇醒,排除殘餘肌松作用才能拔管回病房。⑹Ⅱ相阻滯 不主張拮抗Ⅱ相阻滯。主要靠維持人工通氣待其自然恢復,同時輸入新鮮全血或血漿,補充血漿膽鹼酯酶製劑,注意糾正電解質及酸鹼失衡。6常用肌松葯的藥效學(表3)表9-3 常用肌松葯的藥效肌松葯　　　ED95　　　氣管插管量　　起效時　　T190％恢復時間　　恢復指數　　　　　(mg／kg)　　(mg／kg)　　 (min)　　　　　(min)　　　　　(min)琥珀膽鹼　　　0.5　　　　 1.0　　　　 1.0　　　　　　6～12氯箭毒鹼　　　0.3　　　　 0.6　　　　4～5　　　　　80～100　　　40～60潘庫溴銨　　0.05　　　0.07～0.1　　3.5～4　　　　　120　　　　 30～40維庫溴銨　　0.04　　　0.08～0.1　　　3　　　　　　50～60　　　　　12阿曲庫銨　　0.23　　　　 0.5　　　　3～4　　　　　50～60　　　　11～12順式阿曲庫銨 0.048　　　 0.15　　　 4～5　　　　　70～80　　　　12～15羅庫溴銨　　　0.3　　　　 0.6　　　　1.5　　　　　 60～70　　　　　14哌庫溴銨　　 0.045　　　 0.08　　　 3.5～4　　　　　120　　　　　30～40米庫氯銨　　 0.08　　　　 0.2　　　　 3　　　　　　　30　　　　　 6～7多庫氯銨　　 0.03　　　　 0.05　　　 6　　　　　　 120　　　　　 407常用肌松葯7.1琥珀膽鹼⑴藥理作用①琥珀膽鹼(司可林,Suxamethonium,Succinylcholine Chloride,Scoline)是唯一目前常用的去極化肌松葯。與運動終板膜上的N2膽鹼受體相結合,產生與乙醯膽鹼相似但較持久的去極化作用,使終板不能對乙醯膽鹼起反應,骨骼肌因而鬆弛。琥珀膽鹼不僅對接頭後膜受體還對接頭前膜、接頭外肌膜受體起作用,使肌纖維之間出現不協調、不同步的肌顫。肌松作用快、短、強,對喉頭和氣管肌的麻痹尤為徹底。靜注琥珀膽鹼lmg／kg,10～20s時,先出現全身肌肉纖維震顫,45s～lmin肌松即達高峰,維持4～5min,肌張力完全恢復約10～20min。②琥珀膽鹼能被血漿膽鹼酯酶迅速水解,其T1/2β約2～4min,故時效很短,靜脈內給葯非常容易控制,非其他肌松葯所能比擬是其突出的優點。③反覆靜注或靜滴可發展為脫敏感阻滯。④組胺釋放少,對心血管系統影響較輕。⑤普魯卡因和利多卡因能顯著增強此葯的肌松作用,其肌松作用不能被新斯的明所拮抗,反可增強。⑥不易通過胎盤,是產婦全麻中首選的肌松葯之一。⑦某些疾病如嚴重肝臟疾病、營養不良、妊娠末期及產後期、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能衰退等可能存在血漿膽鹼酯酶濃度或活性較低。有些藥物可減弱血漿膽鹼酯酶的活性,如新斯的明、吡啶斯的明、普魯卡因、氯胺酮、異丙嗪、氯丙嗪等藥物。無論是血漿膽鹼酯酶濃度降低抑或活性減弱,均可延長或增強琥珀膽鹼的作用。⑵適應證 由於起效快,臨床上常用於氣管內插管。⑶禁忌證 對原有高鉀血症或腎功能衰竭致血鉀升高的病人常因血鉀急劇升高導致高鉀性心跳驟停,應引起高度警惕。術前血鉀已達5.5mmol／L時則禁用琥珀膽鹼。眼內壓、顱內壓和腹內壓增高病人,以及上消化道出血和飽食病人慎用或禁用。嚴重創傷如多發性骨折、四肢軀幹組織廣泛挫傷、大面積燒傷、嚴重腹腔感染等在傷後3～8周內血鉀升高明顯,在此期間內使用琥珀膽鹼最為危險。上、下運動神經元損傷或病變和脊髓病變如截癱等失去神經支配的病人,由於肌纖維失去神經支配使接頭外肌膜受體大量增生並在肌膜表面異常分布,對琥珀膽鹼非常敏感,去極化時細胞內鉀離子大量流到細胞外,可引起致命性高鉀血症。⑷不良反應①心血管方面可引起各種心律紊亂。②高血鉀症,燒傷、軟組織損傷、截癱或原有高血鉀病人使用後可誘發心跳驟停。③眼內壓、顱內壓、胃、內壓升高。④ 惡性高熱,琥珀膽鹼可激發其發生,出現下頜不松、肌松僵硬、高熱41～42℃,酸中毒,心律紊亂,腎衰而死亡。⑤ 術後肌痛、肌球蛋白尿等,事先靜注地西泮可以消除或減少。⑥ Ⅱ相阻滯：反覆靜注或長時間靜滴以及用量過大,可發生脫敏感阻滯；電解質紊亂、血漿假性膽鹼酶異常、重症肌無力病人,以及與恩氟烷等合用時也易發生脫敏感阻滯,使術後肌張力或自主呼吸恢復延遲。琥珀膽鹼靜滴30～60min藥量達7～10mg/kg或總量超過1g易發生Ⅱ相阻滯,使呼吸恢復明顯延遲,最可靠的處理是維持控制呼吸,保證正常呼吸交換量為首要原則,直到阻斷作用自行逆轉。此間可輸新鮮血和冰凍乾血漿,以補充血漿膽鹼酯酶。不宜盲目使用新斯的明,僅在脫敏感阻滯時方可謹慎試用。每次靜注新斯的明0.25～0.5mg,間隔5min靜注1次。若注射2次仍無效,不應再用,需繼續人工呼吸,直至自由呼吸恢復。⑸劑量和用法①單次靜注 主要用於全麻誘導時氣管插管,1～1.5mg／kg靜注,兒童1.5～2mg／kg 靜注。靜注20s內出現肌纖維成束收縮(肌震顫),持續10～20s。注葯後50s肌肉鬆弛最明顯,lmin左右為氣管內插管的最佳時機,2min後作用開始減退,作用持續8～12min。③間斷靜注或肌注(緊急情況下還可以氣管內或舌下給葯) 用於短小手術,成人首次靜注量0.8～1mg／kg,小兒也可按1.5～2mg／kg肌注。④靜滴 用於長時間手術維持肌松,採用0.1%溶液；如與1%普魯卡因或0.25～0.5%利多卡因複合,採用0.02%～0.07%溶液。靜滴速度50～100ug／（kg·min）。或小劑量(0.5～1mg／kg)反覆靜注用於短時間手術麻醉的維持。⑤針劑：l00mg／2ml。9.7.2泮庫溴銨⑴藥理作用 ①泮庫溴銨(本可松,泮侃朗寧,潘龍,Pancuronium Bromide,Pavulon)是人工合成的雙季銨甾類中長時效肌松葯,作用強度約為筒箭毒鹼的5倍。ED95為0.07mg／kg。靜注後lmin即起效,2～3minn肌松達高峰,維持30min。恢復指數為25min,90%肌顫搐恢復時間為60min。臨床肌松時間約120min。肌松作用可被新斯的明拮抗。②臨床劑量範圍內無組胺釋放作用、無神經節阻滯作用,不致引起低血壓。此葯有一定的解迷走神經作用,能促進去甲腎上腺素的釋放並抑制其攝取,興奮心血管系統,導致心率增快、血壓升高和心排出量增加。劑量加大至2—3倍ED95量時心血管興奮作用更為明顯。並故靜注後心率可加快,血壓輕度升高和心排血量增加。。③代謝產物經腎和肝臟排泄、其3—羥基代謝產物仍有一定的肌松作用。腎肝功能不良者該葯的消除時間延長。有很強的抑制膽鹼酯酶活性作用,故可延長普魯卡因等酯類局麻藥的作用。反覆用藥有蓄積性。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松。⑶禁忌證 心動過速、嚴重高血壓病人禁用,重症肌無力、腎功能衰竭的病人慎用或禁用,其他同箭毒。⑷不良反應可引起流涎、出汗和流淚等。偶有心律失常,反覆使用有蓄積作用,長時間手術、多次靜注時應遞減用量。⑸劑量和用法 靜注0.12～0.2mg／kg,90s後可作氣管內插管,也可用0.08～0.1mg／kg靜注,2～3min後氣管內插管,間隔50min,可追加 0.04～0.1mg/kg。靜脈麻醉中,維持量為0.015 mg／kg,或用首次劑量的1／3～1／2。吸人麻醉時,用量為0.007mg／kg靜注。針劑：4mg／2m1。7.3 維庫溴銨⑴藥理作用 維庫溴銨（萬可松、去甲本可松、去甲泮侃朗寧, Vecuronium Bromide,Norcuron）是單季銨類中等時效非去極化肌松葯。強度為泮庫溴銨的1.5倍；靜注後起效快,時效為泮庫溴銨的1／3～1／2。無解心臟迷走神經作用,不釋放組胺,心血管功能相當穩定,可適用於心肌缺血和心臟病人。由於該葯沒有自主神經作用,當應用興奮迷使走神經葯、β受體阻斷葯或鈣通道阻斷葯時,可能易產生心動過緩或心搏停止。該葯主要在肝臟代謝,50%～60%的代謝產物經膽汁排泄。經腎臟排泄較少,腎衰時可通過肝臟消除來代償,故腎衰病人可以應用。重複使用蓄積作用極小,易為抗膽鹼酯酶葯所拮抗。靜注ED95劑量0.05mg／kg,其恢復指數為10～15min,90%肌顫搐恢復時間為30min。增加劑量可縮短起效時間,3和5倍ED95量時,起效時間可分別縮短至2.8min和1.lmin。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松。尤其適用於心血管手術。⑶禁忌證 對該葯或溴離子過敏史者禁用。⑷不良反應 阻塞性黃疸及在肝硬化病人,作用時程可延長,應減量使用或慎用。過量可致長時間呼吸停止。⑸劑量和用法①用於氣管內插管,常用劑量為0.08～0.1mg／kg靜注,90～120s即可氣管內插管,維持時間20～30min。②用於麻醉維持,神經安定鎮痛麻醉0.05mg／kg,吸入麻醉為0.02mg／kg, 間隔20～30min,或1～2μg/（kg·min）持續靜滴。③重症病人機械通氣,1～2mg／次靜注,間隔20～30min.④針劑：4mg／支(白色粉劑)。9.7.4阿曲庫銨 ⑴藥理作用 阿曲庫銨(卡肌寧、阿屈可林,Atracurium ,Tracrium) 為合成雙季銨酯型的苄異喹啉類中效肌松葯,其優點在體內生理pH和體溫下主要經霍夫門消除消除自行降解,還可通過血漿中酯酶進行酶性分解。不易蓄積。肝腎功能不全及假性膽鹼酯異常的病人亦可使用。對心血管影響小,安全範圍大。臨床劑量時無解迷走神經的心血管效應,僅有輕度的相當於l／3筒箭毒鹼引起的組胺作用,劑量增大至0．8mg／kg時血中組胺濃度明顯升高,可出現皮膚潮紅及皮疹等反應,甚至於誘發支氣管痙攣,低血壓等不良反應,控制用量及給予H1和H2受體拮抗藥可防治組胺釋放反應。該葯的ED95為0.2mg／kg,起效時間4～5min,維持15～30min,恢復指數10～15min,90%肌顫搐恢復時間為30min。增加劑量可縮短起效時間和延長時效。反覆用藥或持續靜滴無蓄積作用。肌松作用易被抗膽鹼酯酶葯拮抗。也是目前較好的肌松葯。氣管內插管用量為0.4～0.5mg／kg。肌松維持；神經安定鎮痛麻醉時為0.1mg／kg,吸入麻醉時一般為0.07mg／kg。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松。尤適用於又其他肌松葯有禁忌證者,如肝、腎功能不良者,重症肌無力病人,及假性膽鹼酯酶活性異常等病人,嗜鉻細胞瘤手術,體外循環手術及短小手術如關節複位。⑶禁忌證 對該葯過敏者及嚴重支氣管哮喘。⑷不良反應 有輕度的組胺釋放,有一定的組胺釋放作用,但僅及筒箭毒鹼的1／3,氯二甲箭毒的 1／2。不良反應可出現皮疹、潮紅、少數病人出現低血壓、支氣管痙攣。不良反應少而輕,可有皮膚過敏反應,但嚴重過敏反應罕見。低溫及酸中毒時作用增強,宜減量。劑量過大,可對心血管有一定影響。不宜與硫噴妥鈉等鹼性藥物混合。過量可致長時間呼吸停止。阿曲庫銨的一種降解產物N-甲基四氫罌栗鹼可透過血腦屏障。高濃度的N-甲基四氫罌粟鹼有中樞興奮作用,在動物可產生抽搐。但在人類,即使是長時間滴注阿曲庫銨,N-甲基四氫嬰粟鹼的濃度仍遠遠低於可致驚厥的水平。⑸劑量和用法 ①氣管內插管,用量為0.5～0.6mg／kg,3.5～4min起效,維持20～25min。②麻醉維持0.1～0.2mg／kg 靜注間隔20～30min或7～10ug/kg.min或0.3～0.5mg/kg.h靜滴。③用於ICU重症病人的機械通氣,劑量0.3～0.5mg/kg.h靜滴。④兒童與老年人的恢復與成人一樣,不因持續用藥而要降低藥量或延長注葯間隔時間。⑤針劑：25mg／2.5ml(支),50mg/5ml。9.7.5順式阿曲庫銨⑴藥理作用 順式阿曲庫銨(Cisatracurium desylate, Nimbex )中時效肌松葯，是阿曲庫銨的同分異構體， 效力是阿曲庫銨的2～3倍,並保留阿曲庫銨的優點,在體內生理pH和體溫下主要經霍夫曼消除，還可通過血漿中酯酶進行酶性分解,不易蓄積。肝腎功能不全及假性膽鹼酯異常的病人亦可使用。用藥後血漿組胺水平不隨劑量升高而增加,且該葯以高達8倍於其ED95的劑量(即0.4mg／kg)快速注射後亦無血流動力學不良反應,安全範圍大。。臨床劑量時無解迷走神經的心血管效應。,該葯的ED95為0.05mg／kg。反覆用藥或持續靜滴無蓄積作用。肌松作用易被抗膽鹼酯酶葯拮抗。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松。尤適用於又其他肌松葯有禁忌證者,如肝、腎功能不良者,重症肌無力病人,及假性膽鹼酯酶活性異常等病人,嗜鉻細胞瘤手術,體外循環手術及短小手術如關節複位。臨床上有可能取代阿曲庫銨。⑶禁忌證 對該葯過敏者。⑷不良反應 低溫及酸中毒時作用增強,宜減量。不宜與硫噴妥鈉等鹼性藥物混合。過量可致長時間呼吸停止。⑸劑量和用法 ①氣管內插管,用量為0.15mg～0.2mg／kg。1.5～3min起效,維持40～75min。增加劑量可縮短起效時間和延長時效。②麻醉維持神經安定鎮痛麻醉時為0.05mg／kg,吸入麻醉時一般為0.03mg～0.04mg／kg靜注間隔30～45min或1～2ug/（kg·min）靜滴。③針劑：5mg／2.5ml,10mg/5ml。7.6 羅庫溴銨⑴藥理作用 羅庫溴銨(愛可松,Rocuronium bromide, Esmeron)新型較理想的甾類非去極化肌松葯,是非去極化肌松葯中起效最快的一種藥物,,起效較維庫溴銨迅速。作用強度僅為維庫溴銨的1／7,阿曲庫銨的l／5。對心血管影響輕微,臨床應用劑量血壓和心率無變化,也無組胺釋放。消除方式主要以原形水解或代謝產物經膽汁排出,腎臟其次,肝功能障礙時可能延長其時效,腎功能改變不影響其作用。ED95為0.3mg／kg,起效時間3～4min,維持10～15min,90%肌顫搐恢復時間30min。氣管內插管劑量為0.6mg／kg,注葯90s可行氣管內插管。劑量增至lmg／kg時,注葯60s即可行氣管內插管。臨床肌松維持時間約45min。⑵適用證 用於麻醉中輔助肌松。適用於琥珀膽鹼禁用時作氣管插管。⑶禁忌證對該葯過敏者。⑷不良反應 肝功能不全時時效延長,老人應減量,過量可致長時間呼吸停止。⑸劑量和用法 ①氣管插管用量：0.6～lmg／kg靜注,尤其適用于禁忌使用琥珀膽鹼者, 90s可插管。臨床肌松維持45min。劑量1.0mg／kg靜注,60 s即可插管,肌松維持75min。②維持量：0.15mg/kg靜注,維持約15～20min,或5～10μg／（kg·min）靜滴。③針劑：50mg／5m1,100mg／l0ml(支)。7.7米庫氯銨⑴藥理作用 米庫氯銨(美維松,Mivacurium Chloride,Mivacurin)是短時效非去極化肌松葯,其消除半衰期約2min,在體內迅速被血漿膽鹼酯酶分解,小量經腎和肝消除,消除半減期約2min。起效快,作用時間短,無蓄積作用,適用於靜注滴注。該葯對循環影響輕微,與阿曲庫銨相似。ED95藥量為0.08mg／kg,3～6min起效,臨床肌松維持15～20min,,90%肌顫搐恢復時間為25min,恢復指數為6～8min。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松。適用於停葯後需肌張力迅速恢復,而不希望用抗膽鹼酯酶葯拮抗的病人。⑶禁忌證 肝和腎功均不良者,可影響分解美維松的血漿膽鹼酯酶,應避免使用該葯。血漿膽鹼酯酶活性低下者時效延長,使用抗膽鹼酯酶葯的病人禁用。⑷不良反應 不良反應與阿曲庫銨相似,2.5～3.0倍ED95量因釋放組胺可致一過性低血壓及面部紅斑。⑸劑量和用法 氣管插管量為0.2mg／kg靜注,90s可作氣管插管,維持15～20min。針劑：10mg／5ml,20mg／10ml。9.7.8哌庫溴銨⑴藥理作用 哌庫溴銨(必可松,哌可松,阿端,Pipecuronium Bromide,Arduan)是長時效甾類非去極化肌松葯,其強度為潘庫溴銨的1～1.5倍,不釋放組胺,無解迷走神經作用,對心血管無不良反應,抗膽鹼酯酶葯可逆轉其作用。主要經腎排出, 該葯85%以原形經腎臟排泄,腎功能衰竭明顯延長其消除半衰期。少量隨膽汁排出。消除半衰期為l00min。ED95為0.05～0.06mg／kg,起效時間5～6min,維持約 90min；恢復指數30～40min,90%肌顫搐恢復時間80～90min。⑵適應證 用於麻醉中輔助肌松，尤適用於心肌缺血性疾病和長時間手術。⑶禁忌證 腎功不良者時效明顯延長,腎衰病人忌用。⑷不良反應 本葯主要由腎排泄,腎功能不全者作用時間延長。過量可致長時間呼吸停止。⑸劑量和用法 氣管插管量0.05～0.1 mg／kg,肌松維持靜脈麻醉為0.06mg／kg,吸入麻醉為0.04mg／kg。 追加量勿超過首次量的1／2。針劑：4mg／ml。 8肌松葯的拮抗藥去極化肌松葯至今尚無滿意而有效的拮抗藥。非去極化肌松葯可用抗膽鹼酯酶葯拮抗。⑴藥理作用 拮抗藥物為抗膽鹼酯酶葯,主要包括新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯銨(表9-4)。當用抗膽鹼酯酶葯後,乙醯膽鹼酯酶活性受抑制,乙醯膽鹼存在時間延長,有足夠時間可反覆參與肌松葯競爭受體使終板電位總量增加,超過激發肌纖維動作電位的閾值,從而逆轉非去極化肌松葯的阻滯作用。但肌松葯仍殘留在神經肌肉接頭內,其最終消失作用有賴於肌松葯進入循環而被清除。依酚氯銨借陽電荷氮原子與乙醯膽鹼分子中陰電荷結合,從而防止乙醯膽鹼酯酶與乙醯膽鹼作用而起到拮抗作用。起效時間依酚氯銨最快<5min,新斯的明7～10min,吡啶斯的明最慢10～15min。⑵適應證 拮抗非去極化肌松葯。⑶禁忌證 支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、血壓過低、竇性心動過緩、胃腸吻合術病人禁用。⑷不良反應 應用抗膽鹼酯酶葯拮抗殘餘肌松葯時,可引起暫時性心律失常,如心動過緩、房性或結性心律、室性早搏、房室傳導阻滯等,以及瞳孔縮小、支氣管收縮和分泌增多以及胃腸蠕動增快等,應加強監測和及時處理。⑸劑量和用法 病人心率<80bpm,先用阿托品0.5～1.0mg,再用該類藥物。臨床上最常用的是新斯的明,常用劑量0.04～0.05mg／kg(為0.07mg／kg,總量不超過4.0mg),也可將用量分2次給,先用半量觀察15～20min,視拮抗結果,必要時再給半量。老年人用量應酌減。新斯的明,起效時間7min,從起效至峰值效應時間為7～10min。吡啶斯的明劑量0.15～0.25mg／kg （最大劑量為0.35mg／kg,總量不超過<20mg／次）。起效時間12min,高峰值效應時間10～15min。上述兩葯均需同時或先靜注阿托品0.02～0.05mg／kg或格隆溴銨0.01mg／kg。依酚氯銨的拮抗強度僅為新斯的明的1/15,因此,應用較大劑量方能維持拮抗作用。該葯有直接刺激終板的作用,毒蕈鹼樣不良反應小,同時應用阿托品的劑量也應減少至0.0l～0.015mg／kg。靜注0.5～1.0mg／kg（總量<70mg／次）後2min起效,至峰值效應時間不超過5min。如果新斯的明、溴吡斯的明和依酚氯銨的藥量分別超過了各自的最大劑量,而拮抗效果仍不明顯時,不宜再繼續給拮抗藥,應認真分析影響抗膽鹼酯酶藥效果的因素。⑹注意事項 ①在決定應用拮抗藥前,首先應明確拮抗藥只適用於周圍性呼吸抑制而不是中樞性呼吸抑制的病人,用於術畢尚有殘餘肌松作用的病人。術畢肌張力恢復不夠,如蘇醒病人面無表情、上瞼下垂、下頜鬆弛、不能伸舌、抬頭不能持續5s、每分鐘通氣量不足、四個成串刺激(TOF)的比值<0.7等均可應用拮抗藥。②抗膽鹼酯酶葯應與抗膽鹼葯合用,如阿托品或格隆溴銨(glycopyrronium bramide),以消除抗膽鹼酯酶葯特別是新斯的明引起的毒蕈鹼樣(M乙醯膽鹼受體)不良反應,如心動過緩、瞳孔縮小、支氣管收縮和分泌增多以及胃腸蠕動增快等。③一般用拮抗藥後肌張力恢復時間直接取決於用拮抗藥時的肌松程度。在非去極化阻滯恢復期,如對TOF或單刺激(0.1Hz)無反應則不能用拮抗藥。用拮抗藥後神經肌肉阻滯的逆轉率也與用拮抗藥時肌顫搐的高度有關。一般於TOF出現T1反應後給葯,TOF比值達到0.7需10～30min；當TOF出現四次反應時用拮抗藥,用藥後10min內TOF比值即可達到0.7%。因此,應恰當掌握給拮抗藥的時機,不能在神經肌肉阻滯作用較強時給葯,否則易導致「再箭毒化」的不良後果。④呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、低鉀血症和高鎂血症等酸鹼和電解質失衡可影響抗膽鹼酯酶葯的作用。此外,低溫也影響其拮抗效果。⑤拮抗抗生素增強肌松葯作用的機制較為複雜。新黴素、鏈黴素、妥布黴素、慶大黴素的作用可為鈣和抗膽鹼酯酶葯拮抗；鈣和新斯的明只能部分拮抗林可黴素和氯潔黴素的非去極化肌松作用。多粘菌素所致的肌松作用不能用鈣和新斯的明拮抗,用4-氨基吡啶有一定拮抗效果。考慮到有抗生素增強肌松作用的因素存在時,最好維持人工通氣,使其自然恢復肌張力。

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