小兒變應性鼻炎

變應性鼻炎(allergic rhinitis)是變態反應性鼻炎的簡稱，一般又稱過敏性鼻炎。鼻炎是指鼻腔黏膜出現炎症，表現為充血或者水腫，患者經常會出現鼻塞，流清水涕，鼻癢，喉部不適，咳嗽等癥狀。過敏性鼻炎是鼻炎的一種，由於機體對某種物質過敏而引起的鼻炎稱做過敏性鼻炎(allergic rhinitis)，並可以引起一系列過敏性癥狀出現。小兒變應性鼻炎的病因

(一)發病原因

1歲以內最常見的變應原是來自室內的塵蟎，溫血動物的皮屑、毛髮、唾液和尿，禽類的羽毛和食物。屋塵中的蟎及其糞床上最多，具有抗原性的屍體碎片和糞最後落入塵土。屋內的死角、地毯等處也是塵蟎最好的藏身之處。小兒匍匐爬行於地毯上吸入大量變應原從而誘發或加重疾病。在冬季嬰兒經常感冒很可能是塵蟎所致的變應性鼻炎。在幼兒，食物可引起變應性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見。但進食過敏食物，一般伴其他器官系統癥狀，如蕁麻疹、哮喘等。偶爾，吸入食物氣味可引起鼻癥狀。由於花粉引起的癥狀至少需要幾個花粉季節，通常在4、5歲以後才逐漸增多。但如嬰兒居住地接近某種風媒花花粉的來源處，在生後最初2年大量暴露於這些花粉，則可能較早出現癥狀。真菌孢子的直徑較小很容易逃過鼻的監視進入下呼吸道，因此，只有當真菌變應原過多時才會滯留少許於鼻黏膜引起本病。一些刺激物包括香水、煙草的煙、油漆、除臭劑等，以及空氣污染物也可誘發鼻癥狀。

(二)發病機制

現已知變應性鼻炎是由於特應性患兒吸入了變應原(如塵蟎、真菌、花粉等)後，誘發了IgE介導的Ⅰ型超敏反應所致。最後導致鼻黏膜血管擴張、鼻充血、組織水腫、堵塞和分泌增加。

本病可發生於任何年齡，包括幼嬰，大多數患者癥狀於20歲前出現。約75%的哮喘兒童也有本病，主要癥狀如鼻癢、連續噴嚏、大量清水樣鼻涕等。前鼻鏡檢查可見鼻黏膜蒼白水腫，大量清水樣分泌物，若因持久性水腫可發生鼻息肉或息肉樣變性。由於鼻塞患者不得不用口呼吸，因此從口腔直接吸入的變應原較多，從而使哮喘加重。特應性兒童暴露於特殊的變應原愈多，對它發生過敏的機會愈大。

噴嚏、鼻癢、流清涕和鼻塞是變應性鼻炎的四大癥狀。噴嚏多於剛睡醒時發作，鼻塞常隨體位變動而改變。鼻癢是過敏的特徵性表現，使小兒不斷用手指或手掌上下揉擦鼻前部。不少兒童因鼻癢常作歪口、聳鼻等奇異動作。較大兒童自訴嗅覺也喪失。鼻涕為清水樣，亦可因鼻塞或繼發感染而變稠。兒童還可見眼眶下有灰藍色環形暗影和皺褶稱變態反應性著色(allergic shiners)。這是由於鼻甲腫大壓迫蝶齶靜脈叢，引起眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血所致，也是特應性兒童眼鼻過敏的一個特徵性表現。本病嬰兒表現多不典型，常以鼻塞為主。此外，患兒常存在鼻道高反應性，因而對各種非特異刺激易發生反應。患兒常有變態反應家族史。鼻腔內部的檢查典型顯示鼻甲水腫，常呈蒼白或紫色，上蓋有一薄層水樣黏液。

1.仔細詢問病史 以便將本病與其他慢性鼻疾患相區別。

2.檢查EOS 以鼻黏膜拭子塗片染色，然後仔細檢查EOS，如EOS≥5%有助於變應性鼻炎的診斷，但對3月以下的幼嬰不具診斷意義。

3.血清IgE檢測 在兒童特別是1歲以下的小兒，總IgE稍有升高就提示很可能具變態反應性或寄生蟲感染，而特異性IgE的檢測則對明確病因有好處。

4.皮膚試驗 是明確病因的一個安全而簡單的方法，且出結果快，很有實用價值。但應結合病史、體檢和其他檢查解釋皮試的結果。

經上述檢查後仍不能明確診斷，可進行眼結膜和鼻黏膜激發試驗，有助於本病的診斷和病因診斷。由於前者出現的癥狀明顯，痛苦輕微，特別適合於幼兒。

5.過敏性鼻炎新的診斷方法

(1)取鼻分泌物塗片查嗜酸細胞。

(2)取鼻黏膜組織活檢，在電鏡下檢查異染細胞，包括嗜鹼粒細胞和肥大細胞。

(3)測定噴嚏頻率或鼻分泌物的重量(或容量)可反映鼻黏膜病變的性質。

(4)鼻的沖洗或抽吸物，能直接檢查組胺、激肽和白三烯的含量。

(5)測定鼻黏膜血流量、溫度等。

1.鼻腔分泌物塗片檢查 在變態反應發作期間，鼻分泌物中可見嗜酸性粒細胞增多，也可查見較多嗜酸性粒細胞或肥大細胞。

2.變應性激發試驗 體內檢測一般用皮膚試驗(劃痕、皮內及接觸法等)，原理是有多種假定的變應物質，使與機體接觸後，視有無反應出現，可協助診斷。變應原診斷明確後還可應用這種變應原進行脫敏治療。

(1)直接皮試法：包括劃痕、點刺及皮內試驗。

(2)過敏性鼻炎激發試驗(provocative test of allergic rhinitis)：用於病史不明確或直接皮試陰性而需進一步排除者。鼻黏膜陽性的標準是：

①變應原激發後數分鐘內出現噴嚏、鼻癢、鼻塞和分泌物增多等癥狀(至少有兩個癥狀)。

②鼻黏膜蒼白、腫脹。

③鼻腔阻力增加(>25%)。

④鼻分泌物嗜酸細胞增多。

凡有上述標準①和上述②～④項中任一項者可認為激發試驗陽性。

3.體外試驗

(1)血清總IgE測定。

(2)鼻分泌物中特異IgE測定。

(3)抗原誘導白細胞組胺釋放等。

根據需要選擇X線胸片等檢查。

與其他慢性鼻疾患相區別，仔細詢問病史加上必要的實驗室檢查，可以將本病與其他慢性鼻疾患相區別。

常見合併症：

1.結膜炎 主要在球和瞼結膜，有眼癢、流淚，或伴有結膜充血、水腫，偶爾波及角膜，合併眼癥狀包括眼癢，多見於動物和季節性花粉所致者。

2.鼻竇炎 以前認為鼻竇發育較晚，故嬰幼兒合併鼻竇炎者較少。根據當前的資料認為，1歲以上就可能患鼻竇炎了。近來的研究證實兒童的鼻竇炎常伴發於變應性鼻炎，因而在治療上還要針對基本的變態反應性方面。

3.鼻息肉 10歲前合併者罕見。

4.變應性鼻炎與哮喘的關係 氣道的功能障礙常常並存。二者常具有同樣的病因。變應性鼻炎是發生哮喘的一個危險因素。因而變應性鼻炎的及時診斷、預防和治療，有助於哮喘的預防或防止哮喘變嚴重。

找出病因，避免過敏原，控制癥狀，這是變態反應性疾病治療的總原則。

1.避免過敏原 從變態反應的發病機制上看，避免過敏原是防止變態反應性疾病最根本最有效的方法，具有病因治療的性質。有學者提出四字療法，即「避、忌、替、移」，以避免接觸特異性過敏原。

2.腎上腺皮質激素 可用腎上腺皮質激素氣霧吸入。腎上腺皮質激素類藥物在變態反應性疾病中具有抗過敏作用的機制：

(1)減少組胺、5-羥色胺及其他活性物質的形成和釋放，從而減輕過敏反應引起的充血、水腫、滲出及細胞的損害。

(2)抑制毛細血管的滲出。

(3)抑制黏膜、皮膚的抗原抗體反應。

(4)抑制嗜酸細胞的轉化或形成。

(5)降低淋巴細胞轉化或形成。

(6)抑制抗體的形成。

3.特異性脫敏療法 將對病人有過敏反應的變應原製成各種濃度不同的提取液，從稀釋液開始，逐步增加劑量和濃度，給病人反覆注射;或通過其他途徑與病人反覆接觸，以培養病人對此變應原的耐受力，令其再接觸此變應原時不再發生過敏反應或過敏反應的程度減輕。

(一)治療

1.物理治療

(1)避免變應原和刺激物：是釜底抽薪，特別重要。

(2)蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入：可使鼻充血暫時減輕和增加氣流。鹽水可稀釋黏性分泌物、改善嗅覺。

(3)運動：可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。

2.抗組胺葯 一般作為第一線治療藥物。但它們有黏膜乾燥，嗜睡等不良反應。新的非鎮靜抗組胺葯作用持續時間較長，嗜睡較少見。抗組胺葯對噴嚏、鼻癢和流涕有效，而對鼻充血所致的鼻塞無效。曲吡那敏(去敏靈)是孕期較安全的藥物，胎兒很少伴先天畸形。

3.減充血劑 又名血管收縮劑。鼻用減充血噴霧劑和藥水有去氧腎上腺素(新福林)、羥甲唑啉、木甲唑啉和麻黃鹼等。這類藥物起效均在10min內。嬰幼兒用得過多易興奮，哭鬧不眠。連續使用在停葯後易出現藥物性鼻炎。因此鼻用減充血劑連續用7天就應停葯。

4.抗炎劑

(1)局部用色甘酸和奈多羅米：對IgE介導的早期和晚期反應均有效，但對噴嚏、清涕和鼻癢較鼻充血的效果更好，<10%的患者局部有噴嚏、鼻刺痛和燒灼感，較重病例效果不及鼻用皮質激素。

(2)鼻用皮質激素：對變應性和非變應性鼻炎均有效，鼻內用皮質激素是安全的，但地塞米松可致全身吸收，只能短期使用。鼻內存在感染時應停用。

在國內有倍氯米松(伯克鈉，二丙酸氯地米松)、輔舒良嚏鼻劑(含氟替卡松)和布地奈德(雷諾考特)水霧劑供應。皮質激素的效果發生於幾天到幾周後，不能期望在幾分鐘內見效。一般不主張往鼻甲注射皮質激素，因個別報告有致視力喪失的危險。口服或肌注皮質激素只在鼻用藥無效時短期應用。

5.抗膽鹼葯 長期局部用愛全樂相當安全。這裡提一下鼻用藥的技術，點鼻或噴葯時，頭稍後仰並偏向點葯一側，點藥方向略斜向外側，然後維持這種姿勢幾秒鐘，使葯充分分布於鼻黏膜表面，不要將葯噴向鼻中隔。

6.免疫療法(IT) 少數由吸入變應原如花粉等引起的、其他方法治療無效、年齡在5歲以上可以考慮應用。IT不是完全治癒變應性鼻炎，而是使80%～85%的患者癥狀得到明顯改善，並防止發展為哮喘。

7.LTs拮抗藥 LTs是誘發鼻癥狀的重要介質，因而LTs拮抗藥如扎魯斯特、孟魯斯特等是有用的，臨床多與抗H1受體拮抗藥合用，不過這類藥物的臨床效果尚待進一步評價。

8.關於外科手術問題 手術切除不是本病的根治方法，因為它不能改變變態反應狀態。

(二)預後

病變局限於鼻部，預後尚好，若引起反覆哮喘發作，甚或重症哮喘，病程遷徙可至慢性氣管炎、肺心病等而影響預後。

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