做到這 7 點，減少卵巢過度刺激綜合征

06-17

卵巢過度刺激綜合征 (ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS) 是輔助生殖技術裡面促排卵過程中醫源性併發症，也是最嚴重、最常見的潛在輔助生殖技術併發症^【1】，當然，它也是一個自限性疾病。對於 OHSS，預防勝於治療。丁香園王兄已經講的很透徹，我將各家觀點總結一下。

OHSS 分類

OHSS 可分為早髮型和遲髮型，當然它們也不能完全分開，也有一個接力的過程。

早髮型是指：出現在使用人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 誘發排卵 9 天內發生的 OHSS。此型 OHSS 主要是我們注射 HCG 作用於超促排卵後的卵巢所致。

遲髮型是指：出現在使用人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 誘發排卵 9 天后發生的 OHSS。此型 OHSS 主要由於妊娠後絨毛組織分泌的 HCG 作用於卵巢所致。遲髮型常伴嚴重併發症^【2】。

OHSS 的高危因素

OHSS 高危因素^【3】包括以下幾種，

（1）年齡<35 歲：這類女性擁有較多的募集卵泡，高密度的促性腺激素 (gonadotropion，Gn) 受體，以前有報道低體質量也是 OHSS 的高危因素，但目前尚無足夠證據證明低體質量和低體重指數影響 OHSS 的發生率；

（2）多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)；

（3）Gn 敏感：如曾經對 Gn 高反應或是曾患 OHSS；

（4）過敏體質：在一項前瞻隊列試驗中，重度 OHSS 患者中患過敏症的例數較對照組顯著升高 (試驗組 56%，對照組 21%)；

（5）高雌二醇 (estrodial，E ) 伴卵泡數目增多：曾經認為使用 HCG 促排卵時，血漿 E2 高濃度，或 E2 迅速升高可以提示 HCG 高敏感性，但現在認為單獨 E2 水平不能很好預測 OHSS。單個卵巢竇卵泡 (antral follicle count，AFC)>14 對預測卵巢過度反應有較高的敏感度 (82%) 和特異度 (89%) ；

（6）促排卵治療妊娠後。

只要有以上高危因素的我們都要十分警惕 OHSS 的發生。

有高危因素的我們如何處理？

1. 減少啟動的 FSH 劑量

採用低劑量的遞增方案：FSH 劑量 75 U/d 治療 14d，然後在此基礎上逐漸增加劑量 (37.5 U/d 或更少) 再使用 7 d。或使 FSH 劑量達到 150 U/d 然後逐漸減量，B 超下卵泡監測到至少有一個卵泡直徑>10 mm 時，將 FSH 減量至 112.5 U/d，3 d 後再減至 75 U/d。

對比發現「遞增法」在預防 OHSS 方面較優於「遞減法」【4】。

2. Coasting 方案

1993 年由 Sher 等首次運用於體外受精的促排卵周期中。該方法是基於對人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 日雌二醇 (E2) 水平的評估來預測 OHSS 發生風險，即在 COH 中，對有 OHSS 高危因素的患者，當患者 E2 水平升高時停用外源性促性腺激素 (Gn)，持續用促性腺激素釋放激素 (GnRH) 類似物，延遲 hCG 注射，直至患者血清 E2 水平降至安全「區域」，再注射 hCG 後安排取卵。

Coasting 療法是以卵泡對 GnRH 不同的敏感性作為根據，卵泡越大，對 FSH 的依賴性就越小。停用 GnRH 導致小的和中等大小的卵泡凋亡和閉鎖從而減少其數量，顆粒細胞黃素化並且釋放的血管活性物質減少，降低了 OHSS 發生的危險。

Coasting 可開始於兩個時期。「早期 Coasting」開始於卵泡 12～15 mm、血清 E2 已超過安全界限時；更多則傾向於 Coasting 起始於卵泡成熟 (>16 mm)、血清 E2 顯著升高時，即「晚期 Coasting」，這樣使未成熟的卵泡閉鎖而成熟的卵泡更加成熟。

目前多數中心以血清 E2 值在 3000～6000 pg/ml(10980～21960 pmol/L)、20～30 的主導卵泡直徑> 15～18 mm、總卵泡數>20～30 個時，開始實施 Coasting 療法^【5、6】

3. HCG 日減少 HCG 劑量

對於正常卵巢反應的患者，將夜針的 HCG 常用劑量 (10 000 U) 降至 3 300 U 對促排卵無很大的影響，但我建議還是以 6000U 為低劑量最好；對於 PCOS 患者，雖有作者提出 HCG 2 500 U 即可起到作用^【7】，我建議不應少於 4000U，以免影響卵子成熟或出現假性空卵泡綜合征可能。

4. 拮抗劑方案

很多研究將 GnRH 激動葯和 GnRH 拮抗藥與 Gn 聯合使用以預防提前排卵及黃素化，結果表明 GnRH 拮抗藥方案較於 GnRH 激動藥方案，中重度 OHSS 發生率降低^【3】。

5. 全胚冷凍

任健枝等^【8】對具有極高危可能發生 OHSS 患者給予新鮮周期行全胚冷凍，3 個月經周期後進行復甦後行冷凍胚胎移植，與同期的具有高危 OHSS 進行新鮮周期胚胎移植患者的臨床結局對比研究，發現全胚冷凍並不能降低因使用 HCG 促卵泡成熟而引發的早髮型 OHSS，但可以杜絕因妊娠而引發的晚髮型 OHSS 發生，且全胚冷凍後再行冷凍胚胎移植並不影響患者的臨床結局。

6. 黃體支持

取卵後注射 HCG 安胎是真正意義上的「黃體支持」，但由於 HCG 容易導致 OHSS，所以不推薦常規用於輔助生殖技術妊娠後的安胎治療，僅用於 OHSS 風險較低的卵巢低反應患者，有過度刺激傾向的患者避免使用。

7. 藥物預防^【3】

1.多巴胺激動葯療法：在開始注射 HCG 當天起，每天口服麥角卡林片 0.5 mg，連續服用 8 d，證實可以在不影響妊娠率的情況下降低嚴重 OHSS 的發生率，但不能降低其嚴重程度。

2.二甲雙胍療法：在 PCOS 患者中使用二甲雙胍可以降低 OHSS 發生率，其可能的機製為增加胰島素敏感性，減少高胰島素血症發生率，而胰島素可以促進 VEGF 分泌。

3.小劑量阿司匹林療法：由於超排卵可能引起血小板過度刺激，與 OHSS 發生相關，阿司匹林可以抑制這種作用，在大樣本隨機對照試驗中，小劑量阿司匹林 (100 mg/d ) 可以起到降低嚴重 OHSS 風險作用。

4.成熟卵母細胞體外培養。

5.單側卵巢提前抽吸後再促排卵取卵。

OHSS 治療

輕度的 OHSS

不需要特殊治療，只需休息和控制液體入量，宜食用高熱、高蛋白（如魚、蝦等）、高維生素食物，飲食清淡並增加新鮮果蔬。建議有 OHSS 傾向的使用上面寫的預防藥物及全胚冷凍處理。大多數患者會在 7～10 天之內恢復。

中度 OHSS

仍可以在院外治療，但患者需要更密切的監測，包括測量每日體重、腹圍、體格檢查、超聲檢查監測腹腔積液深度及卵巢大小。如果癥狀持續加重，如體質量上升速度超過 1 kg/d，或是尿量減少 (少於 500 mL/d )，需收住院，並給予詳細的體格檢查、超聲檢查和實驗室檢查 (血液常規、電解質、血肌酐、凝血功能)。治療上可給予經腹部或經陰道行腹腔穿刺術，對於中度 OHSS，早期穿刺可以預防病情加重。

重度 OHSS

對於重度或危重 OHSS 患者應嚴密監測和穿刺治療、高蛋白飲食，適當限制水鹽攝入量，每天記錄體質量、腹圍及 24 h 出入水量，生化監測包括電解質平衡、血細胞比容、肝腎功能及凝血功能，B 超監測卵巢大小形態及腹腔積液的程度，也可以了解胸腔積液和心包積液的情況。

通過檢查β-HCG 對妊娠及時診斷。避免婦科檢查及增加腹壓，防止增大卵巢蒂扭轉或破裂的風險。出現腹痛和腹腔積液需警惕子宮附件扭轉、卵巢破裂、急性腹腔出血的危險，必要時需要手術干預處理。

葡萄糖生理鹽水結合使用白蛋白及腹腔穿刺放水是治療中、重 OHSS 的法寶

補充葡萄糖生理鹽水對於恢復血液白蛋白水平效果較好，既可以減少體內因能量不足導致的白蛋白的消耗又可以促進第三間隙體液回收入血管。嚴重缺水的患者應靜脈補充明膠，不應補充羥乙基澱粉。

腹腔積液嚴重者如出現呼吸困難、腹脹、腹痛或少尿時，可經腹或經陰道後穹窿穿刺行腹腔積液引流減壓，以緩解腹脹及呼吸困難等癥狀，並且可根據病情每 3～5 d 反覆穿刺引流。建議如果需要多次穿刺的置管引流為佳，置管引流能迅速緩解呼吸困難癥狀、明顯改善血液凝縮狀態、增加腎灌注量，是一種安全有效、操作簡便、併發症少的治療 OHSS 的方法^【9】。

注意：胸腔積液首次引流量不超過 700 ml，以後每次放液不推薦超過 1000 ml，引流後暫時夾閉引流管。腹腔積液首次引流量不推薦超過 3000 ml，以後可每日放液 1000～3000 ml。需要注意的是：在治療過程中，根據患者胸腹水生成情況及臨床癥狀調整放胸腹水次數。

血栓的預防

對於中、重度 OHSS，血栓栓塞是危及生命的嚴重併發症，而低分子肝素 (1ow molecular weight hepafin，LMWH) 被推薦用於預防血栓形成，LMWH 推薦預防劑量為依諾肝素 40 mg/d 或達替肝素 5 000 U/d^【10】。對於未妊娠的婦女，OHSS 治癒後可停用 LMWH，但妊娠的婦女可能要用 LMWH 預防血栓直至早孕期結束，並根據情況可能需要更長時間治療^【11】。

需要強調的是中、重度 OHSS 建議多學科參與診治，並要考慮重症監護處理。大家可以查閱 2016 年皇家婦產科醫師學會（RCOG）發表的 OHSS 指南及觀看丁香園公開課 OHSS。

參考文獻

【1】MADILL J J，MULLEN N B，HARRISON B P．Ovarian hyperstimulation syndrome：a potentially fatal complication of early pregnancy[J]．Emerg Med，2008，35(3)：283-286.

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【3】王子一; 張元珍．卵巢過度刺激綜合征的預防及治療研究進展．醫藥導報．2016．35(1)：62-66.

【4】THESSALONIKI．Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome[J]．Hum Reprod，2008，23(3)：462-477．

【5】孫曉溪．如何評價 Coasting 預防卵巢過度刺激綜合征的作用．生殖醫學雜誌．2011.20(6)：448-451.

【6】朱紅雲; 葛春曉.Coasting 療法在預防卵巢過度刺激綜合征中的應用．生殖與避孕．2007．27(5)：363-366.2011.20(6)：448-451.

【7】KASHYAP S，PARKER K，Cedars M I，et a1．Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strategies：reducing the human chorioniegonadotropin trigger dose[J]．Semin Reprod Med，2010，28(6)：475-485.

【8】任建枝，沙愛國，李萍，等．預放 OHSS 行全胚冷凍的臨床研究 [J]．中國優生與遺傳雜誌，2012，20(9)：99-101

【9】代淑華; 王玉賢; 魏秀英; 趙欣．胸腹腔置管定期引流治療重度卵巢過度刺激綜合征 22 例臨床分析．實用婦產科雜誌．2016．32(4)：305-308.

【10】NELSON S M．Prophy laxis of VTE in women during assisted reproductive techniques[J]．Thromb Res，2009，123(Suppl3)：8-15．

【11】ROVA K，PASSMARK H，LINDQVIST P G．Venous thromboembolism in relation to in vitro fertilization：an approach to determining the incidence and increase in risk in successful cycles[J]．Fertil Steril，2012，97(1)：95-100．