自發性氣胸臨床路徑 - 日誌 - hugsh2003-163 - 醫內網-相識相知在醫內 ...

自發性氣胸臨床路徑（2009年版）一、自發性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側移位。3.影像學檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規範-呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.一般治療：吸氧、對症。2.胸腔穿刺或閉式引流。3.病因治療。（四）標準住院日為6-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發性氣胸疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院後第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能；（3）胸部正側位片、心電圖。2.根據患者情況進行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學、血氣分析、D-二聚體等。（七）治療方案。1.氧療及對症治療。2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術：根據病情和肺組織壓縮程度進行選擇。3.外科手術治療。（八）出院標準。1.臨床癥狀緩解。2.胸片提示肺基本復張。（九）變異及原因分析。1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反覆難愈，治療時間延長。2.對於內科治療無效或反覆發作的患者，需要轉入外科進行相關處理，退出本路徑。3.治療過程中出現併發症需要相應處理。二、自發性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-10天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 進行病情初步評估□ 上級醫師查房□ 明確診斷，決定診治方案□ 根據病情行胸腔穿刺或閉式引流□ 開化驗單□ 完成病曆書寫□ 上級醫師查房□ 住院醫師完成常規病情記錄書寫□ 觀察患者呼吸情況，肺部體征，有無皮下氣腫及進展□ 觀察水封瓶水柱波動情況，必要時複查胸片，了解氣胸的吸收或進展□ 根據肺復張情況，確定是否負壓吸引或夾管重點醫囑長期醫囑：□ 自發性氣胸護理常規(根據病情)□ 吸氧（必要時）□ 卧床休息臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、便常規□ 肝腎功能、電解質、凝血功能□ 胸部正側位片、心電圖□ 胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學、血氣分析、D-二聚體等（必要時）□ 鎮咳、通便（必要時）□ 胸腔穿刺抽氣術或胸腔閉式引流術長期醫囑：□ 自發性氣胸護理常規□ 二～三級護理(根據病情)□ 吸氧（必要時）臨時醫囑：□ 胸片檢查（必要時）□ 通便、鎮咳（必要時）□ 更換敷料□ 負壓吸引（必要時）□ 適時夾管主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估，護理計劃□ 觀察患者情況□ 靜脈取血□ 用藥指導□ 進行健康教育□ 協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查□ 觀察患者病情變化及療效□ 觀察水封瓶情況□ 疾病相關健康教育病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽ming醫師簽ming時間出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 評估治療效果□ 完成上級醫師查房紀錄□ 根據情況拔出引流管□ 確定出院後治療方案□ 完成出院小結□ 向患者交待出院後注意事項□ 預約複診日期重點醫囑長期醫囑：□ 自發性氣胸護理常規□ 二～三級護理(根據病情)□ 吸氧（必要時）臨時醫囑：□ 拔出引流管□ 更換敷料□ 根據需要，複查有關檢查出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復期生活和心理護理□ 出院準備指導□ 幫助患者辦理出院手續□ 出院指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽ming醫師簽ming
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