頸動脈斑塊與腦卒中

腦卒中俗稱中風，是老年人三大死亡原因之一，可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩種。出血性腦卒中主要為大腦內囊區的血管硬化、破裂出血所致。而缺血性腦卒中則是腦部血供不足或阻斷的臨床表現，主要由於顱外或顱內的腦部供應血管出現粥樣硬化性斑塊或潰瘍使其管腔明顯狹窄或閉塞緣故。後者較前者更多見，其中又以頸動脈狹窄最為常見，約佔顱外、顱內閉塞性病變的80％。

頸動脈是人體通向頭面部的主要動脈，隨著機體的衰老和血管的硬化，動脈內可形成動脈硬化斑塊，造成頸動脈狹窄。這些斑塊不斷增大，可出現鈣化、出血、壞死、脫落，其結果就會導致頸動脈閉塞及腦部血管栓塞。統計資料顯示，腦卒中的病人，約2/3的腦梗塞與頸部動脈狹窄有關。在我們的臨床實踐中有不少病人頸動脈彩超檢查發現頸動脈嚴重狹窄，正處於腦卒中高發期，但由於患者對治療頸動脈狹窄與腦卒中的利害關係缺乏正確的認識，未能及時處理，結果發生了同側腦卒中，半身癱瘓。

頸動脈硬化閉塞症引起的缺血性腦卒中，多見於50歲以上的男性患者，因癥狀與出血性腦卒中所引起的嚴重昏迷、體征等有明顯差別，故通常稱為小中風。缺血性腦卒中發作類型有兩種。其一稱為一過性腦缺血發作，發病突然，歷時短暫，可以無意識障礙或短暫的意識喪失。患者能陳述某種神經功能的突然影響，如一側肢體無力或麻木，或者短時期內言語困難、眼前發黑等。一般歷時數分鐘或數小時，常在24小時內完全恢復而無後遺症。但這種癥狀多反覆發作，多則一日數次，少則數周、數月至數年發作一次。局部性的神經系統功能障礙的表現，常按一定的血管支配區而各有不同。例如頸總動脈的缺血性發作，以對側肢體輕度癱瘓為最常見，可能有同側面部癱瘓，並伴有感覺異常。短暫性單眼失明則是眼動脈缺血的特徵，臨床上又稱為短暫性黑矇。左頸總、頸內動脈缺血可伴有失語。頸動脈硬化閉塞症亦可引起持久性腦缺血，起病常在睡眠中，發展稍緩慢些，約數小時至1～2天癥狀達到高峰，神經系統功能障礙一般不能完全恢復正常，以致均有不同程度的後遺症。

頸動脈硬化閉塞症亦需與椎基底動脈硬化閉塞症引起的短暫性腦缺血發作相區別。椎基底動脈的腦缺血發作也可表現為頭暈、眼花，但主要表現為發作性眩暈、行走不穩、耳鳴、復視、共濟失調、雙側感覺或運動障礙，甚至構音障礙等癥狀。臨床上還有一種被稱為鎖骨下動脈竊血綜合征的，是由於同側鎖骨下動脈開口出狹窄或閉塞，當上肢活動時使同側椎動脈的血液逆流供給上肢，導致椎動脈缺血癥狀發作。這種病人可以有同側肢體供血不足的癥狀，主要表現在上肢乏力，蒼白，麻木，疼痛，針刺感，脈弱或無脈，在運動時加重。患側血壓常低於健側超過20mmHg。臨床上頸動脈狹窄與椎基底動脈硬化閉塞常同時伴發，這就使癥狀和體征更加複雜，更為多樣。

一般來說，無癥狀或癥狀輕的患者自己無法知道是否有頸動脈狹窄。但隨著各種診斷手段的發展，對於無癥狀頸動脈狹窄的檢出已越來越多，為我們積極防止腦卒中提供了可靠的依據。目前最為簡單且常用的檢查是頸動脈多普勒超聲，可以了解頸動脈的血流情況以及血管腔的狹窄程度等。另外較為常用的有經顱多普勒超聲（TCD）、CT血管重建（CTA）、頸動脈造影以及磁共振血管重建（MRA）等，能夠從不同角度反映血管病變狹窄程度、形態、範圍等，可以為進一步的治療提供多方面的信息。

對於頸動脈狹窄的治療目前分為非手術治療和手術治療。非手術治療包括對高危因素的控制以及對腦卒中的預防。高血壓、高血脂、高血糖、吸煙和高齡是造成動脈粥樣硬化的高危因素。因此應積極的控制高血壓、高血脂、高血糖才能有效的阻止頸動脈狹窄的發展。抗血小板藥物治療可以防止微血栓的形成，進而預防腦卒中的發生。對於應用抗血小板藥物期間仍有癥狀的短暫腦缺血發作患者可應用抗凝治療。但目前僅用於狹窄程度<>

那麼，什麼樣的病人需要選擇怎樣的治療方案呢？頸動脈狹窄手術的目的是預防和治療因頸動脈狹窄引起的腦卒中。所以有以下情況的患者需行手術治療：（1）有明確的短暫腦缺血發作病史，或腦梗塞癥狀穩定後仍然有癥狀發作；（2）積極的藥物治療無法緩解者。體檢發現頸動脈斑塊時，要看斑塊的大小、軟硬度以及有無斑塊破裂等情況而定治療方案。小的斑塊、沒有造成頸動脈狹窄的和非漂浮性斑塊，可以暫時不必手術治療，應當隨診觀察，但必須應用抗血小板藥物以防微血栓形成。若發現斑塊增大造成頸動脈狹窄時應當及時手術治療。發現有頸動脈狹窄，要視狹窄程度採取相應的治療措施。狹窄程度小於50％時，可以用預防血栓的藥物治療，不必手術；若狹窄50％至70％，臨床無癥狀可以密切觀察和藥物治療，有癥狀時應當手術治療；若狹窄大於70％時，血流動力學會明顯的受到影響，造成腦梗塞的機率很大，應當手術治療。而對於雙側頸動脈狹窄的患者，不宜一次手術解決，因為頸動脈時已經造成腦血流降低，如果突然一次性增加雙側腦血流，會導致腦組織突然的過渡灌注性損傷，出現腦水腫，嚴重會出現腦疝危及生命，所以雙側頸動脈狹窄時，應當先解決嚴重的一側病變，至少1~2周後再行另外一側頸動脈手術。當一側頸動脈完全閉塞後，往往已經有較好的對側血流代償，如果頸動脈完全閉塞當時沒有發生腦梗塞或偏癱，就不會再發生腦梗塞了。只要對側代償的好，可以不用手術。但是如果對側頸動脈也有狹窄，則應當先設法重建閉塞側的頸動脈血流，目的是為了下一步行狹窄側的頸動脈重建手術奠定血流基礎。

手術術式的選擇：

（1）頸動脈內膜剝脫術：即是通過外科手術將頸動脈內的斑塊和血栓剝除的方法。這一技術創始與50年代中期，於60～70年代得到廣泛開展，至今已有近50的歷史，手術技術已經很成熟。1995年美國出院病人統計顯示，每年有132，000例頸動脈內膜剝脫手術。經過大量的手術病例總結，證明頸動脈內膜剝脫術是防治腦梗塞的有效方法。其麻醉方式主要是全身麻醉、頸叢神經阻滯麻醉和局部麻醉。傳統的麻醉方式多是全麻，術中病人沒有痛苦感覺，沒有心理負擔，對於精神緊張類型的病人和有心臟病的患者全麻較好。近年來多開展頸叢神經阻滯的麻醉方法，術中病人出於清醒狀態，術中可以說話和活動對側肢體，幫助手術醫生隨時了解病人腦血流情況，適於心理狀態較好的患者。手術暴露頸側部，暫時夾閉狹窄段頸動脈遠端和近端，或使用轉流管轉流頸動脈近端的血液到遠端以隔絕狹窄段。然後切開頸動脈，剝離切除有病變的動脈內膜，使頸動脈內壁光滑、內徑恢復正常大小。術後1－2天病人即可恢復正常生活。頸動脈內膜剝脫術主要的也是嚴重的手術併發症是腦卒中發作，但是發生率低，一般小於2％。其次，是周圍神經損傷、心臟意外等。因為這類病人都是全身廣泛性動脈硬化，也同時存在顱內和心臟冠狀動脈硬化，所以存在心腦血管疾病的併發症和死亡率的危險。另外，因為術後需要抗凝治療，可能出現傷口出血、血腫的可能性。

（2）頸動脈支架植入術：這是頸動脈內膜剝脫術的一種較有希望的替代療法，1979年由美國學者Mathias首先應用。1989年，支架開始應用於頸動脈狹窄的治療。與頸動脈內膜剝脫術相比，頸動脈支架植入術有更為廣泛的適應徵。它避免了頸部手術切口及其引起的顱神經損壞、血腫壓迫等併發症。它只需在局麻或輕度全麻下，行股動脈穿刺，預先置入腦保護傘於頸動脈狹窄處的遠端，然後將金屬支架植入狹窄的頸動脈內，支撐狹窄部位，起到使血流通暢的目的。因而其創傷較小，恢復快，對於那些因身體條件差不能耐受頸動脈內膜剝脫術的病人仍可考慮行此手術。另外，對於那些頸動脈內膜剝脫術後再狹窄、頸動脈狹窄部位靠近顱底而使手術難度加大、放射線所致頸動脈病變等情況，是很好的支架植入適應徵。但頸動脈支架植入術也有其不足之處：花費較昂貴；也同樣存在腦卒中、偏癱甚至生命危險；有些病例頸動脈狹窄過重，導致輸送裝置無法通過；另外，它同樣也存在再狹窄等問題。

頸動脈狹窄手術後也還是有可能再發腦梗塞的，這主要源於動脈硬化的進展、其他部位血管的狹窄病變（如顱內血管）、頸動脈手術部位的再狹窄、以及血栓形成等。因此頸動脈手術後應當在一段時間內服用抗凝藥物，這需要在醫生的指導下用藥，不可擅自加減藥物。頸動脈手術後至少要口服抗血小板藥物一年以上，但是由於病人都有全身的動脈硬化存在，所以一般需要長期用藥。

總之，頸動脈狹窄與腦卒中關係密切。如果我們重視起來，及早的發現頸動脈狹窄，及時、正確的加以干預，就能很好的預防腦卒中的發生。

此文為轉載刊物

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