2016天壇國際腦血管病會議擷粹——抗血小板治療新進展

SOCRATES研究亞洲數據分析出爐：在亞洲人群中，相對於阿司匹林，替格瑞洛有降低卒中、心梗或死亡的趨勢

SOCRATES研究是近年來規模最大的卒中二級預防研究，旨在評估與阿司匹林相比，急性缺血性卒中患者早期應用替格瑞洛能否減少90天卒中、心梗或死亡事件。此前該研究的全球結果在歐洲卒中組織大會（ESOC）上公布，而其備受矚目的亞洲亞組分析結果於天壇會由中國卒中學會常務副會長、首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授首次發布。

SOCRATES研究在全球33個國家共納入13199例急性輕型缺血性卒中（NIHSS≤5分）或高危TIA（ABCD2≥4分）患者，其中3858例患者來自亞洲。主要結局指標為90天內首次發生卒中、心肌梗死或死亡事件，次要結局指標為首次發生缺血性卒中事件，安全性結局指標為首次發生PLATO定義的主要出血事件時間。

從基線特徵來看，與非亞洲人群相比，SOCRATES試驗中的亞洲人群年齡較年輕、女性比例較低、體重指數較低、血管危險因素較少。亞洲人群在隨機化前服用阿司匹林的比例較低；亞洲人群中，缺血性卒中的比例較高而TIA比例較低，但缺血性卒中的嚴重程度較低；從確診後12小時內服用抗血小板藥物比例來看，亞洲人群高於非亞洲人群。

本次亞組分析的結果顯示，相比非亞洲人群，亞洲人群亞組無論是在主要終點、大部分次要終點和安全性終點方面都顯示更高的風險。這說明亞洲人群在缺血性卒中的整體風險明顯高於非亞洲人群，意味著亞洲人群更需要抗血小板治療，且更能夠從強化抗血小板治療中獲益。

在主要複合終點（卒中、心肌梗死、死亡）方面，替格瑞洛組相比阿司匹林組呈現了降低趨勢［9.6％ vs. 11.6％，HR＝0.81（0.67～0.99），P＝0.04］（圖1）；而在第一次要終點——缺血性卒中方面，替格瑞洛組顯著低於阿司匹林組［8.9％ vs. 10.8％，HR＝0.81（0.66～0.99），P＝0.04］（圖2），該結果具有較大的思考價值，值得進一步研究；安全性終點方面，兩組間大出血事件無統計學差異［0.6％ vs. 0.8％，HR＝0.76（0.36～1.61），P＝0.47］（圖3）。

▲ 圖1 亞洲人群主要結局指標：卒中、心梗或死亡概率

▲ 圖2 亞洲人群缺血性卒中的概率

▲ 圖3 亞洲人群主要出血（PLATO定義）的概率

王擁軍教授指出，SOCRATES研究亞洲亞組結果為我國急性缺血性腦卒中和高風險TIA抗血小板治療提供了更多循證醫學依據。本亞組分析結果提示：

1. 亞洲人群的結局事件率較高；

2. 亞洲人群中替格瑞洛相對於阿司匹林的療效與安全性，與非亞洲人群是一致的；

3. 在亞洲人群中，相對於阿司匹林，替格瑞洛有降低卒中、心梗或死亡的趨勢，具有統計學意義（P=0.04）；

4. 因為SOCRATES試驗主要結果的主要結局指標沒有統計學意義，所有當前亞組分析結果都是探索性的，可為今後研究產生研究假設。

在6月26日召開的「癥狀性顱內外大血管動脈粥樣硬化：評估與管理」分論壇上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院王伊龍教授向大家介紹了中國小卒中的疾病負擔與治療現狀。

王伊龍教授

王伊龍教授指出，隨著臨床醫生對高危非致殘性缺血性腦血管（HR-NICE）認識的增加，HR-NICE已受到醫生的廣泛關注。既往研究普遍關注於疾病致殘性，卻忽視了HR-NICE預後亦不樂觀。依據我國兩次卒中登記數據，輕型卒中的比例已由35.25%增加至 42.23%。流行病學調查發現，中國標化短暫性腦缺血發作（TIA）患病率高達2.3%，高於卒中患者。但其知曉率低、就診率及住院率均較低，就所有患者而言，治療率僅佔5.2%。而對於就診的輕型卒中患者，其採用阿司匹林或氯吡格雷治療的比例隨著時間推移有明顯下降，服用他汀類藥物及降壓治療的患者不足50%。因此，臨床醫生須對HR-NICE予以足夠的重視，同時加強此類患者的宣傳教育，以期獲得更好的預後。

樓敏教授

浙江大學醫學院附屬第二醫院樓敏教授在報告中指出：相比於西方發達地區，我國卒中患者的複發率較高。究其原因，除外基因、教育程度等因素，主要系中國患者顱內動脈狹窄的患病率高於西方患者。此外，中國患者CYP2C19基因變異比率明顯高於西方國家。因此，我國患者不應照搬外國治療策略。

CHANCE研究結果表明，更強的抗血小板治療方案患者獲益更多。中國卒中指南已明確指出卒中須儘早應用抗血小板治療以減少複發風險。有關阿司匹林的薈萃分析表明，阿司匹林僅可預防約13%的血管事件，對缺血性卒中及TIA患者僅具備中等保護作用。而另一常用抗血小板藥物氯吡格雷，研究發現其起效時間較慢，抑制血小板聚集的療效亦與新型抗血小板藥物存在差異，同時，CHANCE研究中CYP2C19基因變異患者的亞組分析發現，此類患者對氯吡格雷存在抵抗。替格瑞洛基於其獨特的作用機制，兼具起效快、不受基因多態性影響等抗血小板聚集作用，可有效降低心血管複合事件發生率，安全性亦可。

從本屆天壇會上的報告中可知，我國卒中患者具有自身的特徵，因此制定治療策略時不能完全照搬國外的研究經驗。雖然SOCRATES研究亞洲亞組分析未取得陽性結果，但從個體化治療的角度出發，其分析結果仍然值得臨床醫生借鑒。