羅成華：結腸癌的診斷

　　作者：羅成華

　　結腸癌從出現癥狀至明確診斷，其中60%的患者歷時平均6個月以上，文獻報道的各組病例，早期患者僅佔2%-7%。

　　鑒於結腸癌的發病率明顯上升，因此早期診斷已成為當前迫切需要解決的問題。而結腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫時也常以「痢疾」、「腸炎」等病處理，一旦出現中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期。

　　因此有以下癥狀的患者都應警惕結腸癌的可能：

　　①原因不明的貧血、乏力、消瘦、食慾減退或發熱；

　　②出現便血或粘液血便；

　　③排便習慣改變、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，或呈便頻排便不盡感，或進行性排便困難、糞便變細等；

　　④沿結腸部位的腹部隱痛、不適，或間歇性腹脹，排氣後減輕；

　　⑤發現沿結腸部位的腹部腫塊。

　　所以，如果病人出現貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時，需作進一步檢查。

　　一、直腸指診

　　直腸指診應列為常規檢查項目。雖然直腸指診不能直接觸到結腸腫瘤，但有以下幾方面的意義：

　　①指套上染有血性糞便即是結腸癌可能的強有力的間接證據；

　　②排除直腸內多原發腫瘤，包括腺瘤和癌；

　　③少數乙狀結腸和直腸上端的癌在直腸指診時可觸及腸外腫塊；

　　④指診中發現直腸前Douglas窩內有腫瘤浸潤，乃是晚期盆腔腹膜播散的徵象，提示預後不良。

　　二、大便隱血檢查（FOBT）

　　結腸癌表面易出血，一般的大便隱血檢查方法只要消化道內有2ml左右的出血就可出現「陽性」。

　　常用的糞隱血試驗有三個類型：即化學法，以愈創木脂試驗為代表；免疫化學法，以反向血凝法為代表；卟啉試驗，採用卟啉螢光檢測法。

　　下消化道出血時三種糞隱血試驗均為陽性。由於免疫法糞隱血試驗是人血紅蛋白特異性抗原抗體反應，較少受食物、藥物影響，在結直腸癌普查中有更好的應用前景。

　　因腫瘤出血為間斷性，每次出血量也不盡相同，故一般主張連續收集三天糞便標本較為恰當。

　　糞便標本的收集與儲存對結果的準確性也很有關係。糞便排在抽水馬桶中，糞便中的血紅蛋白會溶於水中，故留取糞便標本不應從便桶中收集。

　　採集糞便標本時亦應注意從糞便表面各個部位取材，以求更多機會獲得含血標本，患者排便時還應注意切勿過於用力，以防肛門、直腸創傷性出血，增加假陽性機會。

　　由於潮濕的糞便標本中的血液成分易於分解，故目前多採用濾紙片塗抹一薄層糞便的方法。

　　各種糞隱血試驗對腸道不同部位出血的敏感性明顯不同。卟啉試驗檢測結腸出血的最低陽性閾值為每天2ml以上，愈創木脂試驗檢出結直腸出血為每天0.5ml，免疫隱血試驗檢出結腸出血僅為每天0.25ml。由此可見免疫糞隱血檢查檢出結直腸出血敏感性最高，其次為愈創木脂試驗，卟啉試驗難於區分上、下胃腸道出血。

　　事實證明愈創木脂糞隱血試驗具有方法簡便、價格低廉、安全、有效等優點。

　　但是該試驗受許多因素影響，如延長糞便儲存時間，弱陽性反應便會變為陰性，強陽性反應變為可疑陽性。為此，玻片法採集的糞便標本應於5天內檢測完畢。而且要求進行該試驗前三天不吃肉、含動物血食品、甜瓜、未加工甘藍、蘿蔔、各種生食蔬菜。

　　近年非類固醇類抗炎藥物的使用非常普遍，該類藥物常會引起胃腸粘膜損傷，增加糞便中血紅蛋白和卟啉含量，引起假陽性反應，也應在試驗前停用一段時間。

　　鑒於愈創木脂試驗缺乏特異性，人們的注意力轉向免疫化學糞隱血檢查方法的研究和開發，各種免疫化學糞隱血檢查方法，如放免法、酶聯法、血凝法和膠乳法均已在臨床使用。據近年應用報告，免疫化學法糞隱血試驗時結直腸癌檢出的敏感性可達80%～97%。

　　由於糞隱血試驗並非檢測結直腸腫瘤的特異產物，故試驗的敏感性和特異性呈相反關係，愈是提高試驗的敏感性，則愈會降低其特異性，而提高特異性又會以降低敏感性為代價。

　　各種糞便隱血檢查均有一定假陰性率。影響它們的因素很多，如食物、藥物、標本採集過程，檢測技術熟練程度、試劑的質量控制等，在實際應用中有許多因素是難於完全避免的。

　　由於腸道出血並非只有結直腸癌才出血，其他良性病變，如各種腸道炎症、痔瘡、肛裂、血管畸形均會伴有不同程度的出血，即便是特異性很強的隱血試驗檢查也不可能區分哪些是癌的出血，哪些是良性病變出血。過高的假陽性不但提高了普查費用，且增加了患者的痛苦和風險。

　　另一方面，敏感性較低的糞隱血試驗常會丟漏出血少的腫瘤，一些結直腸腫瘤，特別是早期小癌灶和大部分腺瘤並不出血，顯然隱血檢查不可能發現這些病變。

　　從某種意義上講，這都是糞隱血試驗的假陰性。可見大便隱血陰性不能除外結直腸腺瘤或癌的可能，在無癥狀的人群中以大便隱血篩查時，有2%的隱血陽性者中進一步進行腸鏡等檢查，其中10%發現患結直腸癌。因此歐美臨床醫師對大便隱血陽性者很重視作腸鏡檢查。

　　我國多數地區胃癌遠比腸癌多見（約為3：1），臨床醫師對大便隱血陽性者往往可反覆做胃鏡檢查，卻忽視了腸鏡檢查的必要，因此常導致結直腸癌診斷的延誤。為此，作為一種簡便、快速的結直腸腫瘤篩檢方法，糞隱血試驗可以從「健康」人群中檢出可疑結直腸腫瘤的患者，為進一步精查提供高危靶人群。

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