β受體阻滯劑在冠心病二級預防中的作用

一、β受體阻滯劑分類及研發大事記

自從200年前發現洋地黃以來，β受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最大突破，發現者James Black因此獲得了諾貝爾醫學生理獎。β受體阻滯劑分為3代：第一代為非選擇性β受體阻滯劑，可作用於β1受體和β2受體，如普萘洛爾；第二代主要作用於β1受體，如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾；第三代可同時作用於β受體和α1受體，如卡維地洛。

表1 β受體阻滯劑研發大事記

二、β受體阻滯劑治療冠心病的理論基礎

交感神經過度激活使去甲腎上腺素水平升高，去甲腎上腺素可結合心臟β受體，加快冠脈粥樣硬化進程，同時可使心率增快、心肌收縮力增加，進而導致冠心病。β受體阻滯劑可抑制腎上腺素能受體，從而降低交感神經活性，達到治療冠心病的效果。

β受體阻滯劑通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的供血和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量。而且β受體阻滯劑可縮小心梗範圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率。長期應用可改善患者的遠期預後，提高生存率，即有益於冠心病的二級預防。因此β受體阻滯劑有益於各種類型的冠心病患者。

三、循證醫學研究

1、穩定性冠心病

已有研究及臨床實踐經驗證實，β受體阻滯劑可有效降低穩定性心絞痛發作。但該類藥物在ESC指南中推薦地位有所下降，僅作為緩解心絞痛、而非防治心血管事件藥物。指南變更依據來源於REACH註冊研究，該研究結果顯示β受體阻滯劑不能降低心血管事件發生率。而最新的CORONOR註冊研究則表明，β受體阻滯劑顯著降低心血管死亡率。目前我們認為β受體阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件，是治療穩定性冠心病的基石。

2、急性冠脈綜合征（ACS）

哥德堡美托洛爾研究顯示，β受體阻滯劑可顯著降低心梗急性期和長期死亡率。MIAMI研究發現，β受體阻滯劑能夠顯著減少急性期（15天）高危組患者的死亡率。針對5項心梗研究（哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究）的薈萃分析表明，與安慰劑相比β受體阻滯劑可使心梗患者3年時的猝死風險降低42%。

對多達82項隨機研究（其中31項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應用β受體阻滯劑的患者儘管同時使用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，急性心梗後的發病率和死亡率均顯著降低。β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。薈萃分析顯示，β受體阻滯劑用於心梗患者二級預防可使其死亡風險降低20%。MERIT-HF心梗亞組分析表明，β受體阻滯劑作為心梗二級預防治療藥物可全面改善患者預後。

非ST段抬高的ACS患者，應用β受體阻滯劑可降低死亡風險和進展為心梗的風險。STEMI患者長期應用β受體阻滯劑可降低死亡率和再梗死風險。

四、β受體阻滯劑應用要點、注意問題與禁忌症

應用要點：所有穩定性冠心病尤其是勞力型心絞痛患者需應用β受體阻滯劑；伴OMI。心衰或高血壓者應優先使用。首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當於目標劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55~60次/min。

表2 β受體阻滯劑抗心絞痛的目標劑量

STEMI急性期患者應用β受體阻滯劑時需注意以下問題：

（1）口服β受體阻滯劑適用於無禁忌症的所有患者，口服方法同穩定性冠心病患者；

（2）靜脈應用β受體阻滯劑適用於較緊急或嚴重狀況，如急性前壁心梗伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌症的患者。①靜脈給葯多選擇倍他樂克，首劑2.5 mg緩慢靜注（5~10分鐘），必要時30分鐘後可重複一次；②亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈製劑；③末次靜脈給葯後應以口服製劑維持。

（3）非ST段抬高的ACS患者應用β受體阻滯劑的適應症與STEMI患者相仿。

二級預防：所有冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防。ACS患者如在急性期因禁忌症不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β受體阻滯劑，以改善預後。

患者在應用β受體阻滯劑時應注意是否存在下列禁忌症：①有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）；②伴低心排出量狀態如末梢循環灌注不良；③伴心源性休克較高風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓＜110 mmHg、心率＞110次/min等）；④II、III度房室阻滯。存在禁忌症的患者不得應用β受體阻滯劑，尤其是靜脈應用。

【 總 結 】

β受體阻滯劑廣泛應用於冠心病的防治，是治療穩定性冠心病的基石，所有患者均應長期使用。

STEMI急性期口服β受體阻滯劑適用於無禁忌症的所有患者，且急性期後仍應長期使用。

非ST段抬高的ACS在無禁忌症的情況下，β受體阻滯劑應及早口服應用，並長期治療作為二級預防。