【新提醒】《傷寒論》體質學說研究

體質這一概念，是指人體在遺傳性和獲得性的基礎上表現出來的功能和形態上相對穩定的固有特性。據此而論，則有關體質的認識，在中醫學理論中，一般多言稟賦。即先天稟受於父母及後天諸多因素影響而逐漸形成的穩定的個體生理、心理特徵。這種個體特徵對疾病的發生髮展有著重要的影響，通常表現為病原親和性和病變趨向性之不同。在《傷寒論》中，雖未明言體質，然在六經辨證體系中，處處體現了這種思想。現代傷寒學者對此頗為重視，開展相關研究並取得一定成果，現簡要評述如下。 首先，是有關體質的分類問題。《內經》中有「陰陽二十五人」之別，《傷寒論》稟承這一思想，將體質首先劃分為陰、陽兩種基本類型。凡具有柔弱、沉靜、內向等特點者，屬陰性體質；凡具有強壯、活潑、外向等特點者，屬陽性體質。在此基礎上，按陰陽量多寡及相關臟腑特性等不同，進一步將之細化，陽性體質可為分太陽、少陽、陽明三種；陰性體質可劃為太陰、少陰、厥陰三種。此即所謂「六經人」假說，具有一定的實際意義。另有研究者據此而細分為「六人十七質」，即太陽人包括衛強質、營弱質、陽郁質、痰濕質和血瘀質，陽明人包括胃強質、腸厚質和濕熱質，少陽人包括膽郁質和樞弱質，太陰人包括氣弱質和寒濕質，少陰人包括陽弱質、陰弱質和水氣質，厥陰人包括厥寒質和厥熱質。 以上僅是正常狀態下之體質分類，而病理狀態下之體質亦有其不同之處，故有研究者認為，《傷寒雜病論》之體質可分為平人體質、肥瘦體質、諸家體質和病後體質四大基本類型。而按局部和整體之關係又可分為整體性病理體質和局部性病理體質，按時間關係可分為長期性病理體質和暫時性病理體質，按病性之陰陽比重分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰六類病理體質。 無論常態或病態體質，上述分類均既有其可取之處，亦有其不足一面。事實上體質類型複雜多樣，難以盡納於上述諸模式，更多的個體表現不是單一類型，而是多型重疊夾雜，因此應予辯證分析，靈活對待。 必須予以明確指出的是，《傷寒論》中並未確切對體質歸類，而是將有關思想蘊涵於字裡行間及病證診治過程中，其基本目的是為臨床辨證論治提供指導。上述諸多分類觀點，既是仲景的體質學說的總結，更是後世研究者的發揮與拓展。 體質分類的研究，最終是為臨床診治服務。首先，運用體質學說闡釋疾病的發生髮展，具有較為切合實際的意義。體質之於疾病的發生髮展，其影響作用主要表現為兩種基本特性，即體質與病原的特異親和性和體質對病變發生髮展的導向性。 中醫理論對發病的認識，強調機體陰陽的失衡。凡機體陰陽能維持動態平衡者，則心身健康，體和無病；凡機體陰陽失去平衡者，則心身違和，疾病叢生。而機體陰陽的動態平衡狀態，從某種角度而言，實際即是常態體質。因此，疾病之發生，即是體質失和之具體表現。維繫這種陰陽動態平衡或常態體質，所賴者，乃機體之自我調控能力或曰自和力。 體質失和可因內傷七情、外感六淫而致，而房室、金刃、飲食、蟲獸所傷，皆可為之。就正邪關係而言，作為正氣的一種具體表現形式，體質之虛弱，即為病邪所犯之因由，於此可見體質在發病環節上之重要影響。其二，體質因素對發病的影響，尚決定於不同體質與不同病原之特定親和性。 所謂體質病原親和性，即為同氣相求，意指機體內在體質因素與內外環境中的病原因子存在著相互對應的特定聯繫。不同的體質對不同的致病因素有不同的反應，即不同的生理特性易受相應的病原侵襲，不同的心理素質易受相應的精神情志因素影響。一般而論，凡陽性體質之人，多易感受溫熱病邪；陰性體質之人，常易感受寒濕病邪。這種親和性在解釋外感熱病初期不同的發病類型時，作用尤為突出。以六經病證為例，太陰體質之人，多受寒濕之邪直接侵犯，而為太陰脾虛濕困證；少陰陽弱體質之人，多感風寒之邪，直入少陰之界，而為暴寒傷陽之證；而少陰陰弱體質之人，則每多感受溫熱邪氣，而徑為少陰陰虛火旺之病，溫病學中多稱之為伏邪自發於心營，而傷寒學中每將上述情況，統稱為三陰直中。另有病初即見陽明或少陽症象而無太陽表證者，其證與病者體質因素密切相關，即其人具有陽明或少陽體質，而易為火熱暑燥諸陽邪所傷，此所謂陽明或少陽本經自發是也。 夫天之六氣，各有主時。而六氣之太過不及，則為六淫。是以六淫每以六氣行令之時而為其肆虐之期。故冬春多病風寒，夏秋易患溫熱。是故外感表證，其性質有寒熱之異，而與病邪之性質緊密相關，然亦與體質因素不無關聯。一者，人身之陽氣，其象應天，春生夏長，秋收冬藏，此自然之道也。以炎夏陽盛之體，而逢暑熱病邪；或以隆冬陽藏之軀，以值風寒病邪，是同類相召、同氣相求之理也。其二，臨床上亦常見到冬春而患溫病、夏秋而罹傷寒者，如此反時而病，則體質因素是其關鍵。是素體陽弱之體，夏秋之時，不應主令之暑熱邪氣，而與兼行之風寒邪氣相感；或素體陽盛之體，冬春之季，不應主時之風寒邪氣，反召相兼之風熱病邪。此乃體質病原親和性在發病過程中的典型例證。 《傷寒論》主要論述外邪侵襲人體後所產生的一系列病理變化。外邪襲人後發病與否或其發展趨向，均視邪氣之盛衰與性質及正氣(體質)之強弱和屬性而定。然而，邪正相爭雙方，其決定性因素仍是正氣(體質)之質與量。所謂正氣之質量，是言正氣防禦或抗損傷能力與自和力的強弱及其耐寒耐熱的性質，取決於機體陰陽量的充足與否、陰陽均衡程度及其狀況。具體而言，體質因素決定六經病證發病方式，不同的體質決定不同經病變的發生，即使同一經病的不同類型亦由不同的體質所決定，且其主證及兼證均因體質之不同而異。而病原之於體質，其影響主要表現為：改變機體陰陽均衡度，破壞其動態平衡並使之超越機體自和力的調控範圍，此時，其發病之性質與病邪之性質一致。再者，病邪削弱機體的自我調節能力，從另一角度認識，體質對病變發生髮展的影響，尚取決於體質對疾病發生髮展的導向性。所謂導向性，意指某種體質類型發病後有產生某種相應疾病類型的傾向，或在某種程度上對已存在之疾病的發展趨向發生影響。就上述內容而言，可以看出這種導向性與病原親和性相關。特別是在發病初期，其病理類型往往取決於正氣(體質)屬性和病邪性質的相互契合。而在疾病發展過程中，這種親和性對疾病發展趨向的影響，相對不如病初突出，其發展方向多取決於病邪之強弱及體質屬性。以病邪而論，初病寒者，若寒邪甚則易傷陽而變三陰虛寒證；初病熱者，若熱邪盛常耗陰而內傳陽明少陽，甚或傳為陰虛內熱證。以體質而言，陰性體質之人，病後常多三陰虛寒；即或初為溫病，後期亦多傷陽而成虛寒；陽性體質之人，病後易現三陽里熱；即若初病傷寒，後期每易耗津而為虛熱。 這種導向性在六經傳變理論中，體現十分顯著。六經病證由表及裡，由淺入深，由輕至重，由實轉虛，即循六經次第相傳，俗稱循經傳，此其一般傳變規律。而臨床所見，病證並非完全如此，而是變化多端，有表裡傳、手足傳、首尾傳、經病傳腑等。究其根由，莫不責之體質因素。外感熱病，初期多是邪犯太陽，病為在表。其發展趨向，不外於三：一者，邪勝正卻則病進；二者，正勝邪退則病癒；三者，正邪相持則病證纏綿於表。此三者，皆可反映出體質因素之於病理髮展趨向的影響，此其一也。其二，設若邪勝正卻，病證由表入里，然傳之何經何腑，則視體質之不同而各有其歸宿。如太陽血瘀質之人，病則邪氣多由經傳腑，而為太陽蓄血證；若為陽明濕熱質之人，則病多傳里而成陽明濕熱發黃證；若為少陰陽弱質之人，則傳為少陰虛寒證；少陰陰弱質之人，則為少陰虛熱證……。如此等等，不勝枚舉。此多論其自然傳變趨向，完全決定於正邪鬥爭之結局。而體質因素在這類傳變過程中，常通過加劇或阻斷作用，對之施加影響。 而在醫護失誤所致之傳變過程中，雖然誤治的性質及其程度是其傳變之主要因素，但體質因素之影響仍不容忽視。就誤治而言，傷津則化熱，損陽則化寒，此其一般規律。而以體質因素論，則不同體質之抗損傷力屬性有陰陽之別，強弱有異，是以同為某種方法誤治，其在不同體質之人的反應，各有不同。此在《傷寒論》中多有例證，如同為誤汗，有傷津而傳陽明者，有傷陽而入少陰者，有汗後脈證不變、病情如舊者，皆因體質有異而病理變化不同故也。 以上多以常態體質而論，而病態體質或曰病理性體質，對疾病之發生髮展，影響更為顯著。所謂病態體質，指疾病過程中呈現出來的較為穩定且與疾病相關的個體生理、心理特徵。就其疾病間關係或病理過程時序關係而言，病態體質可分為先病體質和病程體質兩類。先病體質意指機體在患者本病之前、已受彼病影響而呈現出的個休特徵，病程體質意即機體患病過程中某一階段呈現出來的與此病理階段相關的個體特徵。前者因彼病影響而表現出與常態不同的特定體質，而這種特定體質又對本病之發生髮展產生與常態體質不同的影響。如《傷寒論》中酒家、亡血家、衄家、虛家等病態體質，復感外邪，其結局與治療均不同於常態體質。後者則言在同一疾病過程中，不同病理階段其體質表現有其特異性，這種特異性受此階段病變之影響，同時又影響其他階段的病理變化。如太陽陽郁質之人，感受外寒，易致表寒陽郁衄血證，而其陽郁雖與常態體質相關，但與外寒閉郁之病理更有直接聯繫。表寒不除則閉郁更甚，陽郁不解而反化熱，由是形成表寒里熱之大青龍湯證。若里熱漸熾而外寒已去，邪傳陽明而為燥熱津傷之白虎湯證。此病理演變之趨向，自是與各階段之病理體質息息相關。 外感熱病之臨床辨證，主要是對正邪鬥爭狀態的分析和判斷。從某種意義而論，證候即是不同體質對病邪的不同反應類型。因此，正確理解和掌握體質學說，必然有助於臨床準確診斷和正確治療。在治療過程中，仲景時刻注意顧護正氣，其扶陽氣、護陰津、顧胃氣原則，始終貫穿於診治全過程，同證異治，異證同治，遣方用藥，病後調護等，處處可以領悟出這些基本原則和精神，即是其體質學說在臨證中的具體體現。 綜上所述，仲景六經體質學說，經歷代醫家不懈的整理和發掘，特別是經現代研究者的發揮和拓展，已經初具雛型，建立了理論樞架，並在某些方面得以運用。然則，無論其研究廣度和深度，或是其研究方法和思路，仍難令人自喜。尤須指出者，理論研究成果推廣普及於臨床實踐，其道路仍很遙遠，此乃研究者應當予以重視的課題。 (作者:萬曉剛）
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