只是做個普通人流，病人差點死在台上！

那是個尋常得不能再尋常的日子，診室進來一個 28 歲的年輕姑娘，說已經停經 55 天了，自己在家測的尿HCG（+），想來做流產。

我也同平常一樣，細細地問了情況。原來，這個姑娘在一年前已經生過孩子了。當時是孕足月做的剖宮產，產後沒有哺乳，在兩個月後恢復了正常月經。沒想到這麼快又懷上了，於是便想流掉。

我先給她查了體，並沒有什麼特殊發現。又給她做了 B 超檢查，B 超提示：孕囊大小 34 × 15 mm，胚芽長 10 mm，見心管搏動，孕囊位置偏下，靠近子宮峽部。

於是，我像往常一樣，給她常規行負壓吸宮術。但是，就在吸出部分絨毛後，陰道忽然流血不止，姑娘也開始喊肚子痛……

我趕緊給她注射了縮宮素，但是出血並沒有好轉，宮頸口不斷地湧出大量鮮紅色血液。

這是怎麼回事？我一時間沒有細想太多。當務之急是先把血止住，於是趕緊給她辦了急診入院，推入手術室。

在手術室內，再一次做了 B 超，提示說宮腔內中下段高回聲區，直徑約 5 cm，接近漿膜層。

看到這兒，診斷似乎有些明晰了：這個 5 cm 的高回聲區很可能是子宮瘢痕！

再聯繫到患者此前的表現，我腦海里閃過一個念頭：不會是剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）吧？

剖宮產瘢痕部位妊娠，是指受精卵著床於既往子宮瘢痕組織處。剖宮產術後再次妊娠發生瘢痕妊娠的幾率為 6.1%，總妊娠發病率為 1/1,800～1/3,000。

考慮到剖宮產瘢痕部位妊娠不能排除，趕緊跟家屬談話，準備行剖腹探查術。

術中見子宮增大如孕 2 月，子宮下段瘢痕處菲薄，漿膜層呈紫藍色，切除瘢痕組織，可見暗紅色血凝塊，部分可見絨毛，取樣送病理科後，便清理宮腔，縫合了切口。

術後，病理結果出來了，果然跟我猜想的一樣，是剖宮產瘢痕部位妊娠。

患者出院後，複查 HCG 和 B 超再未提示異常。

兇險的子宮瘢痕妊娠

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）的主要臨床表現為停經、不規則陰道出血、下腹痛及清宮術後出血不止，與普通妊娠流產並無不同，不能靠臨床癥狀來區分，主要靠輔助檢查，包括分型也是依靠超聲下表現來劃分。

以往將 CSP 分為 2 型，即內生型和外生型，2016 年，中華婦產科雜誌發表了剖宮產瘢痕部位妊娠的專家共識，根據瘢痕部位、子宮肌層厚度及孕囊外凸程度，重新將孕 12 周之內的 CSP 分為 3 型：

Ⅰ型：孕囊部分或大部分位於宮腔內，與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 > 3 mm。該型風險相對較低，處理上多選擇超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮術。

Ⅱ型：孕囊部分或大部分位於宮腔內，與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 ≤ 3 mm。該型可以選擇超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術（UAE）+ 清宮、陰式手術、經腹手術。

Ⅲ型：孕囊向膀胱方向外凸，與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm。該型風險高，傾向 UAE + 甲氨喋呤（MTX）+ 清宮，或者切除病灶的方案。

其中，Ⅲ 型中還有 1 種特殊的超聲表現，即包塊型，其聲像圖的特點是位於子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失。包塊型多見於 CSP 流產後妊娠物殘留並出血所致。

圖註：剖宮產瘢痕部位妊娠分型

作者：丁香園特約畫師凱茜

在臨床中，剖宮產瘢痕部位妊娠如果能被早期診斷，處理及時，可以有效減少併發症的發生。但如果延誤了診斷，則很有可能出現大出血、子宮破裂、全子宮切除甚至危及生命。

經驗教訓

事後回顧起來，其實，在這個病例里，我們確實也有做得不妥的地方：

1. 被遺漏的「孕囊位置偏下」

首先，該患者一年前剖宮產，術前 B 超提示孕囊位置偏下，靠近子宮峽部，但我們在流產前卻未曾考慮到瘢痕妊娠，按常規人流術前進行了檢查，人流術前也沒有再進行更詳細的複核，導致診斷失誤。

所幸在流產過程中發現異常出血時，及時進行了搶救，避免了切除子宮的嚴重後果。

目前，雖然診斷 CSP 首選超聲檢查，但當孕囊位於子宮峽部時，超聲區分有一定困難，這個時候應該考慮到有瘢痕妊娠的可能，可以進一步行 MRI 檢查幫助診斷。

下圖就是一個停經 69 天，剖宮產瘢痕部位妊娠患者的 MRI 圖像。可以看出，與 B 超相比，MRI 對孕囊的位置，子宮肌層的顯示非常清楚。

圖 A. 橫軸面 FSE T1WI: 子宮前下壁偏右側肌層內見混合信號妊娠囊，T1 表現稍高信號與低信號混雜，19 mm × 21 mm（箭頭所指）；

圖 B. 橫軸面 FRFSE T2WI: T2 表現為妊娠囊中央高信號，周圍稍高信號，子宮前壁肌層明顯受浸潤（箭頭所指）。

圖 C. 矢狀面 FRFSE T2WI: 子宮前下壁肌層妊娠為囊實性，20 mm × 30 mm，其前方子宮肌層幾乎消失（箭頭所示）。

圖 D. 橫軸面 LAVA 增強: 胚胎組織明顯強化，與子宮肌層分界不清，提示子宮肌層受到浸潤，子宮壁即將穿破（箭頭所示）

MRI 多參數、多方位的成像特點及其較高軟組織解析度，在評估盆腔軟組織結構方面具有獨特的優勢，能較超聲更清楚準確地顯示孕囊的位置、大小、與周邊組織結構的關係，也可以較為準確的測量子宮峽部的肌層厚度。

2. 清宮術前未完善檢查

該病例中的患者因為術前並未進行詳細的影像學檢查，故無法進行分型，從現有的資料來看，術前 B 超並未提示明顯包塊，最初診斷應該為Ⅰ型或Ⅱ型。

這兩種類型都可以根據情況選擇清宮術，只要在術前進行詳細的檢查，可能可以避免後面的開腹手術。

施行清宮術時首選超聲監視下清宮，因為簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。但是容易發生殘留、出血和子宮破裂，必須事先做好搶救的準備，有條件的在手術室進行操作最好。

CSP 患者由於瘢痕部位血管收縮性差，容易出現大出血的情況，行清宮術時負壓吸引的壓力應相對較低，固定在 400～500 mmHg。全程 B 超監測，吸出孕囊即可，不要反覆吸刮。

如果行負壓吸宮術時發現陰道出血較多，應及時停止操作立即手術，避免出血更多，切除子宮的後果。

也有文獻報道術前瘢痕注射 MTX，或行子宮動脈栓塞後再行清宮，或宮腔鏡下清宮，這樣可以減少出血的風險。

術後隨訪血 HCG 和 B 超還是很有必要的，如果發現異常情況必要時可選擇再次清宮，開腹，腹腔鏡或陰式手術切除瘢痕。

總之，對於有剖宮產的患者，在行人流手術前必須高度重視，警惕剖宮產瘢痕部位妊娠的可能。一經確診，應立即根據患者的情況選擇個體化的治療方案，降低切除子宮的風險。(責任編輯：高瑞秋，shamouer）

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