速度圍觀｜吞咽障礙評估與治療專家共識更新啦！

吞咽障礙是臨床上多學科常見的癥狀，易導致誤吸、吸入性肺炎、營養不良等嚴重後果。中國吞咽障礙康複評估與治療專家共識組對2013版指南進行更新，推出了「中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017 版)」。主要適用於成年人，特別是神經性疾病所致的急、慢性期的吞咽障礙群體。概述共識一：吞咽為食物經口攝入並經咽腔和食管傳送入胃的全過程。狹義的吞咽障礙指多種原因所致口咽部及食管結構與功能異常而造成者，不包括認知及精神心理因素所致行為異常引起的攝食吞咽障礙。吞咽障礙的篩查與評估共識二：篩查與評估不只是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風險及其程度，強調以團隊合作模式進行評估（圖１）。

圖1 團隊合作模式及其分工

圖２ 吞咽障礙評估流程

圖３ 吞咽障礙臨床吞咽評估的流程圖共識三：　對於疑似有吞咽問題的患者或老年人，應進行吞咽障礙的篩查，篩查一般由護士完成，其他專業人員也可參與。需強調的是：篩查並非用於量化吞咽障礙的風險程度或指導吞咽障礙的管理，篩查不能取代臨床功能評估和儀器檢查。共識四：全面了解病史，對於選擇進一步的評估和正確的治療決策，具有事半功倍的效果。共識五：所有的床旁進食評估都需要進行容積-黏度測試（volume-viscosity swallow test,V-VST），但首先要確認患者是否有適應證和禁忌證。共識六：吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）　和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing,FEES）是確定吞咽障礙的金標準。應用這些設備的檢查能更直觀、準確地評估口腔期、咽期和食管期的吞咽情況，了解吞咽氣道保護功能完整情況，對於診斷、干預手段選擇和咽期吞咽障礙的管理意義重大。共識七：VFSS一般由放射科醫師和言語治療師或主管醫生共同合作完成此項檢查；有條件的單位可以開展吞咽造影的量化分析；造影檢查的專業人員必須通過正規培訓，造影檢查前需充分向患者說明目的、方法和風險，簽署知情同意書；Ｘ線對人體有多種不良作用，在獲取足夠診斷／治療信息的前提下，檢查時應盡量設法減少患者的輻射暴露時間。共識八：VFSS和FEES各有所長，結合病例和技術條件可選擇性的應用，有條件的單位推薦二者結合應用，優勢互補。共識九：儀器檢查可以為專業人員提供有價值的補充信息。醫生和治療師應了解各種吞咽儀器檢查方法的特點、適應證和禁忌證。應清楚檢查的目的，預期得到什麼信息，不可濫用。同時充分向患者家屬說明，並簽署知情同意書。吞咽障礙的治療

圖４ 吞咽障礙的治療流程共識十：營養是吞咽障礙患者需首先解決的問題，若無禁忌證，推薦使用腸內營養。對於腸內營養不能滿足需求或有禁忌證的，可選擇部分或全腸道外營養。共識十一：營養管理非常重要。推薦成立營養管理小組，並有專業營養師參與；對於吞咽障礙患者營養的管理不僅需要考慮營養的量，而且需要考慮營養的供給方式、食物的性狀、膳食的合理調配等內容。共識十二：口腔訓練是恢復吞咽功能的基礎訓練，通過大腦皮層感覺運動的神經調控機制，改善咀嚼、舌的感覺及功能活動，不容忽視。共識十三：氣道保護方法旨在增加患者口、咽、舌骨喉複合體等結構的運動範圍，增強運動力度，增強患者的感覺和運動協調性，避免誤吸。正確應用保護氣道的徒手操作訓練方法，可提高吞咽的安全性和有效性。共識十四：體表的低頻電刺激只是作為吞咽障礙治療的輔助手法，並無循證支持的效果，不提倡廣泛使用。共識十五：對於依從性較好的吞咽障礙患者，表面肌電生物反饋訓練有較多的循證支持，配合用力吞咽或Mendelsohn吞咽法，肌電觸發電刺激方法的效果更好。共識十六：改良的導管球囊擴張技術相當安全可靠，成本低廉，操作簡單，患者依從性高，大量臨床實踐表明療效肯定。儘管醫生、護士、言語治療師均可操作，但要獲得較好的療效，嚴格掌握適應證很有必要；作為一種適宜治療技術，應避免泛用、誤用及濫用。共識十七：針刺作為中國傳統治療方法，在吞咽障礙中應用廣泛。電針除了常規的中醫穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國內大量的文獻報道有效，基於經驗推薦使用，應強調辯證施治。共識十八：長期留置氣管套管給患者說話、吞咽、功能活動、護理等康復治療與臨床治療帶來很大的影響，吞咽通氣說話瓣膜為順利拔除氣管套管創造了條件。通氣說話瓣膜的使用必須依靠康復團隊的合作；對於使用呼吸機的患者，帶機下要早期使用通氣說話瓣膜（24～72ｈ），這是撤機成功的關鍵；撤機後佩戴說話瓣膜，呼吸、咳嗽與吞咽訓練同步進行；要提高使用說話瓣膜的質量，使用者家屬必須經過正規訓練；隨時評估，隨時解決臨床上出現的問題非常重要。共識十九：在各種提高吞咽功能訓練的方法中，主動性、個體化治療方案十分重要，幾種治療方法聯合應用效果會更好。共識二十：食物質地與性狀的調配對於能經口進食的吞咽障礙患者而言，是確保安全有效進食的先決條件之一，家屬和患者的觀念改變是實際生活中成功的關鍵。共識二十一：採用吞咽姿勢調整的方法，最好在吞咽造影檢查時，先觀察有效的吞咽姿勢，然後再選取這種有效姿勢進行訓練。吞咽姿勢調整一般僅作為暫時性使用的方法，逐步過渡到能以正常吞咽姿勢進食後應停用。共識二十二：代償方法是吞咽康復的重要組成部分，應根據患者的不同而精準選用，應與促進吞咽功能的方法聯合使用，方可達到盡量安全有效的進食。共識二十三：對於經康復治療或代償無效的嚴重吞咽障礙、反覆誤吸的患者，可採取外科手術治療，在外科手術前應充分權衡利弊，儘可能保留相關的功能。共識二十四：唾液分泌減少或增多、口腔內自凈能力下降、食物殘渣存留、定植菌不能有效清除等，都是誤吸所致吸入性肺炎的影響因素，應採取切實有效的措施保障口腔衛生。共識二十五：能部分經口進食的患者服用藥片或膠囊時，可選擇凝膠（如常用的和葯順）包裹後送服，以確保藥物的治療作用與進食安全。吞咽障礙的治療共識二十六：為達到共同的目標，小組成員間必須充分溝通與交流。溝通方式有很多種，包括面對面的會診制度、定期病例討論、電話及微信等一切有效的溝通方式。實際上溝通質量更重要。團隊中各位成員必須尊重對方的專業，用簡便、快速的方式與對方溝通。

以上內容摘自：中國吞咽障礙康複評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版) 第一部分 評估篇.中華物理醫學與康複雜志.2017.39(12):881-892..中國吞咽障礙康複評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版) 第二部分 治療與康復管理篇.中華物理醫學與康複雜志.2018,40(1):1-10.【聲明：本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用】
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