糖尿病性白內障的認識與防治

2012-05-21 11:26 來源：中國社區醫師 作者：王 懷亮

糖尿病性白內障的分型

真性糖尿病性白內障 多發生於＜30 歲血糖控制不好的年輕糖尿病患者。糖尿病白內障的晶體渾濁類型以皮質渾濁最常見，尤其是後囊下渾濁，其特點是進展較快，常常雙眼同時發病。病變初期為無數分散的、雪花樣或點狀渾濁，渾濁位於囊膜下的皮質區，並且很快融合，數周或數月內完全渾濁，視力可見明顯下降。此種類型稱之為「真性糖尿病性白內障」，多是發生在患者血糖急劇升高和酸中毒時。

在白內障形成之前，糖尿病患者會感到屈光的改變，並隨血糖濃度的高低而呈階段性的屈光變化，血糖濃度升高，血液中的無機鹽含量減少，滲透壓降低，房水滲入晶狀體使之更加變凸而形成近視；血糖濃度降低後，晶狀體內水分滲出，晶狀體變為扁平而形成遠視。這種屈光的改變反映了晶體內糖及其代謝產物如山梨醇的積聚，糖成分的增加，滲透壓升高，導致晶體的水化和腫脹。如果血糖和房水中糖濃度降低，晶體和房水的滲透壓出現差異，晶體高滲水腫加劇，嚴重時，晶體渾濁，形成白內障。

糖尿病性老年白內障 多發生在＞45 歲的糖尿病患者，發病率較高。它與無糖尿病患者的老年性白內障的臨床表現相同，也分4 期，即早期、中期、晚期、成熟期。糖尿病性老年白內障發病年齡較老年性白內障患者為早，白內障成熟較快。

糖尿病性老年白內障一般從晶狀體後囊下開始渾濁，呈鍋巴樣。此期患者出現明顯的畏光，在相對強光下的視力明顯低於相對暗光下的視力。

糖尿病性老年白內障，手術預後不如非糖尿病的老年性白內障。由於糖尿病的存在，術後易發生各種嚴重的併發症，如出血、炎症、感染、青光眼等。由於糖尿病的存在，患者的眼底或多或少地發生了改變，且這種病變是慢性、進行性地損害視網膜，最終造成患者的視力損害。

糖尿病性白內障的診斷檢查

病史 有糖尿病病史或符合WHO 的糖尿病診斷標準。

臨床表現 具有真性糖尿病性白內障或糖尿病性老年白內障的臨床表現。

輔助檢查 ①血糖和糖基化血紅蛋白升高。②檢眼鏡可以幫助確診。在疾病初期以裂隙燈檢查，典型表現為晶狀體前、後囊下出現無數的小空泡，繼之成為密度大小不等的小點狀和小片狀渾濁，有如雪花，同時也可有白色條狀渾濁沿著晶狀體纖維分布的方向擴散，這些渾濁可擴展到全部晶狀體，引起全晶狀體渾濁。

糖尿病性白內障的預防

糖尿病並發白內障，主要是由於體內胰島素缺乏或者體內某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖濃度增高，導致眼內房水的滲透壓增高，晶體纖維腫脹，進而斷裂、崩解，最終晶體完全渾濁。

目前，對糖尿病性白內障，尤其是先天性半乳糖激酶缺乏所致的白內障的發生機理比較清楚，如早期發現，治療較有效。在早期半乳糖性白內障中，可使用醛糖還原酶的抑製劑，以中斷半乳糖性白內障的病情進一步發展，在一定程度上還有使病情逆轉的作用，即渾濁的晶體可能變得清晰透明起來。目前，正在研究醛糖還原酶抑製劑，只是效果還未達到理想的水平。

糖尿病患者只要按醫囑進行正規、系統的治療，把血糖濃度控制在正常範圍內，使發生白內障和其他眼底病變的機會減少，如果出現白內障，只要糖尿病控制得好，治療是有希望的。

糖尿病性白內障的治療

控制血糖

在糖尿病性白內障早期，嚴格控制血糖，晶狀體渾濁可能會部分消退。很好地控制血糖有利於防止或延緩白內障的發生。目前沒有任何藥物可以使渾濁的晶體再變為透明。

手術治療

手術時機 當白內障明顯影響視力，妨礙工作和生活時，可在血糖控制穩定後進行白內障摘除術和人工晶體植入術。

通過手術摘除渾濁的晶狀體，祛除擋住光線的障礙物，是有效的治療方法。白內障可分為初發期、膨脹期、成熟期、過熟期，發展到成熟期即告失明。當白內障發展到成熟或近成熟時，在控制好血糖的前提下，可進行白內障摘除術，否則很容易引起感染和眼內出血等併發症。

隨著人工晶體植入及白內障摘除術的發展，手術時機可以相應提前。但在手術前，應明確雙眼的光感定位良好，眼內壓力正常，眼部無炎症及無嚴重的全身性疾病，如高血壓、尿毒症等，才能收到較好的效果。

術後併發症 相對普通人而言，糖尿病患者的白內障摘除術後更易出現併發症。

青光眼：糖尿病患者白內障術後有很高的前、後節併發症，最嚴重的前節併發症是虹膜新生血管，它通常發展成新生血管性青光眼。另外包括人工晶體表面色素沉著、前房纖維素性滲出、虹膜後粘連、瞳孔阻滯引起繼發性青光眼。

視力：白內障術後黃斑水腫、缺血、玻璃體積血、牽引性視網膜脫離發生或加重。術前視網膜病變的嚴重程度決定了白內障術後的視力，其他的影響因素是患者年齡、性別、是否使用胰島素治療、血糖控制程度、是否預先視網膜光凝等。

後發性白內障：糖尿病患者術後發性白內障是晚期常見的併發症，術後0.5~2 年內後發性白內障發生率為5.4%～50%。後發性白內障是一個慢性進行性過程，主要表現為後囊膜增厚渾濁。

發病機制：①上皮細胞增殖，術中晶體皮質清除越乾淨，後發性白內障的發生率就越低。而且術後發生後發性白內障的間隔時間越長。②炎性反應：虹膜、睫狀體滲出物沉積人工晶體後表面，血糖控制不好，術後炎性反應更重。③患者年齡因素：年輕患者的晶體上皮細胞增殖能力比年老患者的強，年齡越輕，術後發生後發性白內障的時間越早，發生率也越高。④人工晶體類型、晶體植入位置也影響後發性白內障的發生與否。後發性白內障明顯影響視力，可以行激光後囊膜切開。

注意事項 大部分患者除有白內障外，還可合併有視網膜病變。由於白內障手術後有加快糖尿病視網膜病變發展的傾向，術後6～8 周，活動的增殖性視網膜病變可致虹膜改變，故手術前儘可能作眼底檢查，如有危險徵象，應先作激光光凝。若白內障術後才發現眼底有增殖性病變，或肯定較術前有發展，在白內障術後5 周內作激光治療。根據臨床觀察，若無或僅有輕度視網膜病變，白內障摘除後可植入人工晶體，若眼底視網膜病變很嚴重者，則不適宜植入人工晶體。因為就是植入了人工晶體，視力也難改變。

人工晶體選擇的注意事項

人工晶體的分類多種多樣，各有其優缺點。對於糖尿病患者來說，主要需注意的有兩點：一點是晶體光學直徑的大小；另一點是晶體的材質。

晶體的光學直徑 目前，臨床上常用的人工晶體光學直徑為5.5 mm、6.0 mm 及6.5 mm。

直徑小的優點是手術切口小、角膜散光小、晶體重量輕，可能減少手術後併發症。但目前不同光學直徑的可摺疊人工晶體重量相差不明顯，對切口的要求相差不大，基本上這些已經不是手術需要考慮的主要問題。而直徑小卻存在2 種併發症，不能不加以重視：其一，光學部分過小，不能覆蓋整個瞳孔區，部分光線通過人工晶體邊緣與瞳孔之間的區域直接到達視網膜，形成模糊的物像，出現重影。其二，較強的光線投射到晶體光學部分的邊緣發生散射，可導致閃光感。重影和閃光感都會給患者造成很大的不適，如果晶體小發生偏位，這種併發症更加明顯。

糖尿病患者選擇人工晶體最重要的是有無眼底病變，即使沒有，也應為以後考慮，優先選擇植入光學直徑較大的人工晶體。主要是糖尿病視網膜病變需行激光治療，晶體直徑太小，無法行赤道及周邊視網膜光凝，一旦視網膜病變惡化，患者仍無良好的視功能。

晶體的材質 硬質晶體主要為PMMA 材料(聚甲基丙烯酸甲酯)，是最常用和使用時間最長的人工晶體材料，眼內無退變，生物相容性好，無生物降解作用，物理特性為質輕、不易破碎、性能穩定。缺點為激光後囊切開時抗激光損傷相對差。

軟性摺疊人工晶體材料主要有硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯。硅凝膠(甲基乙烯基硅酮)晶體耐高溫、高壓，具有較強的柔韌性和彈性，但極易產生靜電，吸附微粒影響術後人工晶體的透光率。丙烯酸酯晶體是最新型的一類材料，屬於PMMA 家族，甲基被苯乙基取代後形成，質軟極易摺疊，且屈光指數高，晶體薄，易於植入，不易形成後發白內障，但晶體低溫下展開較慢。

糖尿病患者選擇晶體，應以術中易於植入、術後反應輕、不易形成後發性白內障為佳。

避免使用硅膠晶體，因為：①沉降物易於沉積在硅膠晶體前表面。②玻璃體切割中如果後囊不完整，硅膠晶體後表面掛有液滴，影響眼底氣液交換。③如果玻璃體切割術後填充硅油，硅油取出時，晶體後表面附著硅油不易祛除，影響視力。

玻璃體切除眼行白內障手術的注意事項

手術時間 玻璃體切除眼行白內障手術，一般認為在玻璃體切除術後6 個月，待糖尿病患者視網膜病變穩定，眼球組織完全修復後手術較為安全。

手術方法 視不同情況而定，可以採用白內障囊外摘除或超聲乳化術。硅油填充眼也可在取硅油時行白內障摘除，術中觀察眼底情況，決定是否植入人工晶體，在術前一定要設計手術方式，充分考慮到手術中可能出現的問題。另外，硅油填充眼因無法測定植入的人工晶體度數，要求取出硅油後，在術中測定眼軸長，或二期植入人工晶體。

術中注意點 玻璃體切除眼的眼球較軟，術中最大的困難是低眼壓，晶體後無玻璃體襯托，晶體虹膜膈後移給操作帶來一定的困難。相反，如果玻璃體切割術損傷了睫狀小帶，前房與玻璃體腔交通，前房內灌注液會流入玻璃體腔，前房變淺，也影響手術操作。在吸除皮質時，注意後囊膜，無玻璃體支撐的後囊膜漂浮不定，不小心容易吸住撕破。

對於玻璃體切除眼行白內障手術，為避免低眼壓等困難局面出現，可在術中使用高黏彈物質輔助控制前房。比較安全有效的方法是使用蝶形針扁平部建立眼內灌注，如果術中出現晶體核或皮質落入玻璃體腔、視網膜脫離等情況可及時更改手術。
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