趙紹琴：談談我對「在衛汗之」的認識

06-17

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作者/趙紹琴　⊙ 編輯/王超　⊙ 校對/炳程、黨衛閣等

導讀：提起「汗法」，我們常常會想到用麻黃、桂枝這樣辛溫發散的葯，強令出汗而逼邪外出。趙老本文就說了溫病學中「在衛汗之可也」的「汗之」並非必使出汗，而是用辛涼清解的方法起到宣散鬱熱的作用。文中有溫邪上犯的不同階段的不同用藥指南，值得好好讀讀。(文末有趙紹琴談火郁證的好文，點擊閱讀原文查看)

談談我對「在衛汗之」的認識

一般溫病初起，邪在肺衛，當用辛涼輕清解表。葉天士在《溫熱論》中早有「在衛汗之可也」之明教，但其所謂「汗之」並非應用汗法之意。現就「在衛汗之」談談個人的認識：

一、對「在衛」的認識

溫邪初感，自口鼻而入，即葉天士所謂「溫邪上受，首先犯肺」，而肺主氣屬衛，所以溫邪郁於肺衛均稱為在衛，亦即衛分溫病。吳鞠通在《溫病條辨》中論述衛分證時說：「太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午後熱甚者，名曰溫病」。從脈象上來看，衛分證脈不緩不緊而動數，其既不同於太陽中風，亦不同於太陽傷寒。

其實衛分證的一般證候是：發熱微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽，咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅、苔薄白，脈浮數。

應如何理解衛分證的脈證呢？吳又可說：「陽氣通行，溫養百骸，陽氣壅閉，郁而為熱」。溫邪犯肺，肺病則氣必賁郁，肺主衛，衛陽之氣宣發受阻，故發熱，衛分證之發熱，為熱邪郁阻於肺衛，實屬鬱熱；因衛氣被郁，開合失司，故而惡寒。

正如吳鞠通所說：「肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣賁郁不得捍衛皮毛也」。但溫為陽邪，溫邪犯肺(衛），不是風寒外束之表閉，所以其發熱惡寒也是發熱重而惡寒輕，常稱之為「微惡風寒」，是指惡寒輕，或指惡寒時間短暫，常不為病者所重視。

溫邪郁於肺衛，肺氣失宣，陽氣鬱閉，所以衛分證常可見無汗。但若鬱熱較重，蒸迫津液外泄，有時也可見少汗或頭面汗出，這是熱迫津出之邪汗，並非正常之汗出。所謂正常之汗，當是營衛通、三焦暢、氣機調、津液至的自然微微汗出。

咳嗽為火克金也，熱邪迫肺，肺失宣降，輕則咳嗽，甚則作喘。咽喉乃肺胃之門戶，熱郁於肺，則咽喉被灼，輕則紅痛，重則咽腫，甚則白腐。溫為陽邪，熱變最速，易於傷陰劫液，故溫病初起，邪雖在衛分階段，亦可見口微渴之症。鬱熱鼓動故脈浮而數。

總之，溫病衛分證為溫邪郁於肺衛，病雖輕淺，已有輕度津傷之象。

二、對「汗之」的認識

傷寒為外感寒邪，風寒束表，表閉陽氣受傷，必須以辛溫走竄之品（如麻、桂之類）以運陽氣，強其作汗逼邪外出，故以汗法兼助熱粥，促其汗出，邪隨汗解。

而溫為陽邪，如前所述，溫病衛分證，為溫邪郁於肺衛，以鬱熱為主，病雖輕淺，已有輕度津傷，絕不能用辛溫發汗之法，以免再度傷陰，治療只要「汗之」就「可也」了。

葉氏指出，溫病的治法與傷寒「大異也」。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說：「按溫病忌汗，汗之，不惟不解，反生他患」，又說「病自口鼻吸受而生，徒發其表亦無益也」。可見此處「汗之」絕非用發汗之法。

《素問·六元正紀大論》說：「火郁發之」。王冰注之曰：「發，謂汗之，令其疏散也」。柳寶詒則進一步論述說：「暴感風溫，其邪專在於肺，以辛涼輕散為主；熱重者兼甘寒清化」。溫邪郁於肺衛，屬「火郁發之」之例，亦即汗之令其疏散也，當用辛涼清解之法。辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛熱邪，邪去熱清，衛疏三焦通暢，營衛調和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，實則不發汗而達到了汗出的目的，它不是方法而是目的，此即「在衛汗之可也」的意義之所在。

三、「汗之」的運用方法

對於衛分證的治療，葉天士說：「初用辛涼輕劑。夾風則加入薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣」。又說：「黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表」。說明衛分證初起一定要用辛涼輕劑，以辛散開其郁，涼以清泄其熱，輕清宣透，宣郁清熱。

但在臨床運用時，又必須根據郁的輕重，熱的多少及夾風夾濕的程度全面考慮，決定辛散與清涼藥物的配伍、比重及加減，以體現辨證論治的原則。

一般說來，郁重熱輕，以辛散為主，佐以清涼；熱重郁輕者，以清熱為主，佐以辛散。如脈浮重於數，身熱不甚，惡寒明顯，雖咽痛而不甚紅，口乾而舌潤，苔白膩而質淡，說明以郁為主，衛氣鬱閉，風多而熱輕，當以辛散開其鬱閉為主，清化之品為輔。

若脈數重於浮，甚或滑數或近乎洪數，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口乾心煩，渴思涼飲，舌質偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣，當以清熱為主佐以辛散。此辛散，意在開郁，並非解表。更忌辛溫發汗，誤汗則傷陰助熱，甚則成昏厥。所以說開郁藥物，用之宜恰如其分，郁開則已，不可過重，更不可連服多劑，反而成害。

溫邪內郁在衛分時，但亦常夾風、夾濕。治雖宜辛涼開郁泄熱，但夾風者必加散風之品，使風熱外透。溫熱火郁，亦可加用散風之味，以助辛散之品解除火郁。夾濕者，應加淡滲之味，使熱隨濕下滲。至於表濕，當取微汗之法。但不論夾風夾濕，或透之於外，或滲之於下，總之宜早，切不可待其與鬱熱搏結。若是濕與熱合，濕熱裹結，濕在熱中，熱在濕內，如油入面，難解難分，則病多纏綿，經久不愈。至於薄荷、牛蒡子、蘆根、滑石之類，舉例而已，意思是說夾風者，辛散涼泄，不用發汗，如薄荷、牛蒡子之類就夠了。雖夾濕，但畢竟以熱為主，蘆根、滑石並用，清熱利濕且保津液，不可過用淡滲，以防傷陰。在臨床時，大體可按下述方法分類。

(一)溫熱在衛

直接感受溫熱邪氣或素體陰虛，復感受溫熱邪氣，以熱為主，郁次之。臨床以發熱，微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數為主要特徵，但也常伴有頭痛，口乾微渴，咳嗽咽紅腫痛等。宜辛涼清解，方如銀翹散。方中在大量清涼藥物中配以少量荊芥穗、淡豆豉辛溫之品，僅取其辛散、宣陽以開其郁，並非發汗解表之用，故合而成辛涼平劑。

若風熱之邪侵襲肺衛，證見發熱，頭痛，微惡風寒，無汗或少汗，或汗出齊頸而還，咳嗽咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅、苔薄白且干，脈浮數或動數，我常以銀翹散加減，以宣肺退熱，方為：銀花9克，連翹9克，薄荷1.5克（後下），前胡6克，淡豆豉10克，牛蒡子3克，蘆根20克，竹葉3克。

加減法：身熱頭痛較重，舌苔薄白略膩，二便如常，咽不紅痛者，加蘇葉6克，或用芥穗3克；咽紅痛甚者，加鹽青果6克，苦桔梗6克，生甘草6克；熱郁重，脈滑數，口乾渴者，加桑葉10克，菊花10克，白蒺藜10克；口渴重，陣陣汗出，脈滑數有力加生石膏12克（先煎）；咳嗽重痰不多者，加杏仁10克，浙貝母10克，蘇子10克。

若時值春末夏初，體弱之人感受溫熱之邪，除具有一般衛分證外，併兼見脈微濡軟，舌苔薄白膩而根厚，頭沉食慾較差，可用輕揚宣化法，葯如大豆卷、山梔、前胡、杏仁、浙貝母等。不可過用寒涼，恐傷氣分而助濕阻，不可不知。

(二)濕熱在衛

本病多見於夏秋之交，陰雨連綿，天暑地濕，濕熱蒸騰，瀰漫空間，加之飲食不節，脾胃受損，濕自內生，或心情抑鬱，脾胃失調，阻遏不化，蘊久化熱，加之濕熱外襲，則內外相引，遂致發病。臨床上以身熱不揚，午後熱甚，惡寒身重，肢倦，少汗或頭額汗出，胸脘痞滿，不飢不渴，大便溏等症為主。舌苔白膩，甚則滑潤，面色淡黃，脈象以濡緩軟弱為主要特徵。

本病因濕熱裹結，阻滯氣機，過傷陽氣。徒清熱則濕不去，徒祛濕則傷陰助熱。治療必須宣化上焦，苦泄其熱，通利下焦，以暢水道，即辛開苦降，方如三仁湯、藿香正氣散之類。若同時見熱郁中州，濕阻不化，頭暈且脹，胸悶而周身痠楚，漾漾泛嘔，舌苔白滑膩潤，大便通而不暢，小溲赤黃，我常用辛開其郁，以利三焦，苦降其熱而燥濕邪，少佐淡滲分消走泄，方如：白蒺藜10克，佩蘭葉12克（後下），白芷3克(後下），半夏10克，杏仁10克，厚朴6克，黃連面3克（沖），炒苡仁12克，白蔻仁2克，赤苓12克，滑石12克。

(三)暑濕在衛

外感暑濕之邪，復為寒涼鬱閉，證見身熱頭暈，惡寒無汗，噁心欲嘔，胸脘滿悶，舌苔白膩而水滑，脈濡滑且按之軟弱，若因熱而恣食冷飲，則胸痞太息，甚則喘逆，治之宜辛香宣透方法，方如新加香薷飲加減：陳香薷5克（後下），藿香葉10克（後下），大豆卷10克，厚朴6克，草豆蔻5克，半夏10克，黃連粉2克（沖），鮮蘆根20克，鮮荷葉半張，益元散10克(布包），杏仁10克。

(四)燥熱在衛

多見於初秋，天氣偏熱，或久晴無雨，秋陽曝晒，天氣溫燥，感之而病，證以發熱為主，且微有惡寒，頭痛少汗，乾咳少痰或痰粘成塊，咽干鼻燥，甚則鼻衄唇裂，口渴喜飲，舌質紅而苔白且干，右脈洪數或弦細數，可用潤燥疏化法，方用桑杏湯。

北沙參10克，川貝6克，桑葉10克，杏仁10克，淡豆豉10克，梔皮6克，鮮梨一個（連皮去核切片）入煎。

上述皆屬宣郁疏衛清解方法，必須邪祛則營衛調、三焦暢，皆能皮膚微有小汗出，達到「在衛汗之可也」的目的。

另有在衛分階段，而治療失誤，或體弱正氣虛弱，或因夾濕，或為濕熱，或屬暑濕蘊熱，由於貪涼，或因熱而恣食冷飲，或過服寒涼之品而成濕阻、涼遏、寒凝、冰伏者，此均為濕阻而寒邪遏阻中陽，只是輕重程度不同而已，其必見胸滿悶而痞堵特甚，或氣短而欲太息，或痞堵腹痛，甚則四肢微冷或厥逆，舌必白滑潤膩，面色多淡黃、蒼白，脈象以沉澀、沉遲、沉細或弱為主，可用辛微溫、或辛溫、或辛香，以宣陽透邪為主。葯如香薷、藿香、蘇葉、生薑等。若素體陽虛，氣分又衰，邪為寒涼遏阻，甚至寒凝、冰伏，衛分證未罷兼見胸悶、痞堵、面蒼白、四肢冷，舌白胖滑潤膩，急用辛溫通陽，以開寒閉。宜用桂枝、乾薑、蘇葉、草蔻、生薑等。但用量宜當，俟閉開邪透即可。

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