解密治療RA的激素藥物
06-17
解密治療RA的激素藥物「1949年，Hench論證了可的松和促腎上腺皮質激素(ACTH)治療類風濕關節炎的顯著的臨床療效。他與其他幾位科學家因在研究腎上腺皮質激素方面的卓越工作而共同榮獲諾貝爾獎。但因糖皮質激素類藥物有嚴重的副作用，對此類藥物的過高期望很快就被失望所取代。然而，深人長期的臨床觀察表明，此類藥物在低劑量下可維持長期的有效性和最低限度的毒性。糖皮質激素類藥物在風濕病的治療中不再被視為禁忌。事實上，對許多有炎症的風濕患者而言，使用糖皮質激素類藥物是最有效的方法之一。儘管在臨床上已經有了40多年的應用，但是關於這類藥物在很多方面，諸如在類風濕關節炎治療中的療效和預期風險的評估等，都仍然存在不少爭議。」以上這段話，是權威的2004出版的《中華風濕病學》中，對激素治療類風濕性關節炎的總述。特別指出的是，在醫學上，人們對激素的治療，存在著很多的爭議。這是因為激素曾經被醫學認為是「治癒」類風濕的靈丹妙藥，但是大量臨床使用之後，結果是不但不能治癒類風濕，反而出現很多的副作用，因而相當長的時間裡，激素在治療類風濕的時候，被嚴格地限制。但是，經過此矯枉過正的時期以後，激素治療類風濕的作用，又再一次被臨床重視。從時間看，從2004年到現在2014年，這十年中，激素的治療作用是被重新肯定，並且在規範安全治療方面，做出了新的規定。然而，因為激素類藥物本身的特點，以及歷史上的起起伏伏，人們對於激素的使用，特別是患者，可能還存在著明顯的誤解和誤區，談激素而色變，對於其採取全盤否定的態度。這裡的「激素」，是糖皮質激素的簡稱，又名「腎上腺皮質激素」，是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激素，也可由化學方法人工合成。是人體自身需要的一種物質，具有調節糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝的作用，還具有抗炎作用，稱其為「糖皮質激素」是因為其調節糖類代謝的活性最早為人們所認識。在類風濕的治療中，主要應用其強大的抗炎作用，與此有關聯的，是我們所熟悉的「非甾體抗炎藥物」，環氧化酶抑製劑類藥物，它們主要作用也是消炎鎮痛，我們通俗地成為「止痛藥」。兩類藥物，作用類似，但是結構不同，藥理不同，副作用方面也不同。目前糖皮質激素這個概念不僅包括具有上述特徵和活性的內源性物質，還包括很多經過結構優化的具有類似結構和活性的人工合成藥物，我們經常使用的強的松（潑尼松）、氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松等。其中，我們患者需要了解的是它們之間的換算關係：可的松25=氫化可的松20=強的松5=強的松龍5=甲強龍4=甲基潑尼松4=地塞米松0.75，強的松和潑尼松是個藥物，僅僅是叫法不同。氫化可的松，被稱為短效激素，作用時間最短，副作用也小，常用作關節腔注射。強的松屬於中等效用的激素，最常見的口服激素，臨床使用劑量比較寬泛，分高中低三個劑量，一般認為，每天使用小於7.5毫克的劑量，為低劑量。甲基強的松龍是強的松經肝臟代謝後的產物，也是發揮生物效用的物質，等同於強的松的作用。地塞米松作為強效的激素，現在不用於治療類風濕。激素是一個比較大的家庭，有的不是常見，但是也用來治療類風濕，比如一種復方製劑「德寶松」，用以關節腔注射。這類藥物，往往有一個「松」字，而且在藥物說明書上，都有明確的介紹。激素的抗炎作用，機制是複雜的，作用的環節比較多：1) 誘導抗炎因子的合成；2)抑制炎性因子的合成；3)誘導炎性細胞的凋亡；4) 收縮血管並抑制蛋白水解酶的釋放；5)抑制單核細胞、中性白細胞和MΦ向炎症部們的募集和吞噬功能。在對於類風濕炎症治療方面，抗炎發揮有效的作用。但是，也可能因為作用機制的複雜，激素在減量和撤藥方面，存在風險，如果使用不當，可能引起類風濕的復方，而且常常是劇烈發作。這也是激素治療中的不確定因素，制約激素的使用。低劑量的激素，具有免疫抑制作用。激素的副作用主要有：1、長期大量應用引起的不良反應：1)皮質功能亢進綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。為激素使代謝紊亂所致。2)誘發或加重感染。主要原因為激素降低機體對病原微生物的抵抗力。3) 誘發或加重潰瘍病。4) 誘發高血壓和動脈硬化。5)骨質疏鬆、肌肉萎縮、傷口癒合延緩。6）誘發精神病和癲癇。7）抑制兒童生長發育。8）其他：負氮平衡，食慾增加，低血鈣，高血糖傾向，消化性潰爛，欣快。9）股骨頭壞死2、 停葯反應：1)腎上腺皮質萎縮或功能不全。長期用藥者減量過快或突然停葯，可引起腎上腺皮質功能不全。當久用激素後，可致皮質萎縮。突然停葯後，如遇到應激狀態，可因體內缺乏激素而引發腎上腺危象發生。2)反跳現象與停葯癥狀。激素是臨床上使用比較廣泛的一類藥物，應用疾病不僅僅是類風濕。在一些變態反應疾病，比如過敏性哮喘；在一些自身免疫性疾病，比如系統性紅斑狼瘡、腎小球腎炎；在一些嚴重感染性疾病，比如非典型性肺炎；以及在急救中抗休克、某些癌症治療中升高白細胞等等，都得到重要的應用。這些疾病的治療，和治療類風濕比較起來，有的是長期使用的基礎性藥物，有的是使用劑量非常高的短期使用。現在對於激素副作用的總結，是所有疾病治療中出現的副作用，不是僅僅類風濕治療中。激素副作用的表現，和使用的劑量與時間，呈正相關。在我們治療類風濕的時候，常見的副作用是「皮質功能亢進綜合征」、骨質疏鬆、腎上腺皮質功能受損等。滿月臉等皮質功能亢進情況，一般隨著激素的停用而恢復正常。對於骨質疏鬆方面，我們一般在服藥中，配合鈣劑、維生素D等，預防。對於諸如腎上腺皮質功能的影響這樣比較嚴重的副作用，通常出現在長期比較大劑量使用激素的病例中，但是這不是類風濕治療中的常規使用方式。預防方面，我們通過控制藥物使用劑量，採取早上服藥等措施預防。在副作用中，我們比較害怕的是股骨頭壞死，大劑量使用激素，的確會導致疾病的發生。在非典治療中，北京地區的患者中有多人，因大量使用糖皮質激素而導致股骨頭壞死，喪失勞動能力。有一點需要明確的是，在非典的治療中，激素充當的是抗嚴重感染、抗休克等作用，單次治療劑量非常的大。對於激素的使用，有一種說法：一半兒是天使，一半兒是魔鬼。激素的使用是雙刃劍，使用的好，是非常大的福利，使用的不好、不規範，會帶來意想不到的危害。因此，對於激素的使用，類風濕患者必須在專科醫生的指導下進行。激素因為對於炎症的立竿見影的作用，在非法治療中，往往被非法使用和添加到自製藥劑中，藥物的效果往往讓患者欣喜若狂；然而風險卻也是患者不能承受之重，出現疾病反跳、嚴重複發是比較常見的，其它嚴重性的副作用，往往也可能出現。在類風濕患者人群中，受含激素假藥欺騙的患者比較多，特別是低文化患者、不正規治療患者、相信神醫祖傳秘方患者。在今天，我們對於激素治療類風濕，需要持有正確的態度，要接受科學的論點，不能再陷入盲目或者誤解之中。
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