紹奇談醫(38)

06-17

紹奇談醫(38)

四．今日臨床所見的糖尿病，並不一定都因有了「三多一少」的表現才被發現，很多患者是在體檢時偶然發現血糖高、尿糖陽性才被戴上「糖尿病」帽子的。也有潛在糖尿病而不自知，先是發現冠心病心絞痛、心律失常、腦血栓、高血壓、高血脂、白內障等糖尿病併發症，然後才得知早已患有糖尿病。既然先進的檢測技術，可以在上述可怕的併發症出現之前發現糖尿病，那麼，此時得到及時、有效治療，就可以預防或推遲併發症的發生，使「壞事」變「好事」。五．我治療糖尿病的思路是基於糖尿病多見脾胃氣陰兩虛的認識。但有偏於氣虛的，有偏於陰虛的，亦多氣陰兩虛的。此外，糖尿病亦多夾瘀、夾痰、夾濕或濕熱、夾氣滯，但氣虛、陰虛是本，這些都是標。原則上是以治本為主，標證突出者，有時也需要先處理標證。病情複雜者尤須具體情況作具體地分析和處理，不能拘於任何一法、一方、一葯。茲大略而言之：偏於氣虛的，表現為乏力，腿軟，稍活動即覺累，口不甚渴甚至根本不渴，飲水多則腹脹，食不多，多食即脹，大便溏或便次增多，但餓了又極難受，甚至會心慌，出汗，消瘦（體重銳減）或肥胖，腹大，肌肉綿軟，舌體胖大，齒痕，苔白膩，脈弱。偏於陰虛的，表現為口渴，雖飲很多水也不解渴，心煩易怒，消谷善飢，消瘦，尿多，大便乾結，甚至數日一行，舌紅苔少，脈細數或滑數。氣陰兩虛的，則兼氣虛和陰虛兩種證候。氣虛為主者，我常用補脾益氣為主，常用藥如生黃芪、党參、紅人蔘、黃精、山藥、蒼白朮；脾氣下陷，便溏，便次多者，加干荷葉、葛根以升清陽。此外，適當佐以養陰葯，如玄參、旱蓮草、女貞子。陰虛為主者，以養脾胃之陰為主，常用藥如麥冬、玄參、生地、五味子、枸杞子、玉竹、天花粉、西洋參、石斛、白芍、桑白皮、地骨皮等；陰虛燥熱而渴飲無度者，加石膏、知母；心煩，消谷善飢，加黃連、十大功勞葉。由於脾失健運，既不能輸布飲食精微，又不能將水濕排出，故亦常見脾虛濕盛或脾虛濕熱之證。前者飲水不化，飲後、食後脹滿不適，食不多，大便稀溏，苔膩舌淡，脈濡。後者渴不思飲，心中嘈雜，似飢非飢，似飽非飽，痞滿，噁心便溏，大便黏滯不爽，舌紅苔黃膩，脈濡數。前者宜溫化健脾，常用蒼白朮、厚朴、陳皮、薏苡仁、扁豆、木瓜、藿香、谷芽、山楂、建粬、車前草、茯苓、澤瀉。後者宜清化濕熱，常用薏苡仁、藿香、佩蘭、黃芩、茯苓、澤瀉、車前草、建粬、豆卷、雞內金、杏仁（通利三焦）、枇杷葉（醒胃）。可以認為這是糖尿病的變證變法，但就辨證論治的角度說，變法也是常法。脾虛濕盛，補陰葯如地黃、麥冬，嫌其膩；益氣葯如党參、黃芪，嫌其壅，都不可概投。如彭某，男，52歲，體檢發現空腹血糖12.2mmol/L，餐後22mmol/L，「三多一少」癥狀不明顯，惟覺腿軟乏力而已。平素喜飲茶水，但最近飲後覺脹，食不多，多郁怒，兩脅脹，大便不成形，每日3次，舌淡苔白膩，脈濡，左關弦。擬疏肝健脾，用柴胡、鬱金、薑黃、蒺藜、生麥芽、山楂、建粬、蒼朮、蒲公英、雞內金、薏苡仁、茯苓等，抄方醫生痛詆此非糖尿病方，而服藥期間空腹血糖漸降至8.3mmol/L再降到5.3mmol/L，餐後血糖亦下降至正常，不過一個月時間，精神體力均大有進步，現仍在觀察治療中。六．我的驗方「四桑湯」，用桑葉、桑椹、桑白皮、桑寄生，對糖尿病無明顯癥狀，僅化驗血糖高者，配合苦瓜（每天1根榨汁服），有降糖之效。後來因為真桑寄生少，市售者多是雜樹寄生，乃改用或加入桑枝。對有陰虛、氣虛癥狀者，還當結合辨證用藥，四桑一瓜酌情配合使用。惟苦瓜苦涼，用於陰虛燥熱者較佳，而氣虛便溏者用苦瓜會腹瀉，所以對氣虛者後來我不用苦瓜，改用每日或隔日用豬胰子一具煨湯，或豬胰子研粉吞服。七．糖尿病初、中期，特別是２型糖尿病人，重點治脾，已如上述。晚期則因久虛不復，傷及真陰真陽，重點就要放在治腎上，所謂「久病不已，窮必及腎」也。1型糖尿病亦重點治腎，兼調四臟。腎陰虛多見消瘦，面色黧黑，耳輪枯焦，渴飲尿多，盜汗潮熱，心煩腰酸，大便乾結，舌紅無苔，脈細數，治宜壯水之主，以制陽光，麥味地黃湯加減，常用藥如生地、地骨皮、枸杞子、菟絲子、玄參、麥冬、石斛、桑椹、桑葉、山萸肉、山藥、首烏、白芍。腎陽虛多見畏寒足冷，腰酸足軟，乏力短氣，陽痿，大便溏或五更瀉，舌淡，脈細弱，宜陰陽兼調，金匱腎氣丸加減，常用藥如鹿茸（1g，研細沖吞，每日2次）、熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、杜仲、補骨脂、淫羊藿、附子、肉桂（桂附用小量）、葫蘆巴。陰虛陽虛夾瘀者都可酌加活血化瘀葯，陽虛氣弱加人蔘、黃芪，陰虛燥熱口渴者加知母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。糖尿病的發病與瘀血有相當關係。在古代文獻中，甚少這方面的記載，但金代李東垣《蘭室秘藏?消渴》活血益氣湯、生津甘露飲子已有桃仁、紅花、當歸與生地、知母、石膏、黃柏等配伍的用藥；清末唐容川《血證論》也提到過因瘀而致渴。今人祝諶予先生從臨床實踐到實驗研究兩方面均明確提出活血化瘀方葯在糖尿病治療上的意義。我也觀察到患者有手足麻木、眼眶黯黑、舌下靜脈怒脹、脈澀或結代等瘀血癥狀，所以，我學祝先生的經驗，常配合活血葯如桃仁、紅花、丹參、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黃等。特別是在氣虛陰虛癥狀緩解或消失之後，血糖不降者，我都常從此入手，以促進血糖下降，並改善瘀血阻絡的癥狀。但是，活血化瘀的方法我並不單用，而是視其病情配合益氣或養陰藥用，治病求本也。蓋瘀血是繼發於氣虛或陰虛的，氣虛者血必瘀，陰虛者血必滯。八．並發高血脂、肥胖、脂肪肝者，多從痰濁考慮，燥濕健脾是有效方法。常用藥如干荷葉、蒼朮、白朮、枳殼、澤瀉、山楂、首烏、決明子、丹參、川芎、虎杖等。有時用明礬，每日1次，吞服米粒大一枚（約1.5g），連用1個月。如白某，34歲，糖尿病家族史。血糖偏高，甘油三脂、膽固醇亦高，脂肪肝，體重95kg多，察其舌淡有齒痕，脈滑大，乏力，有時心煩易怒。即用上方加黃芪、太子參益氣，柴胡、薑黃、鬱金疏肝，2個月後，血糖已恢復正常水平，體重平穩下降約10kg，現仍在治療中。九．並發高血壓者，多為陰虛肝旺，常結合使用滋清潛降法，葯如夏枯草、磁石、代赭石、決明子、野菊花、黃芩、桑寄生、石決明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草60g，桑寄生、桑葉各30g，煎湯早晚浸足20分鐘。但高血壓也有氣虛、陽虛的，不在此例。十．中藥治療糖尿病，其優點不僅是降低血糖，而是辨證論治，整體調節，對減輕或消除癥狀，提高生活質量，預防和推遲糖尿病併發症的發生都有積極意義，西藥降糖葯則起不到這些好的作用，副作用也多，而且有些患者用後血糖也不見下降。北京醫科大學林志彬教授在《北京晚報》上多次指出：「長期服用降糖葯產生的毒副作用是造成糖尿病合併症的重要原因之一，比如因長期服用降糖藥物造成的白細胞減少、肝腎損傷、消化系統功能紊亂等都會直接引發各種合併症；長期的低糖飲食往往不能維持正常生理的需要，造成患者體質弱，免疫力低下，營養缺乏，也是引起各種併發症的重要原因。」他還說：「用降糖方法控制血糖，掩蓋了病情發展的事實。糖是機體的主要能量，高血糖的本質是心、腦、腎等重要器官能量供求不平衡，持續使用降糖葯壓制血糖，並不能幫助身體解決這些矛盾，反而促使心、腦、腎等重要器官能量供求矛盾加劇，引起全身性、系統性病變，而表面正常的血糖往往使患者產生『糖尿病已被控制住』的錯誤概念，忽略內部系統的整體變化，錯失防治良機，一旦合併症發作，對其身心打擊很大，病情極易惡化。」解放軍301醫院潘長玉教授也指出：「英國著名的UKPDS研究發現，對糖尿病患者嚴格控制血糖，確可減少眼睛和腎臟併發症，但威脅生命的心臟病和腦卒中並沒有顯著減少」，因為「糖尿病僅是代謝紊亂的一種表現，只有控制血壓、血脂，同時控制血糖，才能綜合控制糖尿病及心腦血管病的發展。」兩位西醫專家的觀點與中醫整體調節的觀點可謂不謀而和。我的經驗是：如果沒用過胰島素或其它西藥降糖葯的，用中藥後血糖即降得快，有的患者服藥後一周血糖即直線下降；用了胰島素和降糖葯的，中藥降糖作用就慢，這可能與藥物依賴性有關。因此，一般要在服中藥一段時間後逐漸減少西藥用量再逐漸停用，不要一下子停用。如遼寧一位女士，來電說她母親患糖尿病，空腹血糖8.9mmol/L，餐後11mmol/L，飢餓，一點力氣也沒有，睡眠不實，長期服達美康等降糖葯，血糖不降，服我介紹的處方（黃芪45g，黃精15g，桑寄生30g，蒼白朮各10g，山藥30g，葛根30g，桑椹10g，桑皮、桑葉各10g，丹參15g，熟地15g，枸杞子10g，山楂10g，苦瓜1根。）服30餘劑，精神體力都很好，也不餓了，但血糖只降了一點，太慢，我認為降糖葯已服2年，已形成藥物依賴性，建議她在服中藥的同時逐漸停服降糖西藥。