(11)腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南( 2006 版)

腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南( 2006版)中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組前言結腸直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一,發病率呈上升趨勢。結腸直腸癌根治術後5年生存率徘徊在50%(直腸癌)至70%( 結腸癌) 。目前大腸癌的診治仍強調早期診斷和以手術為主的綜合治療。結腸直腸癌根治術可選擇傳統開腹方式和腹腔鏡輔助結腸直腸癌根治術。腹腔鏡結腸直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展,是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式。現有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術的 不斷熟練, 學習曲線的縮短, 腹腔鏡結腸直腸手術的術中和術後併發症與開腹手術無明顯差異, 而手術時間、術中出血等已相當甚至優於開腹手術; 隨著手助(hand-assist) 技術的適當運用,中轉開腹率也得以降低。腹腔鏡結腸直腸手術在操作技術上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上, 腹腔鏡消化道腫瘤手術同樣須遵循傳統開腹手術的腫瘤根治原則, 包括①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除;②腫瘤操作的非接觸原則;③足夠的切緣;④徹底的淋巴清掃。遠期隨訪具有與傳統手術相同的局部複發率和5 年生存率。我國直腸癌多發生於直腸中下段。直腸癌根治術有多種手術方式, 但經典的術式仍然是經腹直腸前切除術( LAR) 和腹會陰聯合直腸癌根治術(APR) , 其他各種改良術式在臨床上已較少採用。直腸全系膜切除( TME) 可顯著降低直腸癌術後局部複發, 提高5 年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術應遵循TME 原則:①直視下在骶前間隙進行銳性分離;②保持盆筋膜臟層的完整無損;③腫瘤遠端直腸系膜切除不得少於5cm 或全系膜,切除長短至少距腫瘤2cm。與開腹TME相比, 腹腔鏡TME 具有以下優勢: 對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確; 腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切; 超聲刀銳性解剖能更完整地切除直腸系膜。腹腔鏡結腸直腸癌根治術是安全可靠的根治結腸直腸癌的手術方式, 但手術者必須具有腹腔鏡技術和結腸直腸癌手術經驗或經過腹腔鏡結腸直腸癌手術培訓。手術適應證和禁忌證一、適應證腹腔鏡手術適應證與傳統開腹手術相似。包括結腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發性息肉等。隨著腹腔鏡手術技術和器械的發展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔鏡手術的適應證已有很大的擴展。二、禁忌證1. 腫瘤直徑>6cm 和(或) 與周圍組織廣泛浸潤;腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結腸直腸癌的急症手術(如急性梗阻、穿孔等)和心肺功能不良者為相對手術禁忌。2. 全身情況不良,雖經術前治療仍不能糾正或改善者;有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術為手術禁忌。手術設備與手術器械一、常規設備包括高清晰度攝像與顯示系統、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設備。腹腔鏡常規手術器械主要包括氣腹針、5～12mm 套管穿刺針( trocar)、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、牽開器和腹腔鏡拉鉤、標本袋等。二、特殊設備包括超聲刀(Ultracision)、結紮束高能電刀(LigasureTM血管封閉系統)、雙極電凝器、各種型號的腸道切割縫合器和圓形吻合器。手術方式與種類一、腹腔鏡結腸直腸癌的手術方式腹腔鏡結腸直腸癌的手術方式包括①全腹腔鏡結腸直腸手術: 腸段的切除和吻合均在腹腔鏡下完成, 技術要求非常高, 手術時間較長,目前臨床應用很少;②腹腔鏡輔助結腸直腸手術:腸段的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助下完成,是目前應用最多的手術方式;③手助腹腔鏡結腸直腸手術:在腹腔鏡手術操作過程中,通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。二、腹腔鏡結腸直腸癌的手術種類腹腔鏡結腸直腸癌的手術種類主要有:①腹腔鏡右半結腸切除術;②腹腔鏡橫結腸切除術;③腹腔鏡左半結腸切除術;④腹腔鏡乙狀結腸切除術;⑤腹腔鏡直腸前切除術( LAR) ;⑥腹腔鏡腹會陰聯合切除術(APR)等。手術基本原則一、手術切除範圍等同於開腹手術。結腸切緣距離腫瘤至少10 cm,直腸遠切端至少2 cm,連同原發灶、腸系膜及區域淋巴結一併切除;直腸部位手術遵循TME原則。二、無瘤操作原則先在血管根部結紮動、靜脈,同時清掃淋巴結,然後分離切除標本。術中操作輕柔,應用銳性分離,少用鈍性分離,盡量不直接接觸腫瘤,以防癌細胞擴散和局部種植。在根治癌瘤基礎上,儘可能保留功能(特別是肛門括約肌功能) 。三、腫瘤定位由於腹腔鏡手術缺少手的觸覺,某些病灶不易發現,故術前鋇灌腸、CT、術中腸鏡定位等檢查可幫助定位。四、中轉開腹手術在腹腔鏡手術過程中,確實因出於病人安全考慮而須行開腹手術者,或術中發現腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者, 應當及時中轉開腹手術。五、注意保護切口 標本取出時應注意保護切口, 防止切口的腫瘤細胞種植。手術前準備①術前檢查應了解肝臟等遠處轉移情況和後腹膜、腸系膜淋巴結情況; ②控制可影響手術的有關疾患, 如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等; ③糾正貧血、低蛋白血症和水電解質酸鹼代謝失衡, 改善病人營養狀態;④行必要的腸道準備和陰道準備。手術後觀察與處理①密切觀察病人生命體征、引流物的性質和數量;②維持水電解質酸鹼代謝平衡,給予抗生素防治感染;③持續胃腸減壓至腸道功能恢復,肛門排氣後可給予流質飲食,逐漸過渡到低渣常規飲食;④手術後抗癌綜合治療,根據腫瘤性質制定方案,給予化療、放療和免疫療法。手術常見併發症腹腔鏡大腸癌術後併發症除腹腔鏡手術特有的併發症(皮下氣腫、穿刺並發的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等) 以外,與開腹手術基本相同。主要有:①吻合口漏;②骶前出血;③腸粘連、腸梗阻;④切口感染;⑤排尿障礙和性功能障礙;⑥排便困難或便頻;⑦人工造口併發症。
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