致命性急性胸痛的診斷和鑒別

06-17

　致命性胸痛有臨床變異性大、治療時效性強、致死致殘率高的特點。早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預後，準確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點和重點。

　　各類胸痛診療差距大鑒別診斷舉足輕重

　　急性胸痛是急診科常見就診癥狀，由於涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼與神經等多個器官系統疾病，常需診斷及鑒別診斷。

　　致命性胸痛包括：急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等，是臨床關注的重點。

　　診斷及鑒別依賴病史、體格檢查和輔助檢查

　　【病史】

　　ACS發作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，向上肢、後背部或頸部放散，勞累及情緒激動後誘發，持續數分鐘至數十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解。應高度懷疑ACS，尤其是既往高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、冠心病家族史的患者。如持續時間超過20min未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。

　　肺栓塞胸痛伴活動後氣短或咯血，休息後緩解，需考慮肺栓塞的可能。尤其是具有長途飛行史、下肢靜脈炎、骨折、卧床、服用避孕藥病史的患者。

　　主動脈夾層及大血管疾病持續性劇烈撕裂樣胸痛，伴後背部疼痛，血壓明顯升高者，考慮主動脈夾層或其他大血管疾病的可能。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。

　　【體格檢查】

　　主要通過血壓數值及四肢血壓是否對稱、有無心臟雜音、肺動脈第二音是否亢進、雙肺呼吸音是否對稱、胸腹部有否異常血管雜音、下肢周徑是否存在不對稱、有否靜脈炎或水腫等情況，對大血管疾病及肺栓塞、心包填塞、氣胸等進行鑒別。

　　【輔助檢查】

　　心電圖檢查對於心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易於識別。但需注意的是，心電圖的改變一定要結合病史進行解讀，避免「就圖論圖」。心電圖ST段抬高的改變可見於典型急性心肌梗死患者，也可見於急性心肌炎、急性肺栓塞、主動脈夾層等少見情況。心肌炎引起廣泛導聯ST-T改變，多表現為ST-T凹面向下抬高或壓低的表現，少數心肌炎可呈現類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程，發生機制不詳。故上述疾病的鑒別不僅要關注心電圖變化，還需結合病史、危險因素及其他輔助檢查。

　　就診時心電圖正常者，需入院6h或胸痛後6~12h複查心電圖。如患者持續胸痛,或需應用硝酸甘油緩解，應儘早複查心電圖。

　　超聲心動圖節段性運動障礙有助於缺血性心臟病的診斷。升主動脈根部的增寬及內膜片狀影有助於大血管疾病的診斷。右心負荷的增重、肺動脈高壓有助於肺栓塞的診斷。

　　胸部放射線檢查胸部放射線檢查有助於除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助於大血管疾病及肺栓塞的診斷。

　　肌鈣蛋白、D-二聚體、血氣檢測肌鈣蛋白檢測已成為心肌梗死診斷的必要條件。對就診時肌鈣蛋白正常者，需6h或胸痛後6~12h重複觀察肌鈣蛋白變化。肌鈣蛋白升高並不意味著一定發生心肌梗死，血管原因導致的心肌壞死稱為心肌梗死，非血管原因導致的心肌壞死稱為心肌損傷。急性心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高，多存在短時間內的起落變化。而其他原因所致肌鈣蛋白的升高起落變化不典型。主動脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可導致肌鈣蛋白升高，需與心肌梗死鑒別。

　　D-二聚體升高主要提示體內凝血及纖溶系統的激活，肺栓塞、主動脈夾層、ACS均可導致D-二聚體升高，此外，炎症、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價值高，陰性有助於除外急性肺栓塞。

　　血氣檢測對於肺栓塞的診斷具有一定幫助。

　　CT檢查對於高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應行大血管CT及肺血管CT檢查。

　　冠脈CT血管成像（CTA）冠脈CTA對診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度（91％~99％）及特異性（74％~96％）均很高，平均陰性預測值高達97％。由於其較高的冠心病陰性排除診斷價值，除用於可疑冠心病的篩查以外，逐漸引入對可疑ACS患者的早期診斷中。尤其用於發生冠心病或心血管事件風險中低危人群。有研究顯示，應用CTA作為篩查ACS工具，其價效比優於無創心臟負荷試驗。隨著新的CT影像技術的開發，機架旋轉速度及探測器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，有望成為急診胸痛三聯征（ACS、主動脈夾層、肺栓塞）一站式篩查的有用工具。