范中林學術思想探討 

范中林學術思想探討 張存悌 遼寧中醫雜誌2006年　 范中林( 1895———1989) ,四川郫縣太和鎮人,蜀中現代名醫,曾師從潘竹均等名醫。多年潛心於《傷寒論》的研究,善用經方,辨證以六經為法,在治療外感和內傷雜病方面積累了豐富經驗,對於虛寒證的療效尤為顯著。擅用大劑附子,而有「范火神」之譽。著有《范中林六經辨證醫案選》,選編了范氏應用六經辨證診療的69個病例,多屬疑難病例,論治皆有新意。臨床尤以舌診見長,用藥悉本《傷寒論》,組方嚴謹,以葯精量重為特點。從學者甚眾,成都唐步祺先生為其早期弟子。 范中林對傷寒論十分推崇,贊同「仲景約法能合萬病」(《傷寒論翼》語)的觀點,主張「傷寒之中有萬病,仲景約法能合諸病」,《范中林六經辨證醫案選》中69個內外婦兒科各案均用傷寒之方。同時深受鄭欽安學術思想的影響,傳承了火神派注重扶陽,擅用大劑附子的獨特風格,在《范中林六經辨證醫案選》中曾兩次引述鄭欽安著作原文,可以窺見其與火神派的傳承關係。1　病有萬端治之但扶真元 范氏繼承了仲景和鄭欽安重視陽氣的學術思想,「病有萬端,亦非數十條可盡,學者即在這點元氣上探求盈虛出入消息,雖千萬病情,亦不能出其範圍。」「治之但扶其真元,內外兩邪皆能絕滅,---------握要之法也」(鄭欽安語) 。也就是說,並非見風祛風,見痰化痰,而是「專主先天真陽衰損,在此下手」,「治之但扶其真元」。范氏傳承了這一學術思想,認為要「抓住根本,堅持回陽救逆,益火消陰,大補命門真火,峻逐臟腑沉寒」,並以諸多案例實踐了這一學術主張。1. 1　支氣管哮喘　 羅某,男, 26歲。1962年4月,因風寒咳嗽,痰多,氣緊,不能平卧,經某醫院診斷為支氣管哮喘,經治療好轉。1963年冬季,咳嗽加劇,心累氣緊,動則尤甚,致卧床不起,經治療基本緩解。1964年春複發,遂來求診。初診:喉間痰聲漉漉,張口抬肩,氣不接續,喘時汗出,痰多清稀,精神萎靡,惡寒肢冷,面腫。舌質淡暗,苔白滑膩。此為少陰陽衰陰盛,氣不歸元,寒飲上逆而致。法宜壯陽驅陰,納氣歸腎,以四逆湯加味主之。處方:制附片(久煎) 、生薑各30g,炙甘草15g,上肉桂(沖服) 10g,砂仁12g,白朮12g。二診:服上方4劑後哮喘減。原方加茯苓,續服5劑。哮喘明顯減輕,繼服上方月余,以鞏固療效。1979 年6 月追訪, 14年未見複發(《范中林六經辨證醫案選》,下同) 。 范氏認為,本例氣急喘促,不能續接,張口抬肩,得長引一息為快,應屬元氣不足之虛證。這與氣促壅塞,不能布息,得呼出餘氣為快之實證不同。氣藏於肺而根於腎,此證虛喘汗出,動則尤甚,惡寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少陰虛喘之象。故自始至終未用平喘套方套葯,堅持扶陽驅陰,補腎納氣之法,陽旺陰消,哮喘自平。1. 2　甲狀腺左葉囊腫　 宋某,女, 36歲。體質素弱,常患感冒。1977年5月,患外感咳嗽,服清熱止咳中藥數劑後,表證解。越數日忽發現頸部左側有一包塊,約2cm ×3cm,觸之稍硬,隨吞咽活動,無痛感。自覺心累,無其他明顯癥狀。某醫院診斷為甲狀腺左葉囊腫,建議手術未允,同年7月求診。初診:左側頸部出現包塊已兩個月。神疲乏力,食欲不振,入夜難寐,手足清冷,惡寒,頭昏。舌黯淡,苔淡黃而膩。認為此屬癭病,主證在少陰,兼太陽傷寒之表,法宜扶正驅邪,溫經解表,以麻黃細辛附子湯加味主之:麻黃10g,制附片(久煎) 60g,遼細辛6g,桂枝10g,乾薑、甘草各30g。上方服3劑,包塊變軟,心累乏力略有好轉。葯證相符,重劑方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3劑。包塊明顯變小,舌質稍轉淡紅,苔黃膩減。又以初診方續進10劑,包塊逐漸消失。 范氏認為,患者頸側包塊,觸之硬結,不與皮膚粘連,皮色如常,隨吞咽而動,系癭病證候。風寒濕邪先襲太陽,日久深入少陰,表裡同病。陽氣漸衰,寒凝氣滯,日益壅於頸側而成結。故此案未泥於一般癭腫多屬痰氣鬱結,未用一味軟堅散結套葯,而是從太陽少陰證論治,溫經解表,以暢氣血;通陽散寒,以開凝聚,同樣收到消癭散結之功,體現了「治之但扶其真元」之旨。按　此案三次投方用藥內容未變,但藥量增減變化頗有寓意。二診時「包塊變軟, 心累乏力略有好轉」,認為「葯證相符,重劑方能速效,上方姜、附、草三味加倍」,在取效的基礎上,加重藥量,可謂膽識;三診時「包塊明顯變小」,又減量改回初診方,可謂審慎,體現了葯隨證轉,「大毒治病,十去其六」的經旨。1. 3　經閉　 胡某,女, 38歲。經閉4年,漸至形寒,肢冷,顫抖,全身水腫,行動須人攙扶。初診:全身水腫,下肢尤甚,按之凹陷,遍體肌肉輕微顫抖。頭昏,畏寒,不欲食,神疲倦卧,四肢清冷,聲低氣短。面色青暗無澤,舌淡胖,有齒痕,苔薄白,脈伏。此為少陰證經閉,陽虛水腫,法宜通陽滲濕,暖腎溫中,以茯苓四逆湯加味主之:茯苓30g,潞党參15g,炙甘草30g,乾薑60g,制附片(久煎) 120g,桂枝、炒白朮各12g。服完1劑,小便清長,腫脹略有減輕,每餐可進食米飯50g。繼服2劑,腫脹明顯好轉,顫抖停止。原方再進3劑,並以炮姜易乾薑,加血餘炭30g,返家後續服,月余病癒。 范氏認為,此證屬脾腎陽虛,陰寒內積,而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦卧,聲低氣短,面色青暗,舌淡脈伏,皆一派少陰寒化之明症。治以茯苓四逆湯,姜附回陽逐陰,甘草緩中,茯苓滲利,党參扶正。加白朮補脾燥濕,增桂枝以通心陽而化膀胱之氣;加炮姜易乾薑,取其溫經助血之行;再加血餘炭,既有去淤生新之效,又具利小便之功,以促其腫脹消除。全案始終未用一味通經活血之葯,功夫全用在溫陽祛寒上,「治之但扶其真元」,確顯火神派風格。1. 4 胎黃　 吳某,男,新生兒55天。患兒足月順產,初生即周身發黃。體重1. 5kg,身長30多cm。身面長滿黃色細絨毛,長約1cm,皮膚晦黃不退。精神萎靡,四肢不溫,皮膚乾澀,頭髮稀疏、黃糙,生殖器腫大。雖值炎暑,還須棉花厚裹。稍受微風或驚動,皆易引起嘔吐。經某醫院診為「先天不足」,未予治療。范氏認為臨床罕見,殊難入手。詢知懷孕後,嗜飲大量濃茶,每日約5～6磅,連茶葉均嚼食之。推知脾陽受傷,濕從內生,濕邪久羈,遺於胞胎,致先天虧損,脾腎陽氣衰微,氣虧血敗,經隧受阻,膽液溢於肌膚,故發為胎黃。精神萎靡,四肢不溫,頭髮稀疏而黃糙,顯為少陰陰盛陽微之徵。法宜破陰回陽,以通脈四逆湯加味主之:制附片(久煎) 、乾薑各15g,甘草10g,遼細辛1g,蔥白30g。連服20日。另配以針砂散,祛脾胃之濕濁。月余後,患兒身黃退,體重略增,逗之能笑。遂停葯,囑其細心調養。1978 年追訪: 患兒已長成人,參加工作。體重55kg,身高1. 64m。 范氏認為,嬰兒脾腎陽氣不振,寒濕郁滯運化失常,膽汁溢於肌膚;參之肢體不溫,發育不良等,應屬少陰陰黃。故投以通脈四逆,以助先天之元陽,未用茵陳類退黃葯,配以針砂散除脾胃之濕濁。陽旺濕消,氣機通暢,則邪去自安。評析　以上4案涉及內外婦兒各科,或哮喘、或癭病、或經閉、或黃疸,皆未頭痛醫頭,腳痛醫腳,用些套方套葯,正所謂見喘不治喘,見瘤不治瘤,經閉不通經,黃疸不退黃,而是病有萬端,治之但扶真元,從扶陽入手,均投以大劑四逆輩,分別收到了平喘、消癭、通經、退黃的效果,充分展示了范氏崇尚陽氣,擅用姜附的火神派風格。2 擅用姜附經驗嫻熟 作為火神派醫家,范氏擅用姜附,經驗嫻熟。不僅繼承了鄭欽安擅用姜附的風格,而且積累有自己獨特的經驗,下面分別述之。2. 1 廣用四逆　范中林常用溫陽方為理中湯、桂枝去芍藥加麻附細辛湯、麻附甘草湯、真武湯、烏梅丸、當歸四逆湯等,而四逆湯為回陽救逆主方,范氏最為善用,其醫案中用本方者比比皆是。除陽虛欲脫,脈微欲絕等典型的四逆證以外,還廣泛用於一切陽虛陰盛之病人。他認為,「大凡三陽病中某些變證、壞證,三陰病中之虛寒證,皆可酌情用之。在臨床上如何準確地、靈活地運用四逆湯? 關鍵在於嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點。除上述典型的四逆證以外,這些要點大體上還包括:舌質淡白,苔潤有津;面色晦暗無澤;神疲,惡寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思飲,或喜熱飲;大便不結,或雖大便難而腹無所苦,或先硬後溏,夜尿多,脈弱等。」這與鄭欽安的「陰證辨訣」或「用藥真機」如出一轍。2. 2 重用附子　火神派最大的用藥特點就是善於應用大劑附子, 范氏在這方面十分突出, 其用量少則30g,多至60g、120g甚至更多。在《范中林六經辨證醫案選》中,以附子為主的案例計36個,初診方中用30g者9例,用60g者17例,用120g者10例,最大劑量如治11歲患兒黃某下利虛脫案,初診用附子120g,複診診加至500g(用雞湯煎煮) ,半月內累計用附子6500g,隨訪30年,未見不良影響。范氏經驗,「在準確辨證的前提下,還必須嚴格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應針對病情恰如其分,並須久煎1. 5h以上。附子無姜不燥,乾薑的用量須靈活掌握。在陽虛陰盛而未至四逆,舌質雖淡而不甚,苔雖白而不厚的情況下,乾薑可酌情少用;反之可多加,直至與附子等量。甘草的用量不超過附子的一半,大體與乾薑相等。」當附子用至60g以上時,甘草用量恆用至30g,推其用意,是為了緩和附子的毒性。另有「略煎」之法,顯示了范氏對附子藥性的熟諳應用。所謂「略煎」,就是改久煎為輕煎,即先煎20min後(而不是久煎1. 5h以上)即下其它藥物,此舉是為了保持附子的峻烈藥性,應對陰寒重證。如李某頭痛案,初診用麻辛附子湯,附子用60g,服10餘劑後,效果不理想,范氏認為「病重葯輕,熟附久煎,難奏其功。遂令將上方加倍重用附子,改久煎制附片為略煎(煮沸20min後即下群葯) 。囑其盡量多服,若身麻,甚則失去知覺,不必驚駭,任其自行恢復」。患者服藥30min後,忽然倒下,很快清醒。除全身發麻外,無明顯不適。起身後,又倒在地上,口中流出不少清泫粘液。數小時後,逐漸恢復常態。間隔數日,依上法又重複一次。從此,多年劇痛明顯減輕,頭、肩、背如緊箍重壓之苦,皆已如釋。2. 3 不夾陰葯　鄭欽安在《醫法圓通》「陽虛一切病證忌滋陰也」一節中明確表示:「凡陽虛之人,多屬氣衰血盛,無論發何疾病,多緣陰邪為殃,切不可再滋其陰。若更滋其陰,則陰愈盛而陽愈消,每每釀出真陽外越之候,不可不知。」范氏忠實的繼承了鄭欽安這一觀點,在投用姜附熱葯之際,講究單刀直入,不夾陰葯,顯示了火神派的這一獨特風格。查其醫案中初診選用理中湯、桂枝湯、真武湯、小青龍湯等方時,一般均去掉方中的人蔘、白芍、五味子等陰葯,很少有例外。推其用意,嫌其戀陰,不利於陰盛病機。如於某水腫案,判為太陰脾虛濕郁,累及少陰腎經,「法宜溫腎健脾,燥濕利水,以理中湯加減主之」,處方:制附片(久煎) 30g,白朮、乾薑各15g,炙甘草、茯苓各12g,上肉桂(沖服) 6g。查閱本方,既雲理中湯,則顯然去掉了方中的人蔘。再加揣摩,方中所增附片、茯苓,明顯寓有真武湯含義,但又去掉了白芍。顯然,去掉人蔘、白芍兩味陰葯,是為了防其戀陰。此外,范氏用四逆湯時,多加肉桂,即吳佩衡所稱之回陽飲,而不用人蔘,與吳氏主張一致。2. 4 審慎有道　范氏擅用大劑附子,並非—味蠻幹,而是既有膽識,又很審慎,積累了豐富的變通之法,大致有如下幾點: ①間隔用藥:使用大劑附子,有時出現皮疹等反應,則暫時停用附子,改為它葯。待皮疹消退,再用附子,此時則採取間隔用藥法,即服4、5劑,停用幾天再服,間斷服藥,既要治病,又要避免蓄積中毒。傅某嘴眼畸形案、陳某虛損案等即是這樣處理的。②增減用量:各案初診方大都用小劑量(通常是30g) ,試效後再增加用量,一般是翻番加倍。取得顯效後,再減量改為初診方,所謂「陽氣漸回,則姜附酌減」。這樣既防止蓄積中毒,又體現了「大毒治病,十去其六」的經旨,如前述宋某甲狀腺左葉囊腫案就是這樣處理的。③善後之法:對久病陽虛陰盛病症,用大劑姜附取得顯效後,善後之策,范氏一般是加入人蔘、枸杞、蟲草等陰葯,以求陰陽平衡,或者以丸劑緩圖收功,體現了鄭欽安陽復之際,滋陰善後的觀點。2. 5　熟諳反應　范氏善於投用附子,對服用附子的葯後反應積累了豐富的經驗,他說:「必須指出,陽虛陰盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩燥,鼻出黑血,喉干,目澀或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮腫,或腹痛泄瀉,或更加睏倦等,此並非葯誤,而是陽葯運行,陰去陽升,邪消正長,從陰出陽之佳兆。服藥後比較理想的反應,是周身暖和,舌質和面色均現紅潤。此時即可用少量滋陰之品,以斂其所復之陽,陽得陰斂,則陽有所依,自然陰陽互根相濟,邪去正安。」范氏這些體會,豐富了鄭欽安總結的「陽葯運行,陰邪化去」經驗認識。在其醫案中,常有服用附子後的各種反應,均能應付裕如。3　重視舌診辨識陰證 范氏辨識陰證,有一突出之處,即在寒熱真假難分之際,全面審度,強調舌診的關鍵意義,他總結的「運用四逆湯關鍵在於嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點」的第一條就是「舌質淡白,苔潤有津」。他說:「其舌質淡為陰寒盛;苔黑而潤滑有津,乃腎水上泛。斷不可誤認為陽熱,實為陰寒內盛已極,虛寒外露之假象。」其實,重視舌診正是鄭欽安總結的「陰證辨訣」或「用藥真機」中的最重要之處,范氏顯然是繼承了鄭氏經驗。其辨認車某真寒假熱證案即以「舌淡潤滑,苔厚膩而黑」為辨證眼目,在一派熱象中判為「孤陽飛越之候」,以通脈四逆湯治之而愈。范氏重視舌診在辨證中尤其是辨識陰證的獨特作用,是其所長。但他不太重視脈診則是其所短。在《范中林六經辯證醫案選》69案中竟有30案之多沒有脈象記載,頗覺遺憾。4　「口內少實火」論 鄭欽安對於真氣上浮即虛陽上越之證有著深刻的認識,按鄭氏經驗,對頭面五官諸疾,尤其紅、腫、疼痛等病症,多有虛陽上越引起之假熱真寒之證,亦即「陰火」,極易誤認為陽熱或陰虛火旺之證。范氏對此有著豐富的經驗,「對此類病證常說:『口內少實火』」,確為閱歷有得之論。觀其醫案,凡病發於頭面五官諸症,除外感表證者,其餘均判為陰證所致,用藥不離姜附,俱收佳效。現引典型案例如下。4. 1　慢性喉炎息肉案　 黃某,女, 44歲。1年前因兄病故,不勝悲戚。次日,自覺喉部不適,似有物梗。繼而發展至呼吸不暢,甚至憋氣,心悸,身麻。經某醫院五官科檢查,診為「喉炎」、「息肉」,病情日益加重。初診:喉部明顯堵塞,輕微疼痛。向左側躺卧,氣憋心慌,全身發麻。頭昏,體痛,乏力,咳嗽吐泡沫痰甚多,自覺周身血管常有輕微顫動,精神倦怠,食欲不振,胃脘常隱痛,喜熱敷,形體消瘦,步履艱難。前醫均以清熱解毒,養陰散結為治,服藥百餘劑,僅夏枯草一味,自采煎服共兩蘿筐之多。醫治年余,越清火自覺火越上炎,舌上沾少許溫水均覺灼痛,滿口牙齒鬆動、疼痛。唇烏,舌質偏淡微黯,少苔不潤,脈沉細。此憂思鬱結而成梅核氣,並因正氣不足,過服涼葯,轉為少陰證喉痹。先以半夏厚朴湯加味,調氣散郁為治。藥用:法夏15g,厚朴、茯苓各12g,生薑15g,蘇葉10g,乾薑12g,甘草10g。服4劑後覺喉部較前舒暢,憋氣感消失,吞咽自如。仍咳嗽、頭昏、身痛,為太陽表證未解。法宜溫通少陰經脈,兼解太陽之表,以麻黃附子甘草湯加味主之:麻黃10g,制附片(久煎) 120g,炙甘草、乾薑各60g,遼細辛6g。6劑後咳嗽,頭昏、體痛基本消失,痰涎減少,心悸好轉。惟喉間瘛肉未全消,左側躺卧仍有不適。尚覺神疲,牙疼鬆動,舌觸溫水仍有痛感。此為少陰虛火上騰,宜壯陽溫腎,引火歸原,以四逆湯加味主之:制附片(久煎) 120g ,乾薑片60g,炙甘草45g,上肉桂(研末、沖服) 12g ,遼細辛6g。范氏認為:病情雖較複雜,縱觀全局,病根在於少陰心腎陽虛,無根之火上擾;主證在於喉部氣血痹阻,病屬虛火喉痹;誘因為憂傷太過,致痰氣鬱結而上逆;兼證為太陽風寒之表。治宜先開痹阻,利氣化痰,然後表裡同治,再集中優勢兵力,引火歸原。上方連進4劑,諸證皆減。以理中湯加味善後,繼服10餘劑。1979年7 月追訪,患者說:「我第一次服這樣重的熱葯,很怕上火,小心試著服,結果幾劑葯後,反覺得比較舒服,喉部就不堵了,從此, 3年來未再發病」。按　一般治療此類喉證,多以陽、熱論治,藥用甘寒之品。而乾薑之燥,附子之熱,則視為大忌。范氏則認為:「口內少實火」。臨床所見,凡虛火上炎,鬱結於喉,證屬少陰者,概用寒涼之劑,則邪聚益甚。而投以辛溫,則其郁反通。不僅鬱結於咽嗌之客寒,溫之能散;且怫鬱於咽喉之客熱,散之即通,本案即為明證。4. 2　舌強舌干案　 王某,男, 60歲。1970年被鋼絲繩撞擊頭部,昏迷約8min,診為急性腦震蕩。約1 個月內均處於意識模糊,吐字不清,口角流涎狀態。其後仍覺頭暈、頭脹、噁心、嘔吐、畏聲音刺激。經治療諸症有好轉,但嚴重失眠,呈似睡非睡之狀,持續7年余。頭左側偶有閃電般劇痛,發作後則全身汗出。1976年5月開始覺舌干、舌強,說話不靈,下肢沉重,後逐漸發展至左上肢厥冷麻木。到1979年2月,出現神志恍惚,氣短,動則尤甚,納呆,病情加重。於1980年1月3日來診:舌強,舌干,難以轉動已3年余。尤其晨起為甚,須溫水飲漱之後,才能說話,舌苔干厚,刮之有聲。納差,畏寒,左上肢麻木,活動不靈,下肢沉重無力,左肢較甚。7年來雙足反覺熱,卧時不能覆蓋,否則心煩不安。步履艱難,扶杖勉強緩行數十米,動則喘息不已。小便清長頻數。面色黃滯晦暗,眼瞼浮腫,精神萎靡。舌質暗淡,少津,伸出向左偏斜,苔灰白膩,脈沉。范氏認為屬於少陰陽衰陰盛之證,以四逆湯主之:制附片(久煎) 60g,乾薑、炙甘草各30g。服完1劑,半夜醒來,自覺舌有津液,已能轉動,遂情不自禁:舌頭好多啦,我能說話了! 下肢沉重感亦減輕。服完2劑,舌強、舌干、轉動困難之症顯著減輕。守原方再進5劑。舌強、舌干進一步好轉。左上肢麻木、畏寒減輕。舌根部尚有強硬感,仍稍覺氣短,眼瞼浮腫,食少寐差,舌淡苔白。少陰寒化已深,又累及太陰脾陽衰憊,以四逆、理中合方加減為治:制附片(久煎) 60g ,乾薑30g,炙甘草20g,白朮、茯苓各30g,桂枝10g。5劑。舌強、舌干已愈大半。可離杖行動,登上四樓,左上肢涼麻消失,擺動有力。雙足已無發熱感,夜卧覆被如常,寐安,食慾增加。上方加上肉桂10g,增強益陽消陰,峻補命火之效,再進5劑。精神振奮,諸症顯著好轉,囑其原方續服10劑。按　此例雖屬外傷,但其主證,已在里而不在外,屬少陰寒化。外傷可循經入里,從內而治。范氏遵「仲景約法,能合百病」之論,對於某些外科疾病,亦按六經主證及其變化處治,外傷亦迎刃而解。如此舌干舌強之症,不用一味陰葯,既或投理中湯亦棄掉人蔘,足見范氏認證準確,心有定見。5　陰證失血不避辛熱 在《范中林六經辯證醫案選》中共有3 例陰證失血案例,含2例鼻衄和1例崩漏(功能性子宮出血並發失血性貧血症) ,均用辛熱大劑治癒,不僅重用姜附,而且不避麻黃、細辛諸辛溫之品,儘管是在確定為太陽、少陰同病的情勢下所用,就治療血證而言,其經驗、膽識仍然令人欽佩,值得總結。5. 1　鼻衄案之一　 冉某,女, 72歲。1975年4月,感冒後鼻內出血。前醫診為肺熱,連服清熱解表劑,病勢不減。急用雲南白藥塞鼻內,血仍滲出不止,遂來就診:鼻衄已10日,鼻血仍陣陣外滲,血色暗紅,面色蒼白。飲食難下,四肢逆冷,惡寒身痛,微咳。舌質黯淡,苔白滑,根部微黃膩。辨為陽虛之人,外感寒邪,血失統攝,陽氣被遏,脈絡瘀滯,血不循常道而外溢,屬太陽少陰證鼻衄。法宜助陽解表,溫經攝血,以麻黃附子細辛湯加味主之: 麻黃10g,制附片(久煎) 60g,遼細辛3g,炮姜30g,荷葉(醋炒) 10g,炙甘草20g。服1劑,出血減; 2劑後,血全止。以四逆湯加益氣之品續服:制附片(久煎) 30g,炮姜15g,炙甘草、党參、上肉桂(沖服)各10g,大棗30g。3劑後精神好轉,飲食增加。囑以生薑羊肉湯加當歸、黃芪燉服調補。按　本例鼻衄,證屬寒中少陰,外連太陽。治以表裡雙解,佐以溫經攝血而衄止。仲景有「衄家不可汗」之戒,此例何以用麻黃? 范氏釋曰:患者兼有太陽傷寒之表,具備麻黃證。方中重用附子,溫少陰之經,解表而不傷陽氣;重用炙甘草以制之,則不發汗而祛邪。臨床所見,衄家並非皆不可汗,須具體分析。 5. 2　鼻衄案之二　 劉某,男, 5歲。1948年春,其父背來就診:「小兒一人在家,中午忽發現他鼻出血不止,倦怠無力,躺在椅上,面色蒼白。曾頻頻用涼水冷敷,流血反而加劇,急請范老診治」。視之,患兒精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白。診為少陰寒證,陽氣衰微,不能攝血,陰氣較盛,勢必上僭。法宜壯陽驅陰,溫經攝血。急投四逆以救其里:天雄片、炮姜各30g,炙甘草20g。急火煮30min許,先取少量服之;余葯再煮半小時,續服。患兒父親將處方拿回家中,其母大吵大鬧:「從古到今,未見鼻流血用乾薑附片! 」。其父仍堅持服用。一劑未盡,血立止。傍晚,患兒在院內玩耍如常。按　鼻衄一證,通常由外感風邪,肺郁化熱;過食辛辣厚味,胃火上逆;暴怒氣逆,肝火妄動;腎陰耗損,虛火上炎等等,均可熱傷脈絡,迫血妄行,治則常以清熱涼血為主。范氏認為:「臨證確屬虛寒,因血失統攝而致衄者,亦非罕見」,若誤用涼葯每成僨事。范氏「對虛寒型鼻衄,治驗頗多」。6　常用方葯證治經驗 范氏用藥悉本《傷寒論》,臨床均用經方,不再贅述。唯其對當歸四逆湯的運用頗有獨到經驗,予以介紹。 范氏認為,當歸四逆湯原主治「手足厥寒,脈微欲絕者」。其病機在於血虛寒滯,由於血被寒邪凝之程度和部位不同,則臨床見證各異。范氏據《傷寒論》之學術思想及後賢經驗,靈活運用於多種疾病,常獲顯著療效。其辨證要點:一是少腹或腰、臀部以下發涼,或四肢末端冷;二是少腹、腰、臀以下疼痛,包括陰器、睾丸、下肢筋骨、關節疼痛,以及痛經等。除以上主證外,還可能出現某些兼證。而脈象多細弱,舌質常黯紅無澤,或有瘀斑,苔灰白或膩或緊。以上諸證,不必悉具,皆可用之。 厥陰證寒痹案(坐骨神經痛) 　 郝某,男, 70 歲。曾有風濕性關節痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛難忍,不能堅持工作。經某醫院檢查,診為坐骨神經痛。於1974年3月中旬來診。少腹及下肢發涼,膝關節以下微腫,行走困難,自右側臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,頭昏,舌質淡紅稍烏黯,苔白滑膩滿布,脈細弱。辨證為風寒入肝則筋痛,入腎則骨痛,入脾則肉痛。顯系邪入厥陰肝經,寒邪凝滯,氣血受阻所致。「本例冷痛,自臀部痛引下肢,小腹及四肢末端發涼。此為厥陰證之血虛寒凝。氣血運行不暢,不通則痛。欲續其脈,必益其血,欲益其血,必溫其經。故不以四逆姜附回陽,而以當歸四逆溫經散寒,養血活絡為治」,藥用:當歸12g,桂枝15g,白芍12g,遼細辛5g,木通12g,炙甘草6g,大棗20g,牛膝、木瓜各12g,獨活10g 。服上方3劑,肢痛減輕,原方續服4劑。患者可緩步而行,疼痛大減。仍守原方,加蘇葉10g,入血分散寒凝;加防風10g,祛經絡之風邪。再服10 劑。疼痛基本消失,神疲、頭暈顯著好轉,滑膩苔減。唯下肢稍有輕微麻木感,時有微腫。寒邪雖衰,濕阻經絡之象未全解,上方酌加除濕之品,以增強療效: 當歸12g,桂枝10g ,白芍、木通、牛膝各12g,茯苓、白朮各15g,蒼朮10g,薏苡仁15g,炙甘草6g。1個月後病基本治癒,步履自如。追訪7年病未發。
推薦閱讀：