結合病例談「焦慮大媽」的診治

06-17

美國賓夕法尼亞大學Perelman醫學院的Andrew M. Siegel及Sarah B. Mathews結合典型病例，針對中老年女性焦慮的流行病學、病因、診斷及治療進行了系統的回顧。本文為部分內容要點。

更年期是女性生命周期中的一個重要轉折，生理及心理功能的潛在變化升高了這一群體新發或複發情緒障礙的風險。證據顯示，抑鬱風險在女性圍絕經期升高，絕經後有所下降，但很少有研究系統地探討焦慮與更年期的關係。

病例

R女士，56歲，由其婦科醫生轉診至賓夕法尼亞大學女性行為健康中心，旨在評估及管理其逐漸加重的焦慮癥狀。患者早年有輕度焦慮史，而最近數月內出現了焦慮及潮熱癥狀的持續加重。患者存在2年的月經不調史，末次月經為評估的9個月前。患者對癥狀的描述如下：

早上醒來時極度焦慮，表現為顫抖和胃部不適感，以及非特異性的恐懼感。這些癥狀持續至少15分鐘，部分消退，隨後一整天均存在泛化的焦慮及緊張感；每天都會出現潮熱癥狀，有時可導致焦慮癥狀的加重；時常感到悲傷，對平常喜歡的事情提不起興趣，但並無持續性的抑鬱情緒。

患者將自己不斷加重的焦慮癥狀部分歸咎於生活的變動與心理應激。最近，她與丈夫自郊區搬至城市，其父親診斷為帕金森病，女兒剛剛結婚。她還擔心衰老改變了她的外貌，以及在日常鍛煉中容易受傷。患者稱從去年開始，自己的短時記憶開始下降。儘管記憶改變對她造成了困擾，但患者否認存在日常功能障礙，也並未影響到她作為一名非營利性組織負責人的角色。

既往治療方面，患者曾短期試用文拉法辛緩釋劑75 mg/d治療，但卻出現了顯著的不良反應，且治療並未改善其焦慮及血管舒縮癥狀。患者既往曾因恐懼飛行就診於一名精神科醫生，後者開具了苯二氮?類藥物處方，囑短期按需服用。患者無心理治療史，既往罹患頭痛、腸易激綜合征；有兩次正常妊娠史，否認產後抑鬱或明顯經前情緒癥狀；無激素治療的個人及家族禁忌史，但否認使用過激素治療。

精神檢查提示，患者處於輕度焦慮狀態，無認知功能障礙的證據。初步評估結果為廣泛性焦慮障礙，而圍絕經期與重大生活改變可能加劇了這一狀況。相比於激素治療或心理治療，患者傾向並同意使用艾司西酞普蘭治療。

診療注意事項

由於經常共病抑鬱症，存在年齡相關的心理變化，以及軀體共病癥狀重疊的影響，中老年婦女焦慮症的臨床診斷較為困難。如果女性認為焦慮癥狀是正常絕經的一部分，她們可能不會向醫師報告其擔憂。或者，她們會向全科醫生或婦科醫師報告一些癥狀，但可能並未將其識別為焦慮癥狀。

焦慮癥狀包括軀體癥狀，如驚恐發作時的氣短、心跳加速和出汗。另外，癥狀也可能是一系列常見的廣泛性焦慮症表現，如緊張、疲勞、頭痛及消化道不適。這些癥狀有時很難與絕經過渡期的血管舒縮癥狀，以及與衰老有關的模糊癥狀區分開來。當然，應排除其他軀體疾病，尤其是考慮到中老年女性罹患心血管疾病、肺部疾病、癌症等疾病的風險更高。

臨床實踐中，即便醫師認為精神科治療是恰當的，這些女性患者也可能不同意轉診至精神心理科。如果癥狀尚不符合焦慮症診斷標準，但對患者的功能構成干擾，也有必要開展治療。為患者提供婦科與精神科醫生的協作診療，以及一個面向其他具有同樣困擾的女性患者的治療場所，有助於消除精神科治療的污名與障礙。

治療方案

焦慮症的一線治療包括心理治療、藥物治療及聯合治療。治療焦慮應基於患者的偏好及癥狀嚴重度，面對中老年女性患者時同樣如此。針對更嚴重的癥狀，宜聯用藥物治療和心理治療；癥狀較輕時，可單用其中一種治療。

SSRIs與SNRIs

均為治療焦慮障礙的一線藥物，起始治療時常聯用苯二氮?類藥物。儘管缺乏針對圍絕經期女性焦慮症藥物治療的探索研究，但人們已掌握了大量針對其他人群的確鑿證據。例如，SSRIs治療圍絕經期婦女抑鬱癥狀的療效優於雌激素和孕激素結合療法：相比於激素替代（25%），SSRIs類藥物艾司西酞普蘭組抑鬱緩解的比例更高（75%）。多種SSRIs及SNRIs已被證明可有效治療圍絕經期血管舒縮癥狀，如帕羅西汀。此外，也有支持SSRI和SNRI治療老年廣泛性焦慮障礙（包括男性及女性患者）的證據。

針對老年女性使用上述藥物時，開始宜使用最低有效劑量，並緩慢滴定，以避免不良反應。鑒於老年患者可能共病其他軀體疾病及聯用其他藥物，宜選用潛在藥物相互作用風險最小的藥物。不良反應方面，性慾減退及性功能障礙可能是這一群體特別關注的問題：老年患者可能已經與這些由於老化而引起的問題抗爭良久，應儘可能避免雪上加霜。

苯二氮?類藥物

此類藥物常用於治療焦慮障礙，但面對老年女性時應謹慎選用。建議短期低劑量治療，並密切關注不良反應，如認知受損、譫妄及跌倒風險升高。此外，醫師必須留意苯二氮?類藥物使用障礙及老年患者濫用的風險：研究證實，上述風險隨著年齡的增長及共病軀體癥狀的增多而升高。

老年女性患者傾向於長時間使用苯二氮?類治療。相比於年輕患者，老年患者的服藥依從性良好，這是好消息；然而如前所述，須警惕軀體依賴及停葯癥狀的風險。近期證據表明，長期使用苯二氮?類藥物與老年痴呆風險相關。

激素治療（HT）

有助於治療血管舒縮癥狀，可改善陰道萎縮引起的性功能障礙；雌二醇治療更年期抑鬱症的療效優於安慰劑。若在頻繁出現血管舒縮癥狀的背景下出現焦慮癥狀，可選擇HT。

使用HT治療中老年患者時，通常不推薦用於絕經後女性，因其可能升高心血管疾病及卒中風險；並且，患者距末次月經時間越長，HT治療的獲益越小。

心理治療

針對老年女性焦慮心理治療的研究比較缺乏，但有證據表明，心理治療有助於治療老年焦慮症。認知行為療法（CBT）可有效治療年輕患者的焦慮癥狀，一些針對老年患者的研究也顯示出有效性。因此，CBT應作為老年人群焦慮治療的一線選擇。

人際關係與精神動力學治療也適用於一部分患者，尤其是那些經歷了角色轉換的痛苦及衰老相關衝突的患者。越來越多的證據支持使用正念冥想作為焦慮症的輔助治療。多組分治療可根據患者的偏好與癥狀的嚴重度進行選擇。

R女士的治療經過

R女士首先服用艾司西酞普蘭10mg/d，配合氯硝西泮0.5mg按需使用，以控制焦慮癥狀。治療1個月後，R女士稱焦慮癥狀部分改善，潮熱癥狀減少，且無明顯的不良反應，同意將艾司西酞普蘭加量至20mg，並停用氯硝西泮。1個月後，患者的焦慮癥狀完全緩解，僅偶爾出現潮熱癥狀。

隨後1年，患者的狀況保持良好，隨後因關注性方面的不良反應而嘗試減停艾司西酞普蘭，但卻導致焦慮癥狀的複發。患者遂重新服用艾司西酞普蘭10mg/d。在此劑量下，患者的焦慮癥狀及性不良反應均有所改善。

如果患者對艾司西酞普蘭無應答，此時選用另一種SSRI藥物是合理的；此外，鑒於其近期的生活變動及對衰老的擔憂，如果患者未對抗抑鬱藥物治療完全應答，心理治療也有必要。

如果艾司西酞普蘭未改善患者的潮熱癥狀，可選擇HT治療。目前，考慮到患者的長期廣泛性焦慮史，其絕經後期持續焦慮的風險較高，建議R女士堅持抗抑鬱藥物維持治療。

結論

中老年女性持續存在罹患焦慮症的風險。絕經過渡期荷爾蒙的變化以及重大生活變動均可導致老年焦慮。研究表明，老年女性對抑鬱障礙治療應答良好，因此針對這一群體焦慮症的治療可能具有相似的應答模式。未來研究應著眼於老年女性焦慮癥狀/障礙的識別與治療。通過針對醫師及老年女性患者的教育，我們有望成功實現這一人群焦慮症的管理。

文獻索引：Siegel AM ,et al. Diagnosis and Treatment of Anxiety in the AgingWoman. Curr Psychiatry Rep. 2015 Dec;17(12):93. doi: 10.1007/s11920-015-0636-3.

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