專家視點：如何改善當前腦血管疾病的防治現狀？

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我國是腦血管疾病高發國，目前我們仍面臨著腦血管疾病發病率高、致殘率高、死亡率高等嚴重問題，如何改善當前腦血管疾病的防治現狀是我國該領域專家共同關注的話題。為全面提高我國卒中防治的規範化，8月30日~31日，第七屆賽諾菲神經科專家全國高峰論壇在北京成功舉辦。解放軍總醫院蒲傳強教授、首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授、香港中文大學黃家星教授、中山大學附屬第一醫院曾進勝教授、暨南大學附屬第一醫院徐安定教授、第四軍醫大字附屬第一醫院趙鋼教授等出席並擔任大會主席。王擁軍教授和黃家星教授分別從中國和國際視角分享了2014年腦血管領域的最新進展。此外，卒中防治優化策略及抗血小板治療仍是會議討論的重點，與會專家從卒中患者的危險分層、個體化治療及抗血小板治療指南與實踐等多個層面進行了深入探討，現整理部分內容供讀者參考。

一、2014年卒中防治最新進展

2014年《卒中》（Stroke）雜誌中國研究盤點

大會伊始，王擁軍教授為大家盤點了2014年我國學者發表在《Stroke》雜誌的多項臨床研究。

研究1 該研究分析2846例急性卒中患者的結果顯示，顱內動脈狹窄（ICAS）是我國腦血管疾病患者最常見的病變，本研究中ICAS患者的比例為46.6%，且重度狹窄患者的卒中複發率仍較高（Stroke2014,45:663）。

研究2 該研究主要探索了血糖調節受損（IGR）與急性缺血性卒中患者預後的關係，其結果表明，IGR是缺血性卒中死亡的獨立預測因素，提示對於缺血性卒中患者應更加重視IGR，並加強幹預（Stroke2014,45:1498）。

研究3 在我國卒中患者的溶栓治療中，低劑量組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的療效是否同標準劑量一樣有效和安全尚不清楚，而這一研究結果顯示，標準劑量tPA治療的患者臨床預後較低劑量治療者更優，且不增加癥狀性腦出血風險。因此，標準劑量（0.9mg/kg）tPA適合用於亞洲卒中的溶栓治療（Stroke2014,45:2354）。

研究4 卒中患者溶栓治療後如何評估其預後，這項研究的結果表明，對於因大腦中動脈閉塞進行靜脈溶栓治療的患者，磁敏感血管征形態可預測溶栓大腦中動脈再通。如患者的磁敏感血管征呈現不規則形狀和長度較長（＞20mm），則預示患者中動脈再通的概率降低（Stroke2014,45:2795）。

研究5 皮層下單梗死（SSI）根據其在大腦中動脈供血區的定位可分為遠端SSI（dSSI）和近端SSI（pSSI），這項研究結果顯示，與pSSI相比，dSSI患者患小血管疾病的可能性更大，但其臨床預後較好（Stroke2014,45:2613）。

本文僅列出了王教授盤點的部分研究。他指出，近年我國學者在《Stroke》上的投稿數增加較快，但發表的文章數仍較低，提示我們還需進一步提高科研及文章寫作水平。

卒中領域國際前沿速遞

黃家星教授則從國際視角分析了2014年卒中領域的研究進展。

研究1、2 格拉德斯通（Gladstone）等的研究表明，在年齡≥50歲的近期發生隱源性卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）的患者中，陣發性房顫（AF）較常見。與標準短期心電圖（ECG）監測相比，應用非侵入性動態ECG對患者心律進行長期監測（30天）檢測出AF的能力更高，長期監測組此後使用抗凝藥物進行卒中二級預防的患者比例是對照組的近2倍，研究者認為這對卒中複發預防的意義重大（N Engl J Med2014,370:2467）。

同樣，桑納（Sanna）等的研究對比常規隨訪與使用植入式心臟監測儀（ICM）對隱源性卒中/TIA患者進行心律監測的結果，其結果也證實，ICM組AF的檢出率明顯高於常規組，這同樣也使得ICM組更多患者應用了口服抗凝葯進行了卒中二級預防（N Engl JMed2014,370:2478）。

研究3 糖尿病是卒中強的危險因素，彼得斯（Peters）等的薈萃分析顯示，與男性相比，女性糖尿病患者卒中風險進一步顯著增加，這與既往研究所得到的結果一致，提示需進一步探索造成這種差異的生物、行為及社會學機制（Lancet2014,383:1973）。

同樣這裡僅列出了黃家星教授提到的部分研究，總之近年來隨著多項臨床的深入開展，卒中防治策略也將進一步優化。

二、卒中二級預防的基石治療

卒中患者降壓治療

曾進勝教授介紹，研究表明，卒中是導致中國人死亡的首位原因，而根據INTERSTROKE研究，約90%的卒中風險歸因於10種可控危險因素，其中，高血壓所致卒中風險比（OR）為2.64，是危害最大的可控危險因素。因此，加強血壓控制是卒中防治的關鍵措施。

近年來研究者對卒中急性期的降壓治療進行了較好的探索。其中對於出血性卒中，INTERACT研究和ATACH研究一致表明，降壓治療可顯著改善出血性卒中患者預後，且安全性良好。2013年發表在《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl JMed2013,368:2355）的一項研究則表明，與常規治療（維持血壓＜180mmHg）相比，強化降壓治療（1小時內迅速降低患者血壓至＜140mmHg，並維持7天）並未顯著改善患者預後（P=0.06）。而對於缺血性卒中急性期降壓治療的獲益，目前尚未達成一致。近期被熱議的中國CATIS研究結果表明，早期強化降壓治療並未改善患者預後，患者14天內或出院後的死亡率和重大殘疾率與未治療組相似（P=0.93）。

與急性期治療不同，在卒中初級預防和二級預防中，降壓治療的獲益是顯著的，國內外一致推薦，對於缺血性卒中/TIA患者，建議進行抗高血壓治療以降低卒中和其他血管事件發生風險，一般認為血壓應控制在140/90mmHg以下。2010年美國高血壓學會立場聲明指出，至少75%的高血壓患者需聯合治療以降壓達標。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+利尿劑氫氯噻嗪是指南推薦的聯合降壓方案之一，其降壓達標率較高。一項匯總分析的結果顯示，厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪治療6、12、24個月患者的血壓達標率分別為80%、83%和81%。此外，真實世界研究證實，高血壓患者對厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪治療方案的依從性可達96%。

卒中抗血小板治療

四川大學華西醫院劉鳴教授指出，各國指南一致認為，抗血小板治療是卒中二級預防三大基石治療之一。美國一項薈萃分析顯示，近50年來，美國卒中複發率平穩下降，研究者認為這一成果與更多患者接受抗栓治療、控制血壓和戒煙密切有關。由此可以看出，抗抗血小板治療是卒中二級預防的重要方面。

美國一項回顧性分析表明，出院後長期堅持服用抗血小板治療藥物的卒中患者卒中複發和再住院風險較未服用者顯著降低73%（P＜0.0004），提示，卒中患者的二級預防應堅持長期抗血小板治療。

對於抗血小板治療的藥物選擇，雖阿司匹林是缺血性卒中二級預防中的經典用藥，但其療效與安全性存在局限性。CAPRIE研究表明，對於動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）患者，氯吡格雷75mg/d治療36個月較阿司匹林325mg/d可使患者的複合終點事件[缺血性卒中、心肌梗死（MI）或血管死亡]相對發生危險降低8.7%（P=0.043，圖1）。在安全性方面，氯吡格雷治療組患者胃腸道出血及其他胃腸不良反應反生率較阿司匹林治療組顯著降低（P＜0.05，圖2），而大出血事件風險兩者相似（Lancet1996,348:1329）。

此外，抗血小板藥物的劑量與出血風險相關，一項日本研究顯示，與氯吡格雷75mg/d相比，50mg/d氯吡格雷治療的非心源性缺血性卒中患者的血管性事件累計發生率呈增加趨勢，且出血風險並未降低，提示，氯吡格雷75mg/d用於卒中二級預防更合理。

除上述兩種藥物外，還有其他抗血小板藥用於抗栓治療，其療效與安全性需進一步研究驗證。

三、卒中治療的優化策略

個體化治療與危險分層

對於缺血性卒中/TIA患者，個體化治療是基於對其卒中複發危險進行分層後給予有針對性治療來實現的。徐安定教授介紹，在臨床上應根據卒中發生的病因學、發病機制、卒中類型、危險因素評估及患者依從性對患者卒中複發危險進行分層，篩選出高危人群重點管理。

研究表明，依從性不佳、心源性、大動脈粥樣硬化、TIA/小卒中、ABCD2評分≥3分或ESSEN評分≥3分的患者均為卒中複發高危人群。

而對於非心源性缺血性卒中患者二級預防的抗栓治療主要以單一抗血小板藥物治療為主。

除阿司匹林外，氯吡格雷是另一具豐富臨床循證醫學證據的抗血小板藥物，除CPPRIE研究證實其可較阿司匹林顯著降低缺血性卒中、MI和血管性死亡的相對危險外，另一項大型臨床研究ASOP隨訪5年的結果也顯示，氯吡格雷治療較阿司匹林顯著改善患者生存（P＜0.0001，圖3）。與阿司匹林相比，氯吡格雷治療可顯著降低首發急性缺血性卒中患者的死亡率（5%對9%，P＜0.001），且這種優勢在治療的第6個月時已體現，氯吡格雷組和阿司匹林組的死亡率分別為3%和6.2%（P=0.045）（Arch Med Res2011,42:443）。而對於輕型卒中/高危TIA患者，中國CHANCE研究表明，氯吡格雷+阿司匹林雙聯抗血小板治療短期（起病90天內）應用可較阿司匹林單葯顯著降低卒中發生風險達32%（P＜0.001，圖4），且並不增加患者出血風險。

影像學在卒中防治中作用

北京大學第一醫院黃一寧教授介紹，我國卒中發病趨勢呈老年化和城市化，且大血管受累積、動脈粥樣硬化更多，多發性和複發性卒中比例增多。對於如何有效識別缺血性和出血性卒中高危患者，黃一寧教授認為現代影像學在其中可發揮非常重要的作用。利用現代影像學技術對患者血管狹窄程度及斑塊成分（炎症、細胞外質成分的廣泛降解、新生血管形成、遺傳表觀學改變）進行評估與分析，如頸動脈斑塊磁共振成像（MRI），可提供卒中/TIA風險預警。未來隨著技術的進一步發展，利用影像學對顱內病變的定性定位診斷，這將為臨床更準確識別各種風險的患者提供便利。

四、輕型卒中/TIA抗血小治療中國專家共識解讀

2013年CHANCE研究結果的發表為氯吡格雷聯合阿司匹林急性干預輕型卒中/TIA提供了新的循證醫學證據，2014年美國心臟學會（AHA）/美國卒中學會（ASA）據此結果對於卒中/TIA二級預防指南進行了更新。為了更好地指導臨床實踐，我國2014年也公布了輕型卒中/TIA抗血小板治療中國專家共識（中華醫學雜誌2014,94:2092），首都醫科大學附屬天壇醫院王春雪教授對此共識的3大推薦意見進行了介紹和解讀。

推薦意見1 輕型卒中/TIA是最為重要的腦血管急症，越早期患者卒中複發越高，這應該引起臨床醫生的高度重視（ⅠC）。美國一項研究表明，TIA患者發生卒中，超過50%發生在TIA發病後2天內，且其複發不良事件後，預後均較差。

推薦意見2 推薦應用ABCD2等危險分層工具，儘早識別高危輕型卒中/TIA患者，儘早啟動如血管評價、抗栓、穩定斑塊和血壓管理等綜合干預措施，降低卒中複發風險（ⅠC）。ABCD2是目前評估TIA患者複發風險最常用的量表，但其也具有局限性，而ABCD3和ABCD3-I則在ABCD2的基礎上加用影像學檢查和TIA發作頻率，顯著提高了卒中複發預測能力。

推薦意見3 具有高卒中複發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA患者/輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（起病24小內內）應儘早給予氯吡格雷和阿司匹林雙抗治療21天（氯吡格雷首日負荷劑量300mg），隨後氯吡格雷75mg/d單葯治療，總療程為90天。此後，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防的一線用藥（ⅠA）。包括SOS-TIA研究、EXPRESS研究在內的多項大型臨床研究均證實對於輕型卒中/TIA患者，早期緊急干預可顯著降低卒中複發風險。

最後，王春雪教授強調，個體化永遠是硬道理，在臨床實踐中，應避免過度治療（小血管病、非急性期、出血高風險人群）和治療不足（劑量和療程不充分）兩種傾向。

來源 中國醫學論壇報

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