繼發性高血壓鑒別診斷的思路

王浩 河南省人民醫院高血壓科

當病人的體溫升高時，我們常常選擇堅持不懈地查明病因，但當病人血壓升高時，我們卻常常草率作出診斷（即原發性高血壓），慣性思維導致許多繼發性高血壓誤診。繼發性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現之一，大多數繼發性高血壓臨床上可治癒。目前我國高血壓患病率約18.8％,全國患病人數約1.6億，且不說部分繼發性高血壓臨床表現無任何特徵性、全國不同區域醫療技術水平的差別，就這麼龐大的人群來說，對每位高血壓患者進行詳盡的繼發性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發性高血壓在整個高血壓人群中所佔的比例無法準確統計。有特徵性的繼發性高血壓較易識別，不易漏診，不典型繼發性高血壓常易誤診為原發性高血壓。

一、繼發性高血壓的範圍

按其發生的系統不同分類見表1

二、繼發性高血壓的流行病學

與原發性高血壓相比較，對繼發性高血壓患病率的報道較少，這是因為要想從為數眾多的高血壓人群中將繼發性高血壓準確、完全地篩選出來是困難的。但是，隨著診斷技術的發展和醫療技術水平的提高，繼發性高血壓的檢出率會隨之提高。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發性高血壓患者佔26％，混合性高血壓（既有原發又有繼發）佔13％。我們收治的繼發性高血壓比例較既往資料報道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓專科病房收治的頑固性高血壓占多數，我們幾乎對每一位高血壓患者進行繼發性高血壓篩查。

三、繼發性高血壓的診斷及鑒別診斷思路

（一）腎上腺疾患

1、原發性醛固酮增多症

典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現。糖皮質激素可依賴性原醛患者，身材矮小，發育並不正常。原醛早期患者或不典型病例可無任何臨床表現特徵性。

應做以下檢查確定診斷： （1）基礎及激髮狀態下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發試驗後ARR比值大於50為篩查原醛的依據，若ARR比值大於400可基本確診。 （2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查，適用於腺瘤直徑大於1cm者，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助於小腺瘤的檢出）。腹部超聲對體積大的腺瘤有一定意義。 （3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質增生的特殊檢查方法： 1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗； 2）立位及AngII試驗； 3）其他如靜點鹽水試驗。雙側腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價值很高，但由於操作難度較大，難以推廣。

2、嗜鉻細胞瘤（PHEO）

嗜鉻細胞瘤臨床表現錯綜複雜，具有多樣性、易變性和突發性，這給診斷帶來很大困難，如我科收治的嗜鉻細胞瘤，有一例膀胱嗜鉻細胞瘤以排尿後出汗、心悸為主訴而就診，腹主動脈旁嗜鉻細胞瘤以腹痛為主訴而就診。因嗜鉻細胞瘤約90％為良性腫瘤，確診後可被治癒，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現嚴重併發症或嗜鉻細胞瘤危象時可導致患者死亡。有的患者會以血壓升高為主訴就診，血壓可持續性升高，也可持續性升高陣發性進一步升高，或表現為陣發性血壓升高，不發作時血壓正常。典型的患者於血壓升高的同時可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細胞瘤特徵時應做以下定性和定位檢查。Lie等對Mayo臨床中的屍檢材料進行了總結，共發現54例嗜鉻細胞瘤，其中只有13例生前確立診斷，其餘41例生前並未診斷出來。 （1）血漿兒茶酚胺測定（CA測定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測定。 （3）酚妥拉明試驗以及可樂定試驗等。 （4）血遊離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測定，該項定性試驗診斷嗜鉻細胞瘤有更高的診斷價值，我科經手術後病理確認驗證該項檢查未見假陰性。 （5）超聲檢查對體積較大的嗜鉻細胞瘤有意義。 （6） CT及MRI顯像檢查對診斷嗜鉻細胞瘤有較大價值。 （7） 131I-MIBG顯像：對腎上腺內及腺外定位檢查很有價值，生長激素的類似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的陽性率更高。

3、其他罕見的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質增生性異常綜合症，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏症。臨床特徵有高血壓、低血鉀類似原醛的臨床表現。第二性徵發育不良或缺如，無月經來潮，乳房發育不好，無腋毛或陰毛等。父母可能有近親結婚史。

輔助檢查：PRA被明顯抑制；血漿醛固酮正常或偏低；血漿性激素水平低；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測。

4、庫欣綜合征

患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、血漿皮質醇節律消失，腎上腺影象學檢查可發現有腎上腺增大或瘤樣改變。

（二）腎臟疾患所致高血壓

1、腎質性高血壓是繼發性高血壓中發病率最高而又最難以根治的，臨床特點幾乎都知道也是人們第一個想到的繼發性高血壓篇幅有限不再贅述。

2、腎素瘤

雖然目前資料顯示腎素瘤患病率並不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時診治可導致患者出現惡性急進性高血壓，明確診斷可治癒。患者發病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進展快，多呈現惡性高血壓表現，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現周期性麻痹。作者收治一例腎素瘤合併同側腎上腺腺瘤患者，臨床表現僅有血壓升高不易控制，無低血鉀、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高，手術將兩種腫瘤切除後患者血壓恢復正常。若遇有高血壓合併腎臟腫瘤時應做以下特殊檢查： （1）血漿腎素活性（PRA）測定，可表現PRA明顯增高，且PRA呈自動分泌狀態。 （2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側/健側的比值大於1.5 （3）腹部CT、MRI掃描：可顯示直徑大於1cm 的瘤體影像，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區，B超不易顯像容易漏診。

（三）血管疾患所致高血壓

血管疾患如大動脈炎、纖維肌性結構不良和動脈硬化等波及到腎動脈導致腎動脈狹窄時均可引起血壓升高。當臨床遇到兩上肢血壓不對稱或上肢血壓高於下肢血壓時，應考慮血管疾患的可能性。主動脈縮窄者可影響發育，腎動脈狹窄者可使腎臟萎縮並不可逆轉。

1、主動脈縮窄

可表現高血壓，上肢血壓明顯高於下肢，血管雜音可有可無， CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數字顯影可顯示狹窄的位置、形態及周圍其他血管之間的關係。目前能同時測量動脈硬化程度指標（PWV）和管腔狹窄程度指標（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾患有重要臨床意義。

2、腎血管性高血壓

腎動脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發性高血壓的常見發病原因。脈炎或纖維肌性發育不良特徵：發病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見；多無高血壓家族史；高血壓病程短，進展快，多呈現惡性急進性高血壓表現；四肢血壓不對稱，有時呈無脈症；頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進展快和呈缺血性眼底。

原發性高血壓患者在動脈粥樣硬化的進展過程中，病變常累計至腎血管致腎動脈狹窄，這部分患者隨著病情的進展，可表現血壓不易控制，有部分患者腹部可聽到血管雜音，我們統計住院患者中腎動脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位，其次為大動脈炎。我們將這部分患者稱為混合性高血壓。

（四）焦慮抑鬱性高血壓

焦慮和抑鬱障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點是癥狀多樣化，因其複雜的軀體化癥狀而迫使患者就診於相關科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診，血壓波動大酷似嗜鉻細胞瘤表現，常用降壓藥物效果差，偶測血壓較高，動態血壓可完全正常。典型患者經過詢問病史可識別。較隱蔽的患者，需反覆多次詢問病史方可明確診斷。診斷明確後給予心理治療或單獨應用抗焦慮抑鬱藥物或聯合應用降壓藥物，患者的血壓可得到很好的控制。

繼發性高血壓發展到一定階段有其規律可循，由於繼發性高血壓有多學科性、跨專業性特點，臨床表現複雜多樣，這就要求高血壓專科醫生需熟練掌握心內科、泌尿科、內分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產科等與繼發性高血壓相關的疾病知識。此外，還需掌握醫源性（如甘草、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業病性（如酒精中毒、鉛中毒等）高血壓等知識。只有這樣才具備識別這些疾病的基本技能與技術，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路。

作者在臨床中總結出以下要點： 1、不能僅依據血壓的升高程度來判斷是否為繼發性高血壓。有些繼發性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高，相反焦慮抑鬱性高血壓患者的血壓會異常頑固性升高不易控制，或某些嚴重動脈硬化的原發性高血壓患者的血壓也表現顯著的升高。 2、發病年齡越早，越應注意繼發性高血壓的篩查。 3、家族中有高血壓病的患者並非均為原發性高血壓。 4、應注意某些患者原發性高血壓與繼發性高血壓的並存。 5、應注意少見類型腎上腺性繼發性高血壓的診斷。 6、刻苦牢記各科與高血壓相關的知識，認真總結每一個病例努力尋找原因，要知道每一個高血壓都是有原因的，只是我們的認識有限才作出無奈的診斷：原發性高血壓。