1 毫米的乳腺癌也能被發現 是精確篩查還是過度診斷？

最近有研究顯示 3D 鉬靶和 MRI 檢查能增加乳腺癌的檢出率，但同時也有文章質疑檢查敏感性不斷提高只是增加了過度診斷，過多的過度診斷是否符合篩查的初衷呢？

瑞典 Lund 教授的研究顯示 3D 鉬靶優於傳統 2D 鉬靶檢查，增加 40% 乳腺癌檢出率；而美國 Harding 教授的研究則證實雖然鉬靶檢查強度與小乳腺癌檢出率呈正相關，但與大乳腺癌檢出率或是乳腺癌死亡率相關性則很差 ，這與 Harding 的早期研究吻合，即近幾十年雖然導管原位癌（DCIS）和小的侵襲性乳腺癌診斷增加，但並未降低進展期乳腺癌和相關癌症死亡頻率。

因此出現這樣的尷尬局面：假設是因為傳統鉬靶檢查敏感性太低而未能降低乳腺癌發病率和死亡率，那麼更敏感的 3D 檢查應能降低乳腺癌發病率和死亡率；但如果鉬靶檢查不能降低乳腺癌發病率和死亡率是因為過度診斷所致，那麼即便是更敏感的檢查手段又有何意義呢？

儘管 DCIS 和小乳腺癌的檢出率提高，但卻不能降低乳腺癌相關死亡，這要歸因於過度診斷。這就導致如下問題：首先小乳腺癌是否存在一個進展與退縮完全相等的節點；其次我們只知道哪種類型乳腺癌出現進展的可能性最小，但不清楚哪種類型的乳腺癌更可能出現過度診斷；第三篩查究竟能帶來哪些獲益？

過度診斷帶來的損害不僅僅是假陽性。如果小乳腺癌命中注定會長成大乳腺癌，那一切就簡單了，但事實註定不是這樣，這勢必導致過度不必要的研究投入和治療。譬如 I 期乳腺癌不推薦更詳盡的亞分期，但實際工作中卻將 I 期乳腺癌細分再細分；再譬如許多鉬靶檢查發現的乳腺癌接受了腫塊切除聯合放療以減少局部複發，而實際上放療獲益卻極低。

如果乳腺癌過度診斷客觀存在，那麼通過化療或改變生活模式預防乳腺癌可能並不能真正預防乳腺癌相關死亡，今後預防性干預措施試驗只有證實死亡率改善才能說明干預措施的有效性，尤其是通過鉬靶檢查診斷的乳腺癌。

如果乳腺癌過度診斷客觀存在，那麼 DCIS 和侵襲性癌間的界限勢必變得模糊。目前認為 DCIS 並不是真正癌症主要是因為其較少出現進展，且極有可能發生退縮，所以 DCIS 與侵襲性癌是不同的。

如果乳腺癌過度診斷客觀存在，那麼通過改善檢查手段發現更多更小的乳腺癌對現有局面並無影響，更重要的是如果乳腺癌過度診斷客觀大量存在，早期檢查同樣會受到質疑，雖然可以觀察到腫瘤大小與生存間的關聯十分明確，但生存獲益並非檢查帶來的獲益，所以應將腫瘤大小 - 生存關聯與早期檢查獲益分離開來重新進行研究。

按人群水平分析，引入篩查後生存改善並不能作為篩查獲益的證據，因為存在領先時間偏倚和過度診斷。雖然有很多研究者不斷強調腫瘤大小與生存間的負關聯是早期診斷獲益的主要證據，但最需要顯示的是在篩查施行後人群死亡率的下降，而不是病死率的下降。

那麼究竟有多少乳腺癌過度診斷呢？

在美國偶然診斷的乳腺癌為 10%，但小的不能觸及的、通過鉬靶診斷的乳腺癌則高達 50%，如果是敏感度更高的 MRI 或是 3D 鉬靶檢查恐怕過度診斷率可達 80%～90%。根據近期一項德國研究的結論如果採用 MRI 檢查可能增加乳腺癌診斷 5 倍，而且為了證實並非過度診斷，需要 10 年時間驗證是否出現臨床表現或鉬靶證實乳腺癌。

假設有一天可以檢測到乳腺內 1 毫米的癌症，那麼過度診斷率可能就是 99%，而現在我們正在做的就是不斷改善檢查手段試圖發現那些只有 1 毫米的癌症。我們此時真的應該清醒的問一下：這真的是我們所需要的嗎？

編輯：張小熊

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