內科常見病1000張處方評價

第2章慢性胃炎 慢性胃炎是由各種原因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎分成淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。慢性淺表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎症細胞浸潤的慢性胃炎。胃黏膜有糜爛者稱慢性糜爛性胃炎。幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性淺表性胃炎的主要病因。慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有腸上皮化生。特殊類型胃炎種類很多，由不同病因所致，臨床上較少見。淺表性胃炎主要表現為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣等癥狀。萎縮性胃炎可有厭食、體重減輕、貧血等癥狀。膽汁反流性胃炎主要表現為上腹痛、噁心、口苦，尤其卧位時明顯。治療應去除各種可能的致病因素，徹底治療急性胃炎及口咽部慢性感染病灶，避免對胃有刺激性的飲食及藥物，戒煙酒。嚴格掌握Hp根除適應證，只有明顯異常（胃黏膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生、中重度非典型增生）的慢性胃炎患者，才需根除Hp。選用正規、有效的治療方案，聯合用藥，避免用單一抗生素根除Hp。對肯定的重度異型增生宜予以預防性手術，目前多採用內鏡下胃黏膜切除術。 【處方1】 猴頭菌片4片 3/d 口服 【適應證】慢性淺表性胃炎以上腹不適為主要表現。 【分析】猴頭菌含有多糖多肽類、酚類及其衍生物、萜類、吡喃酮等成分，具有益氣養血、扶正培本和增強胃黏膜屏障功能的作用，增加機體的免疫功能，提高淋巴細胞活性，誘導細胞因子及抗體的產生。無明顯的不良反應。 猴頭菌可有效地緩解慢性淺表性胃炎患者上腹不適癥狀。 【處方2】 胃蘇顆粒5g 3/d 口服 【適應證】慢性淺表性胃炎以上腹不適為主要表現。 【分析】胃蘇顆粒由紫蘇梗、香附、陳皮、佛手等藥物組成，具有理氣消脹、和胃止痛的功效。藥理研究表明，胃蘇顆粒可以抑制胃酸分泌，降低胃液酸度，降低胃酶活力，可增強胃腸蠕動和收縮力，殺滅Hp，對胃黏膜損傷有明顯的保護作用。15d為1療程，一般服1～3個療程。無明顯不良反應，少數出現胃腸道反應，繼續服藥後可自行緩解，不影響治療。 【處方3】 三九胃泰1袋2/d 口服 【適應證】慢性胃炎有上腹隱痛、飽脹、反酸、噁心、嘔吐、納差癥狀者。 【分析】三九胃泰由三椏苦、九里香、兩面針、木香、茯苓、白芍、地黃、黃芩等組成。三椏苦清熱燥濕；九里香行氣止痛，活血散瘀；兩面針、木香溫中和胃，活血化瘀，行氣止痛；茯苓利水滲濕，健脾和胃；白芍養血柔肝，緩急止痛；地黃涼血清熱，養胃生津。三九胃泰有抑制和吸附胃蛋白酶的作用，調節胃腸運動，能顯著地促進核蛋白、核糖核酸的合成，有增強免疫功能和免疫調節作用，從而有利於慢性胃炎的康復。15d為1療程，一般服3～4個療程。 【處方4】 雷尼替丁膠囊 150mg 2/d 口服 復方鋁酸鉍片 2片 3/d 飯後嚼碎服 【適應證】淺表性胃炎以反酸、上腹痛為主要表現。 【分析】由於慢性胃炎胃黏膜屏障破壞，胃腔內環境的胃酸和胃蛋白酶也參與發病，因此抑制胃酸分泌可為胃黏膜創造良好的修復環境，對控制出血、糜爛和消除癥狀有較好效果。復方鋁酸鉍為鋁酸鉍、甘草浸膏、碳酸鎂、碳酸氫鈉、弗朗鼠李皮及茴香粉的複合製劑。鋁酸鉍口服後可在潰瘍表面形成一層保護膜，碳酸氫鈉和碳酸鎂可中和部分胃酸，從而防止胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的侵蝕和破壞，促進黏膜再生和潰瘍的癒合。甘草浸膏、弗朗鼠李皮、茴香粉具有消炎、解痙、止痛等作用，可以消除便秘和緩解胃腸脹氣，增強胃及十二指腸黏膜屏障的保護作用。本品不良反應較少，偶見便秘、口乾、噁心、腹瀉等癥狀，停葯後可自行消失。孕婦、本品與喹諾酮類藥物合用時，兩者的活性均可降低，故應間隔2～3h使用。 雷尼替丁抑制胃酸分泌，復方鋁酸鉍保護胃黏膜，兩者聯用有協同作用，可有效地緩解淺表性胃炎患者反酸、上腹痛癥狀。 【處方5】 奧美拉唑片 20mg 1/d 口服 復方鋁酸鉍片 2片 3/d 飯後嚼碎服 【適應證】淺表性胃炎以反酸、上腹痛為主要表現，應用處方4效果差者。 【分析】奧美拉唑對於緩解反酸、上腹痛效果很好，但必須明確無早期胃癌才能使用，否則因掩蓋早期胃癌的內鏡表現和癥狀，延誤早期胃癌的診斷。療程2周，不宜長期應用。 奧美拉唑抑制胃酸分泌，復方鋁酸鉍保護胃黏膜，兩者聯用有協同作用，可有效地緩解淺表性胃炎患者反酸、上腹痛癥狀。 【處方6】 多潘立酮片 10mg 3/d口服飯前15～30分鐘 【適應證】淺表性胃炎以上腹脹、早飽、噯氣為主要表現。 【分析】多潘立酮促進胃排空，增加胃竇和十二指腸的運動，對胃排空障礙相關癥狀如上腹脹、早飽、噯氣療效顯著。 【處方7】 胃蘇顆粒5g 3/d口服 【適應證】慢性萎縮性胃炎。 【分析】胃蘇顆粒能促進胃黏膜萎縮病變逆轉，抑制腸上皮化生和不典型增生，可用於萎縮性胃炎癌前病變的防治。3個月為1療程，治療時間越長，效果越佳。 【處方8】 葉酸片 5mg 3/d口服 【適應證】慢性萎縮性胃炎。 【分析】萎縮性胃炎因吸收障礙，易引起葉酸缺乏。葉酸是B族維生素，參與DNA甲基化、DNA合成和損傷修復。葉酸能夠穩定DNA，防止細胞癌變。臨床用葉酸治療萎縮性胃炎隨訪10年，觀察到組織學改善，胃癌發生率降低。6～8周為1療程。不良反應較少，長期服用可出現厭食、噁心、腹脹等。 葉酸有逆轉腸腺化生作用，可預防萎縮性胃炎癌變。 【處方9】 奧美拉唑片 20mg2/d口服7d 阿莫西林膠囊1.0g 2/d口服7d 克拉黴素片 0.5g 2/d口服7d 【適應證】Hp陽性的慢性糜爛性胃炎。 【分析】Hp感染是慢性胃炎的重要病因之一，根除Hp利於慢性胃炎的恢復。Hp對阿莫西林非常敏感。阿莫西林口服吸收好，20分鐘後在胃竇黏膜達到最大濃度，在胃酸環境下穩定，pH接近7時殺菌活性明顯增加。Hp對阿莫西林的耐藥性少見。主要不良反應為腹瀉、噁心、嘔吐等胃腸道反應和皮疹。對青黴素過敏者禁用。 克拉黴素為大環內酯類抗生素，與紅霉素抗菌譜相同，但吸收更好，在酸性條件下更穩定，抗Hp作用更強。不良反應有噁心、嘔吐和腹瀉等。 以上三聯療法為一線根除Hp治療方案，根除率90%。 【處方10】 奧美拉唑片 20mg2/d口服7d 甲硝唑片 0.4g 2/d口服7d 克拉黴素片 0.5g 2/d口服7d 【適應證】Hp陽性的慢性糜爛性胃炎對青黴素過敏者。 【分析】甲硝唑有良好的抗Hp作用，但耐藥性較高。 以上三聯療法為一線根除Hp治療方案，根除率90%。 【處方11】 枸櫞酸鉍鉀 240mg2/d口服 阿莫西林膠囊1.0g 2/d口服 呋喃唑酮片 0.1g 2/d口服 【適應證】Hp陽性的慢性胃炎合併中重度萎縮、中重度腸化生、中重度非典型增生。 【分析】鉍劑除胃黏膜保護作用外，還具有局部抗菌活性，它可以聚集在胞漿和細胞膜周圍，直接作用於細菌的細胞壁，破壞其完整性。常用的鉍劑為枸櫞酸鉍鉀，口服吸收少，約2h後鉍劑在胃竇黏膜達到抗菌所需藥物濃度。不良反應包括由於硫化鉍形成而出現黑便，及噁心、嘔吐、便秘或腹瀉等胃腸道癥狀。 呋喃唑酮為硝基呋喃類抗菌葯，對Hp抑菌力強。常見不良反應有噁心、嘔吐等胃腸道反應，也有皮疹、藥物熱、哮喘。極個別可引起多發性神經炎，劑量1日超過0.4 g或總量超過3 g時易引起。 以上三聯療法為一線根除HP治療方案，根除率達90%。 【處方12】 伊托必利片 50mg 3/d 口服 飯前15～30分鐘 蒙脫石散 3g 4/d 口服 三餐前及睡前 【適應證】膽汁反流性胃炎。 【分析】蒙脫石散，可改善黏液的聚合，加強胃黏膜的黏液屏障，吸附膽酸鹽，防止了反流膽汁中化學因子對黏膜的損害作用。少數患者如出現便秘，可減少劑量繼續服用。伊托比利增強胃、十二指腸運動，蒙脫石散增強黏液屏障，治療膽汁反流性胃炎效果顯著。 作者簡介 葛建國，男，1963年3月出生，1982年7月畢業於開封醫學專科學校，2002年7月畢業於新鄉醫學院臨床醫學專業，任河南省鄢陵縣人民醫院醫務科科長，內科主任醫師，許昌市優秀學術技術帶頭人，許昌市青年科技獎獲得者，《河南科技報》健康版特邀專家，河南省中西醫高血壓病學會常務委員，河南省中西醫糖尿病學會委員，許昌市內分泌學會常務委員，許昌市中西醫糖尿病學會常務委員，許昌市危重病學會副主任委員。任中國特效醫術研究會理事，《醫學信息》雜誌副主編，《中國臨床康復》、《中國醫學創新》、《中國現代藥物應用》、《基層醫學論壇》雜誌編委。 從事內科專業28年，專業理論紮實，診療技術精湛，在糖尿病、糖調節障礙、代謝綜合征、血脂異常、原發性高血壓診斷和治療方面有較深造詣和專長，特別擅長中西醫結合治療糖尿病及其併發症。在醫學期刊發表論文189篇。主編《臨床藥物新用》、《抗菌藥物應用新知》、《藥物不良反應文集》、《臨床藥學理論與實踐》、《實用復方藥物手冊》《臨床不合理用藥實例評析》，並參加《新編臨床內科診療學》、《全科醫生診療手冊》、《內科急症的診斷與急救》等10部專著的撰寫工作。 獲《新醫學》、《中級醫刊》等國家級醫學期刊舉辦的業務測驗一等獎20次，獲《中原醫刊》舉辦的「醫學百題競賽」第1名。獲許昌市科技進步二等獎5項。被許昌市總工會命名為市技術創新能手，被河南省科協命名為先進工作者。 通訊地址：河南省鄢陵縣人民醫院葛建國郵編：461200 電話：（0374）7130062電子郵箱：hnylgjg@126.com 《臨床不合理用藥實例評析》內容簡介 作者對數十家縣級以上醫院臨床用藥情況進行調查，從中選擇出典型的不合理用藥實例進行分析，歸納總結編寫成書。全書共分20章，按照藥理作用進行分類，每組實例包括標題、病史、處方、評析、建議。藥品名稱以《中華人民共和國藥典》(2010年版)規定的藥名為準。書中所列舉實例中前葯為甲，後葯為乙。所謂不合理用藥，一般是指甲葯受乙葯的影響產生各種非預期的不良後果。書後附有中文索引和通用藥名及別名對照，便於讀者查閱。本書資料翔實可信，評析科學恰當，建議合理實用，反映和糾正了臨床不合理用藥的現象，有助於避免因處方不當而造成的失誤。可供臨床醫師、藥師，醫藥院校醫學、藥學專業學生學習參考，亦可作為醫療機構人員崗位培訓和繼續教育的輔助教學用書。 《臨床不合理用藥實例評析》一書評析臨床不合理用藥600例，為臨床醫師合理用藥提供重要參考，以防範不合理用藥事件的發生。部分內容曾在《中國鄉村醫藥》雜誌連載，題目：不合理用藥實例分析。葛建國編著，我國著名藥學專家謝惠民主審，2011年1月1日人民軍醫出版社出版。定價：36元。郵購辦法：免收郵費，購5本以上每本30元，匯款時請詳細填寫您的姓名、地址、郵編。匯款地址：河南省鄢陵縣人民醫院 收款人：葛建國，郵編：461200。電話：0374-7130062，聯繫人：葛建國主任醫師。電子信箱：hnylgjg@126.com。 歡迎提出臨床合理用藥方面問題。 第5章消化性潰瘍 消化性潰瘍泛指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸和胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發生在食管、胃、十二指腸以及胃腸吻合口處。因為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)最常見，故一般所謂的消化性潰瘍，是指GU和DU。幽門螺桿菌（Hp）和非甾體抗炎葯（NSAID）是消化性潰瘍發病的最常見病因。典型癥狀是節律性和周期性上腹痛，GU進食後疼痛加重，DU為空腹時疼痛和夜間疼痛，進食後緩解。主要併發症為消化道出血、梗阻、穿孔和癌變。除藥物治療外，應注意飲食規律，避免辛辣食物及濃茶、咖啡等，戒煙、酒。避免服用對胃腸有刺激的藥物。潰瘍並消化道大出血經內科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍癌變者應手術治療。【處方1】雷尼替丁膠囊 150mg 2/d 口服飯前硫糖鋁片 1g 4/d 口服飯前1h及睡前【適應證】Hp陰性的GU。【分析】消化性潰瘍的發生是由於對胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防禦/修復因素之間失去平衡的結果，但消化道潰瘍的最終形成是由於胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。由於胃蛋白酶生物活性與胃液pH高低密切相關，無酸的情況下罕見潰瘍發生，抑制胃酸分泌的藥物可有效促進潰瘍癒合。因此，胃酸是潰瘍發生的決定因素，抑制胃酸分泌是消化性潰瘍的主要治療策略。雷尼替丁通過競爭性地阻斷組胺與受體結合而減少胃酸分泌。一般療程為DU治療4周，GU治療8周。雷尼替丁抑制胃酸分泌，硫糖鋁保護胃黏膜，兩者聯用有協同作用，GU癒合率90﹪～95﹪。【處方2】奧美拉唑片20mg 1/d 口服膠體果膠鉍200mg4/d 口服飯前30分鐘及睡前【適應證】幽門螺桿菌陰性的DU。【分析】奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用比雷尼替丁更強，作用更持久。一般療效為DU治療4周，GU治療8周。奧美拉唑抑制胃酸分泌，膠體果膠鉍保護胃黏膜，兩者聯用有協同作用，DU癒合率95﹪～100﹪。【處方3】奧美拉唑片 20mg 2/d 口服 7d阿莫西林膠囊 1.0g 2/d 口服 7d克拉黴素片 0.5g 2/d 口服 7d【適應證】Hp陽性的消化性潰瘍。【分析】大量研究已充分證明，Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，根除Hp可促進潰瘍癒合，顯著降低潰瘍複發率及其併發症發生率，根除Hp可使大多數相關性潰瘍患者達到完全治癒目的。不論潰瘍初發或複發，活動或靜止，有無併發症，均應進行抗Hp治療。由於大多數抗生素在胃內低pH值環境中活性降低和不能穿透黏液層到達細菌，Hp感染不易根除。迄今尚無單一藥物能有效根除Hp，目前推薦的根除Hp方案是質子泵抑製劑（PPI）或鉍劑為基礎的三聯藥物治療。與治療消化性潰瘍PPI標準劑量比較，採用PPI標準劑量2倍用法可明顯提高Hp的根除率。PPI沒有直接抗Hp作用，但可通過其強烈抑酸作用而增強酸敏感性抗生素的抗菌作用。胃pH值越高，阿莫西林的最低抑菌濃度越低，且穩定性越高。PPI能增加克拉黴素血清和胃組織中的濃度，增加阿莫西林的胃液濃度，故採用奧美拉唑標準劑量2倍的用法可明顯提高Hp的根除率。一般認為，治療方案療效高而潰瘍面積較小，單一抗Hp治療1周就可使活動性潰瘍有效癒合。潰瘍面積較大，抗Hp治療結束時患者癥狀未緩解或近期有出血等併發症時，應在抗Hp治療結束後繼續用奧美拉唑常規劑量，每日1次，總療程4周，或雷尼替丁常規劑量，療程6周。以上三聯療法為一線根除Hp治療方案，根除率90%。