男66歲，因足部疼痛、烤電治療後出現右足大皰、足趾破潰入院

病史摘要：男，66歲。糖尿病病史27年。開始時服用鹽酸二甲雙胍，8年前改用胰島素治療至今，4天前因足部疼痛，烤電治療後出現右足大皰，足趾破潰。

查體：身高168cm，體重75kg，BMI 26.6kg／m2。T36.4℃，P76次／分，R20次／分，BP134／66mmHg。心、肺、腹部查體未見異常。雙足背動脈搏動減弱，右足第一跖趾關節外側皮膚大皰吸收，局部結痂，第二趾尖破潰，局部有滲出。雙足足底胼胝體增厚，雙足皮溫低，足部皮膚乾燥。足部分泌物培養（2次）：模擬葡萄球菌。對苯唑西林、慶大黴素、環丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、利福平、復方磺胺甲噁唑、利奈唑胺、萬古黴素、替加環素、喹努普汀／達福普汀敏感。

眼底檢查：未見微動脈瘤、出血和滲出。足部X線：右足第1、2末趾骨骨質破壞，符合糖尿病足改變；右足骨質疏鬆伴右足跗跖關節局部退變。左足ABI0.85，右足ABI1.07。雙足震動感覺閾值重度病變。心電圖：竇性心律，正常心電圖。HbA1c9.9%，INR1.24。肝、腎功能正常，血脂：TG1.1mmol／L，TC4.59mmol／L，HDL-C0.76mmol／L，LDL-C3.24mmol／L。空腹血糖10.2mmol／L，餐後血糖13～16.2mmol／L。尿常規：未見異常。血常規：WBC7.5×109／L，NE%68%，HGB105g／L，PLT120×109／L。雙下肢血管超聲：多發斑塊形成。

診斷：2型糖尿病：①糖尿病足；②周圍神經病變；③周圍血管病變。

處方：1.糖尿病飲食。

2.維生素B1片10mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.依帕司他膠囊50mg×10粒

用法：一次50mg，一日3次，口服。

4.胰激肽原酶腸溶片120U×24片

用法：一次120U，一日3次，口服。

5.甲鈷胺片500μg×20片

用法：一次500μg，一日3次，口服。

6.阿托伐他汀鈣片20mg×7片

用法：一次20mg，一日1次，睡前口服。

7.前列地爾注射液10μg×1支

用法：一次10μg，一日1次，靜脈入壺。

8.門冬胰島素注射液300U×1支

用法：一日3次，早18U／中16U／晚16U，餐時皮下注射。

9.甘精胰島素注射液300U×1支

用法：一日1次，一次12U，每晚22：00皮下注射。

10.左氧氟沙星注射液0.1g×4支

用法：一次0.4g，溶於0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，一日1次。

11.牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3.6U×1支

用法：一次3.6U，一日1次，靜脈入壺。

12.局部清創換藥，隔日1次。

分析與結果：糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性併發症之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，醫療花費高，病情嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。糖尿病足的基本發病因素是神經病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導致組織的潰瘍和壞疽。大約85%的截肢是由於足潰瘍引發的。預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率。糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如果獲得成功，不僅可以大大減少醫療費用，而且可以明顯降低截肢率，提高患者生活質量。

1.神經病變

可有多種表現，但與糖尿病足發生有關的最重要的神經病變是末梢神經的感覺減退。由於感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能避免和及時發現損傷。自主神經病變造成的皮膚乾燥、皸裂和局部的動靜脈短路也可促使或加重糖尿病足的發生髮展。

2.血管病變

周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。周圍大動脈閉塞病變可以引起間歇性跛行，而周圍小動脈病變多引起缺血性足潰瘍，或加重了在感覺減退基礎上的足病變。有嚴重周圍動脈病變的足潰瘍患者，首先應該採取措施改善血液供應，否則足潰瘍難以好轉。

3.感染

糖尿病足患者容易合併感染。感染可以加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合併的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合併有厭氧菌的混合感染。

根據病因，可將糖尿病足潰瘍與壞疽分為神經性、缺血性和混合性3類。根據病情的嚴重程度進行分級。其分類方法有很多，常用的分級方法有Wagner分級法和美國德州（TEXAS）大學分類法。糖尿病足的Wagner分級法見表7-10。