致命性胸痛的重點輔助檢查

致命性胸痛具有發病急、變化大、治療時效性強、病死率極高的特點，涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼與神經等多個器官系統疾病。早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預後，及時準確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點和重點。

1.肌鈣蛋白、D-二聚體、血氣檢測

肌鈣蛋白檢測已成為心肌梗死診斷的必要條件。對就診時肌鈣蛋白正常者，需6 h或胸痛後6~12 h重複觀察肌鈣蛋白變化。肌鈣蛋白升高並不意味著一定發生心肌梗死，血管原因導致的心肌壞死稱為心肌梗死，非血管原因導致的心肌壞死稱為心肌損傷。急性心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高，多存在短時間內的起落變化。而其他原因所致肌鈣蛋白的升高起落變化不典型。主動脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可導致肌鈣蛋白升高，需與心肌梗死鑒別。主要鑒別點在升高程度不同和有無序列變化。

D-二聚體升高主要提示體內凝血及纖溶系統的激活，肺栓塞、主動脈夾層、ACS均可導致D-二聚體升高，此外，炎症、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價值高，陰性（<500ug/L）有助於除外急性肺栓塞血氣檢測對於肺栓塞的診斷具有一定幫助。

血氣分析對肺栓塞的診斷具有一定幫助。

2.心電圖檢查

對於心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易於識別。但需注意的是，心電圖的改變一定要結合病史進行解讀，避免「就圖論圖」。心電圖ST段抬高的改變可見於典型急性心肌梗死患者，也可見於急性心肌炎、急性肺栓塞、主動脈夾層等少見情況。心肌炎引起廣泛導聯ST-T 改變，多表現為ST-T凹面向下抬高或壓低的表現，少數心肌炎可呈現類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程，發生機制不詳。故上述疾病的鑒別不僅要關注心電圖變化，還需結合病史、危險因素及其他輔助檢查。

就診時心電圖正常者，需入院6h或胸痛後6~12 h複查心電圖。如患者持續胸痛， 或需應用硝酸甘油緩解，應儘早複查心電圖。

3.超聲心動圖

缺血性心臟病：壞死區或缺血區心室壁的運動異常。負荷超聲心動圖可評價心肌灌注和存活性，心功能低下預後差。

主動脈夾層：升主動脈根部的增寬及內膜片狀影。經食管超聲心動圖檢測更具優勢，敏感性可達98％~99％，特異性為94％~97％，但對局限於升主動脈遠端和主動脈弓的病變因受主氣道內空氣的影響，超聲探測可能漏診。

肺栓塞：右心負荷的增重、肺動脈高壓。右室功能障礙的表現有：（1）右心室擴張；（2）右心室壁運動幅度減低；（3）吸氣時下腔靜脈不萎陷；（4）三尖瓣反流壓差>30mmHg。

4.胸部放射線檢查

胸部放射線檢查有助於除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助於大血管疾病及肺栓塞的診斷。

5.血管CT檢查

對於高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應行大血管CT及肺血管CT檢查。

冠脈CTA對診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度（91％~99％）及特異性（74％~96％）均很高，平均陰性預測值高達97％。由於其較高的冠心病陰性排除診斷價值，除用於可疑冠心病的篩查以外，逐漸引入對可疑ACS患者的早期診斷中。尤其用於發生冠心病或心血管事件風險中低危人群。有研究顯示，應用CTA作為篩查ACS工具，其價效比優於無創心臟負荷試驗。對懷疑肺栓塞及主動脈夾層患者進行肺動脈CT以及主動脈CT檢查，更是其確定診斷的方法之一。

隨著新的CT影像技術的開發，機架旋轉速度及探測器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，有望成為急診胸痛三聯征（ACS、主動脈夾層、肺栓塞）一站式篩查的有用工具。

6.造影

冠狀動脈造影（CAG）：可以準確的反應冠狀動脈狹窄的程度和部位。但應在排除主動脈夾層後行該檢查。

肺動脈造影（PAA）: 肺動脈造影是了解肺血管分布、解剖結構、血流灌注的重要手段之一，是診斷肺栓塞的金標準。肺動脈造影術可以明確診斷、評估病情及指導。

作者：遼寧醫學院附屬第一醫院 陶貴周

來源：心在線