【轉載】如何減除多餘的體重

一、什麼是肥胖症

肥胖症是指體內脂肪堆積過多和(或)分布不均勻、體重增加。由於常與高血壓、糖尿病、血脂異常等同時出現，因而肥胖也是一種代謝異常性疾病。

通俗地說，肥胖就是體內脂肪積聚過多。如果一個人每天攝入食物中所含的能量大於機體的消耗量，多餘的這部分能量就會以脂肪的形式儲存在體內，久而久之，體重就可能超過正常體重標準。當一個人的體重超過標準體重10%時， 稱為超重；超出標準體重的20%；稱為輕度肥胖；超出標準體重的30%，稱為中度肥胖；超出標準體重的50%以上就是重度肥胖了。在評估肥胖症時，常用身體質量指數，又叫BMI來描述。BMI就是體重除以身高的平方。BMI的正常範圍是18.5-24。BMI大於27就屬於肥胖，而大於40就是重度肥胖。

權威調查報告顯示，美國肥胖群體達60%，世界範圍約為40%。中國人很幸運，肥胖群體僅佔4%。目前中國體重超重者已達22.4%，極重度肥胖者為3.1%。按中國十三億人口計，極重度肥胖者已超過三千九百萬，形成一個不容忽視的龐大極重度肥胖群落。

肥胖是世界衛生組織列為導致疾病負擔的十大危險因素之一，其不僅僅是一種獨立的疾病，而且容易引發糖尿病、高血壓、膽結石、腦梗、心血管疾病等一系列其他疾病。近年來，隨著中國經濟的發展和人民生活水平的提高，肥胖症正成為威脅人們健康乃至生命安全的「富貴病」，尤其是極重度肥胖者，伴生多種疾病，給工作、生活均帶來巨大的痛苦。肥胖還會引發一系列社會和心理問題。有一些肥胖病患者因在工作中受到歧視或對自身體型不滿意而產生自卑感，導致自殺率高，結婚率和就業率低等社會問題。

二、肥胖的原因

1. 遺傳因素

流行病學調查表明：單純性肥胖者中有些有家庭發病傾向。父母雙方都肥胖，他們所生子女中患單純性肥胖者比父母雙方體重正常者所生子女高5～8倍。

2. 神經精神因素

已知人類與多種動物的下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關的神經核，分別為飽中樞和飢餓中樞。飽中樞興奮時有飽感而拒食，受到抑制時則食慾大增；飢餓中樞興奮時食慾旺盛，抑制時則厭食拒食。二者相互調節，相互制約，在生理條件下處於動態平衡狀態，使食慾調節於正常範圍而維持正常體重。當下丘腦發生病變時，比如炎症後遺症(如腦膜炎、腦炎後)、創傷、腫瘤或有其他病理變化時，這種平衡可能打破，從而引起肥胖。另外，精神因素會影響食慾，受交感神經、迷走神經這一對互相制衡的因素影響。當精神過度緊張、勞累時，就不想進食。當生活安逸、舒適時，迷走神經興奮，胰島素分泌增多時，就會出現食慾亢進。

3. 高胰島素血症

胰島素是胰腺產生的內分泌激素，主要用來調節血糖。胰島素有顯著的促進脂肪蓄積作用。肥胖常與高胰島素血症同時存在。肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。

4. 褐色脂肪組織異常

褐色脂肪組織是近幾年來才被發現的一種脂肪組織，與主要分布於皮下及內臟周圍的白色脂肪組織相對應。褐色脂肪組織在功能上是一種產熱器官，即當機體攝食或受寒冷刺激時，褐色脂肪細胞內脂肪燃燒，從而決定機體的能量代謝水平。白色脂肪組織是一種貯能形式，機體將過剩的能量以中性脂肪形式貯藏於間，機體需能量時，脂肪細胞內中性脂肪水解動用。當某種病理因素使這一平衡破壞時，就會產生肥胖。

5. 內分泌紊亂

進食過多可通過對小腸的刺激產生過多的腸抑胃肽，可以刺激胰島細胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發生特殊類型的肥胖症，可能與脂肪動員減少，合成相對增多有關。臨床上肥胖以女性為多，特別是經產婦或經絕期或口服女性避孕藥者易發生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關。腎上腺皮質功能亢進時，皮質醇分泌增多，促進糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，於是脂肪合成增多。　　

6. 飲食過多與活動過少

當進食熱卡超過消耗所需的能量時，人體除了以糖原的形式儲藏外，幾乎完全轉化為脂肪，儲藏於全身脂庫中，其中主要為甘油三酯，由於糖原儲量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪合成加快。在活動減少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動或疾病恢復期卧床休息、產後休養等情況下，熱量消耗減少，容易出現肥胖。　　

三、肥胖症治療前評估

首先看是否肥胖。了解肥胖者身高、體重，計算出BMI值。測定腰圍，男性大於90，女性大於80，就屬於過重了。再就是儘可能的了解引起肥胖的原因，比如家族中是否有肥胖病人，是否有遺傳因素。有無顱腦外傷或腫瘤引起肥胖的可能。有無甲狀腺、腎上腺功能異常與糖尿病。有無婦科內分泌異常等。第三是了解有無肥胖相關疾病，如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停，以及骨質改變等。

四、肥胖症的內科治療

肥胖症的基本治療方法是節食+鍛煉。內科治療方法包括：

1.代餐減重治療

近年比較推薦的科學飲食控制法是膳食的替代，也叫代餐。在國際上也把代餐作為對抗全球肥胖的重要策略來施行。歐洲國家通過對四十位減肥者長達一年的研究發現，以代餐來減肥和傳統的飲食計劃來比較，代餐可以更有效地減輕體重，並且發生反彈的幾率也比較小。代餐的來源選擇廣泛，比如粗製的穀物、大豆蛋白和乳清蛋白。目前國際上認可的以大豆蛋白為主的代餐是一個比較理想的選擇。目前已有各種商品化的代餐產品銷售。代餐減重適用於輕度肥胖 (27<BMI<24)，合併高血壓、高血脂及心血管疾病等代謝性合併症。 2. 藥物減重 （1）抑制腸道脂肪消化吸收的藥物： 脂肪酶抑製劑：奧利司他可以特異地與胃腸道胰脂酶甘油三脂結合位點發生不可逆的結合，從而飲食中大約30％甘油三酯不被分解和吸收，隨糞便排出體外；同時TG的分解產物甘油、遊離脂肪酸及甘油單脂的產生也相應減少，由於甘油、脂肪酸的存在對膽固醇的吸收有促進作用，因此膽固醇在小腸的吸收亦相應減少，促進了能量負平衡從而達到減重效果。

（2）降糖葯 雙胍類藥物：如二甲雙胍；葡萄糖甘酶抑製劑：如阿卡波糖，商品名又叫拜唐平。降糖葯在控制血糖的同時，有輕度降低體重的作用。適合於有糖尿病的肥胖症的治療。

（3）中樞食慾抑製劑食慾由下丘腦腹內側的飽中樞與下丘腦外側區的攝食中樞調節。此類藥物就是通過刺激上述一種或多種神經遞質的生成、釋放，並抑制其再攝取，從而達到抑制食慾、減少攝食並減輕體重的治療目的。此類藥物主要包括西布曲明和苯丙胺及其類似物。這些藥物都有嚴重的毒副作用，一定要由正規醫院醫師開具處方後使用。 3. 胃內水球治療胃內水球治療是在胃鏡觀察下將一硅膠質氣囊放入胃內。然後注入500毫升生理鹽水。其原理在於用水球充填胃內，產生飽食感，以降低食物攝取量，從而達到減重效果。接受胃水球置入6個月後，平均體重下降16.4公斤（原體重的14.9%）。胃內水球治療不適合於有潰瘍病、胃食管靜脈曲張，以及既往胃十二指腸手術患者。部分病人不能耐受其引起的噁心與嘔吐。

五、肥胖症手術治療

肥胖症治療包括運動療法、飲食控制、藥物治療和手術治療等，其中減重手術是使重度肥胖症患者獲得長期、穩定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關2型糖尿病、原發性高血壓、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暫停等代謝紊亂性疾病的最有效方法。 目前臨床常用的減重手術方式依據減重原理可分為3類：包括腹腔鏡胃轉流術、胃束縛術和胃袖狀切除術。

1.哪些人適合手術治療：中華醫學會外科學分會內分泌外科學組根據國人身體特徵和發病特點，發布了我國肥胖患者手術適應證: (1)確認出現與肥胖相關的代謝紊亂綜合征且預測減重可有效治療。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等。(2)腰圍: 男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊亂: 甘油三酯≥1.70 mmol/L; 和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇: 男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0 mmol/L。(3)連續5年以上穩定或穩定增加體重，BMI≥32kg/m2。 (4)16～65歲。(5)經非手術治療1療程以上療效不佳或不能耐受保守治療。(6)無乙醇或藥物依賴性及嚴重的精神、智力障礙。(7)患者了解減重手術的術式，理解和接受手術潛在的併發症風險；理解術後生活方式、飲食習慣改變對術後恢復的重要性，並有承受能力，能積極配合術後隨訪。有以上(1)～(3)之一者，同時具備(4)～(7)情況者，可考慮外科手術治療。

2.腹腔鏡胃束縛術：是用可調節束縛帶束縛胃底部，經過注水池控制束縛環的直徑，從而限制患者飲食。由於該類型手術患者可完全復原，手術簡單、安全、可靠，尤其符合中國國情，特別適合年輕患者，可在生長發育和特定生理時期（如妊娠）進行安全有效的調節。腹腔鏡胃束縛術後1年可減重體重超重部分的30%～40%，術後2年為50%，術後3年後達到50%～60%，減少術前BMI 25%。術後1個月可開始首次注水，此後根據減重情況決定總注水量，較滿意的減重指標是每周減輕0.5～1.0kg。

3.腹腔鏡胃轉流術：是自近端胃離斷，將食管下端與遠端小腸吻合。其特點是減重效果較好，但操作複雜、學習曲線長、創傷大、併發症發生率高、術後需要相關營養物質監測與補充、圍手術期死亡率較高。術後不能進行胃鏡檢查。 胃轉流術通常可以減輕超重部分的65%～70%，減少術前BMI的35%。減重可在1～2年達到平台期，但在達到減重最低點後，可能會有約10kg左右的體重反彈。

4.腹腔鏡胃袖狀切除術是治療病態肥胖症的方法之一。其基本方法是在腹腔鏡下將胃縱行切除，使原來的膨大的胃成為像腸管一樣。從而縮小了胃的容積，使食物進入和在胃內消化吸收減少。同時也切除了胃底大部分內分泌細胞，手術後食慾下降，從而達到減輕重量的目的。和另外兩種減重手術相比，胃袖狀切除術技術難度最小，手術最簡單，最安全。對術後營養影響最輕。已有作者嘗試用經臍入路的方法做此手術，術後腹壁看不到可見的瘢痕。 根據現有文獻報道，胃袖狀切除後，術後第一年可以減去超重體重的70%。此結果與胃轉流手術相似，但卻沒有胃轉流術後貧血、骨質疏鬆、維生素缺乏等併發症。追蹤5年文獻結果，胃袖狀切除術後並未出現胃再次撐大而使肥胖複發。和其他減重手術一樣，胃袖狀切除術對2型糖尿病和其他肥胖相關疾病也具有良好的治療效果，術後2型糖尿病治癒率可達86%。

六、手術治療2型糖尿病

手術能治療糖尿病是偶然發現的。很多年以前，有醫生為病人做了胃大部切除手術後，發現原先的糖尿病治好了。在歐美國家，減重手術是開展非常普遍的。早些年有人做了減重手術後，也發現糖尿病治好了。所以有人就推測是不是因為減輕了重量治好了糖尿病？

10年前我在美國時，我的義大利同事Francesco Rubino就開始從事這方面的研究工作。他用一種不伴有肥胖症的GK大鼠做胃轉流手術，結果發現這些大鼠血糖也降下來了。這就說明不伴肥胖的糖尿病做手術也能治好！為什麼手術能治癒糖尿病？以前說胃轉流術後由於食物不進入十二指腸，直接進入迴腸，引起腸道激素改變。可是為什麼胃束縛術和胃袖狀切除術也能治療糖尿病呢？現在很多人在做這些方面的研究。我想，一旦搞清楚了確切原理，或許就能發明新的治癒糖尿病的藥物，就不需要手術治療糖尿病了。

由於肥胖引起很多代謝問題，如高血壓、睡眠呼吸暫停、糖尿病等，近年國內學者對肥胖症的治療高度關注。腹腔鏡減重手術在國內逐步推廣。同時也發現，多數患有2型糖尿病的患者，在減重手術後確實血糖下降、不需要胰島素了。目前腹腔鏡減重手術主要有三種：胃束縛術、胃轉流術和胃袖狀切除術。三種手術方式對糖尿病的治療效果差不多，有效率都在80%左右。