【不易】鬆散「醫聯體」困境

文│張曙霞

BY 財經周刊

分級診療要實現首診在基層、大病小病分開就診，就需要建立雙向轉診渠道。近兩年，區域醫療聯合體（下稱「醫聯體」）被視為實現分級診療、提高基層醫療機構能力的重要途徑。據記者不完全統計，按照各地規劃，到2015年底，全國至少有435家各種形式的醫聯體，管理合作模式多種多樣，有託管，有幫扶，也有直屬。雖然發展較快，但不少業內人士認為，目前醫聯體發揮的效果還有限。記者在調研中發現，大多數醫聯體主要由政府部門牽線形成，採取技術幫扶和業務合作的鬆散型聯合模式，加上利益分配補償機制沒有配套，醫聯體成員醫療資源統籌共享的積極性不高。「主要還是利益問題，大醫院的逐利機制不變，就會想辦法留住病人。」國家衛計委法制司司長張春生對記者說。浙江大學醫學院附屬第二醫院（下稱「浙醫二院」）院長王建安認為，醫聯體是多家醫療機構在一家主導醫療機構管理下，實現機構運營和醫療服務聯動，進而達成醫療資源優化組合和有效利用。而形成這一體系面臨的最大障礙，是不同醫療機構隸屬不同的政府部門和財政預算單位，人事任免權、編製審批權、醫療設備購置審批權和財政投入分配權等，都是所屬部門的既有權力。

1貌合神離？

「現在很多地方搞的醫聯體，都不是真的。基層有病人治不了，請大醫院醫生過去做個手術或幫助診斷，這不是醫聯體。」原衛生部部長高強近期在一次論壇上表示，真正的醫聯體是各類醫療機構融為一體，藉助科學的合作機制實現患者的合理配置，但不是合併，各機構需保持獨立的法人地位。記者梳理各省市衛計委政策文件發現，2015、2016年是醫聯體建設的快速推進期，不少省市都規劃建立多家橫向、縱向醫聯體。而醫聯體將以何種模式可持續運作，科學的合作機制到底如何建立，目前還處於探索階段。已建立的醫聯體多數屬於鬆散型，醫聯體成員單位名義上資源互通，其實多強調大醫院的幫扶角色。例如，基層醫療機構與中心醫院簽署託管合作協議，大醫院作為託管方為其提供技術幫扶、人才培訓，並且選派專家定期到基層醫院坐診，以此來提高基層醫療服務能力。但資源如何互通、利益如何分配，並無明確的規則和要求。「現在基層都準備好了，但上面的二三級醫院不夠積極。閔行區簽約的四家大醫院承諾向社區衛生服務中心提供號源，但沒有明確的機制保障，不知道能不能落地。」上海市閔行區衛計委人士告訴記者。而對於從2007年就開始自主探索醫療衛生服務共同體（簡稱「醫共體」）的北京大學人民醫院來說，這幾年興起的醫聯體讓原院長王杉有些難以理解，「搞拉郎配，硬劃片區，醫院之間的學科發展也不一定平衡和匹配，我們之前合作的一些醫院和社區現在已被划出去了。」而對醫聯體普遍要求的大醫院專科醫生到社區坐診，王杉也有不同看法，「專科醫生和全科醫生承擔的職責重點不同，下到社區的效率並不高」。例如，神經外科大夫，在北大人民醫院一上午能看20~30個病人，而到社區可能一上午都沒有一個病例。據了解，北大人民醫院主持設計的醫共體於2007年9月正式啟動，目前已覆蓋全國370多家醫療機構，藉助現代信息技術，形成了醫療服務、人才培養、健康管理、醫院管理四個功能模塊。「為什麼叫醫療共同體，我們之間只是完全自願的契約關係、業務聯繫，沒有產權關係，連經濟聯繫都沒有。」王杉說。業內人士認為，採取契約形式、以大醫院發揮幫扶作用為主的醫聯體只能算是初級階段，搭了個鬆散框架。這一階段常見的現象是，大醫院出人員和設備支持社區醫療，可能影響自身診療工作甚至要貼上成本，漸漸也就不再熱心。而社區中心也很難因聯合而提升服務能力、進而成為承上啟下的分診節點。鬆散型醫聯體的最終結果可能會是各自為政、貌合神離。

廣東省衛計委巡視員廖新波說，從市場競爭的角度看，沒有一家醫院會「心甘情願」培養競爭對手，也沒有誰願意永遠「寄人籬下」或替他人作嫁衣裳。記者調研多家醫聯體了解到，利益分配機制不明確和激勵機制缺失，可能會影響醫聯體的可持續運行。「我們對社區醫療機構沒有任何的要求，設備、醫療服務、繼續教育，我們都可以提供，政府對醫共體沒有補貼一分錢，我們這樣做是為了醫院整體品牌的塑造。」王杉說。復旦大學附屬婦產科醫院（俗稱「紅房子」）院長徐叢劍也告訴《財經國家周刊》記者，醫聯體的成立，從經濟利益來講，牽頭單位要付出一定代價。據了解，2015年10月，「紅房子」牽頭聯合復旦下屬其他11家提供婦產科診療服務的醫院，組建了上海市首個婦產科醫聯體。作為牽頭單位，紅房子決定通過招補一部分醫務人員，將醫院原有的婦科病房18個團隊擴充為20個團隊，輪流由兩個團隊支援醫聯體成員單位。「說實話，這兩個團隊對醫院的經濟貢獻是做減法的。」徐叢劍說，醫聯體成立初期，「紅房子」做出讓步，只求經濟上保障良好運行，重點放在診療規範的推廣和學術影響力的滲透上，扶持一二級醫院醫務人員規範常見病、多發病診治以及對複雜病例的識別與轉診，「但這是我的觀念，要想院務會討論通過很難，有老專家直接提出，把其他醫院扶持起來了，病人還會往我們這邊轉嗎？」徐叢劍說，還有一個問題，越簡單的病風險越低、利潤越高，越複雜的病風險越高、利潤越低，醫聯體內部利益分配很難合理。這也是政策層需要須考慮並想辦法調整的。一些地區在這方面給予了少量資金補助。例如，自2013年起，浙江省對開展城市優質醫療資源下沉的省級醫院，根據合作類型給予200萬元或350萬元的財政補助，並根據下沉醫院對外派專家的考核情況發放專家費。基層醫療機構也在糾結。業內人士介紹，由於基層醫療機構普遍實行全額撥款，醫務人員拿相對固定工資，干多干少一個樣，會出現推諉病人、「病人和醫生向上涌」的現象。

業內人士還介紹，醫聯體推進分診，常見病在社區，疑難重症則上轉，可能造成大醫院平均醫療費用劇增，專科醫保額度超標。出於控制額度的需要，容易出現推諉病人的情形。為防止過度醫療，醫保部門有總量控制、定額報銷的規定。這是醫院和基層醫療機構都面臨的「緊箍咒」。社區中心的醫保總額指標是按上一年度實際發生額測算的，在醫聯體內，常見病患者下沉和大醫院康復期病人下轉，有可能使醫保總量超支，受到醫保部門質詢乃至責罰。基層醫療機構也就沒有動力擴大服務、改善服務。對此，廈門市應對的措施是一方面提高基層醫療衛生機構的門診醫療費用總額控制指標，另一方面採用據實結算辦法，即參保人員在基層醫療衛生機構就醫發生的醫療費用，市社保機構每月按實際發生的95%及時結算，剩餘5%根據年度考核結果進行總結算。對遠程醫療、延處方、長處方用藥等居民呼聲頗高的新形態，同樣需要醫保政策的配套。例如，浙醫二院與全國近150家醫院開展遠程會診、教育、手術、多學科討論、雙向轉診等，目前已會診疑難病例2萬餘人次，將96.4%的病患留在當地診治。每次遠程會診費用在250~360元之間。「通過正常的雙向轉診平台就診的患者，應享受到同樣優惠的醫保報銷比例，建議將遠程醫療納入到醫保報銷範圍內。」浙醫二院相關負責人說。而作為國家首批遠程醫療政策試點工作省份的貴州已經在行動。據公開報道，貴州省衛計委將於近期發布遠程醫療服務項目和價格標準，並納入醫保和新農合報銷範疇。上海閔行區2015年9月啟動第三輪社區衛生服務綜合改革，市民簽約家庭醫生就醫將享受更多實惠，包括長處方用藥政策，對診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的簽約慢性病患者，可一次開具治療性藥物1~2月的藥量。「這一政策推行起來並不順利。」龍柏社區衛生服務中心人士介紹說，為了讓簽約居民下沉社區就診，社區需豐富藥物品種，但新增的藥物將佔據社區衛生醫療服務中心的醫保份額，如果醫保沒有相應新增補償，社區的醫保盤子就不夠用了。而且，醫保部門尚未制定出慢性病所包含的疾病範圍，也並未明確發文規定延處方不佔社區的醫保份額。基層在落實政策中搖擺不定。「如果惠民服務最終帶來的是中心醫保限額壓力的增大，那麼我們的動力在哪？」該人士說。

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