若干戶外運動後膝關節疼痛等症的病因及治療

06-17

(2011-09-19 07:16:29)

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　　一些驢友在長期登山、徒步、越野跑等戶外運動後出現會髕骨邊緣、內側或者上下極的壓痛以及膝關節疼痛、脹痛、無法屈伸、打軟腿等情況，這個主要是以下幾個病因所致：1.髕骨軟化症（又稱髕骨軟骨病）2.膝關節半月板損傷. 3.膝關節內脂肪墊損傷. 因為所涉原因較多，今天先就髕骨軟化症和大家一起共同探討。如果能和大家有良好互動，其他原因和治療方法以後再來展開。

　　轉入正題

　　髕骨軟骨病：該病症以前主要出現在青少年運動員中，根據我個人的觀察本病症主要集中在16-20歲這個區間的運動員，男女性發病率差別不大。多發的項目如：舉重、田徑、籃排球等。戶外運動中發病率不高。

　　主要臨床體征：以髕骨邊緣壓痛較為常見。於伸膝位時研磨髕骨可有沙礫感、多伴疼痛。單純髕骨軟骨磨損時，多無關節積液。如伴有髕骨軟骨小骨片脫落形成「關節鼠」可繼發膝關節滑膜炎而出現關節積液，此時浮髕試驗陽性。病程長且治療不當者，可有股四頭肌萎縮。注意：髕骨的磨損不可逆，治療只能緩解癥狀！！！請各位驢友保護好自己的膝關節。

　　常見病因：

　　1、先天性髕骨發育不良，異位髕骨及股骨髁發育異常和後天性膝關節外傷（膝關節內、外翻、脛骨外旋等）均可使髕骨也股骨髁位置關係發生改變，在膝關節運動過程中髕骨和股骨滑車間運動軌跡發生改變，成為髕骨軟骨慢性損傷的基礎。

　　2、股骨髁與髕骨骨面過度摩擦或撞擊增加髕股關節的磨損，如舉重運動員深蹲上挺動作、籃排球運動員下蹲起跳和急停、自行車運動員的蹬踏動作、登山運動快速跑跳下山等均是本病的常見原因。

　　3、髕骨軟骨營養不良。髕骨軟骨的營養主要來自膝關節的關節滑液，某些原因所致滑液分泌減少或者成分異常，可使髕骨在輕微外力作用下而產生退行變。

　　戶外運動所致髕骨軟骨病中，以原因2常見。

　　常用檢查方法：以下介紹兩個簡單易操作的方法，器械檢查略過，如果有需要探討共同學習的可以跟帖討論共同進步。

　　1. 髕骨壓痛試驗：患者硬床伸膝位平躺，醫者立於患者患側（疼痛膝關節一側），一手拇指向外/內平推患側髕骨，另一手拇指指腹向內上/外上上壓髕骨內側緣。如果患者感覺疼痛（注意區分壓迫所致皮膚疼和髕骨骨面疼痛），哈哈，那麼恭喜你—你可能中獎了！

　　2. 髕骨研磨試驗：同上體位，醫者一手握拳或者平伸手背向上墊於患者患膝腘窩處（目的填滿腘窩和床面之間的空隙，為進一步檢查做鋪墊），另一手手掌按於患膝髕骨上向下加壓（目的是使髕骨內側面觸碰股骨髁和脛骨平台）並上下推動或做研磨運動。髕骨軟化症如果能體會到沙礫感且病人痛劇，那麼恭喜你—你十之八九已經中大獎了！哈哈

　　順帶提一下髕骨軟化症，確診率最高的檢查方法是膝關節鏡探查術，其可以明確關節軟骨是否有病變以及累及範圍，明確髕骨軟化病變程度。但是因其創傷較大，一般不做推薦，其主要用於重症患者髕骨軟骨修復、膝關節關節鼠摘除等。其能較好地區別診斷髕骨軟化症與疑難患者的膝前疼痛為特點的疾病。X線診斷早期無意義，晚期可見髕骨半圓骨贅形成或髕股關節面不光滑平整以及髕股關節間隙狹窄。放射性核素骨顯象檢查時，側位顯示髕骨局限性放射性濃聚，對該病有早期診斷意義。

　　病因病理：以下綠色文字摘自《實用運動醫學》—曲綿域編著。

　　髕骨的滑行軌跡

　　膝關節屈伸過程伴有脛骨輕度旋轉，膝屈曲時小腿內旋，膝伸直時小腿外旋。與此相應，在膝屈曲時，髕骨在股骨滑車上由外上向內下滑行；當膝關節伸直時，髕骨在股骨滑車上由內下向外上滑行。這種膝關節屈伸旋轉與髕骨運動之間是協調的。但在某些運動項目因特殊技術要求，膝關節反覆由屈曲位突然旋轉伸直，就會造成髕股關節面間不合槽運動而發生磨損。

　　髕骨軟骨病發病原因,概括起來有以下幾種：

　　（1）直接外傷說：急性或慢性創傷可能直接撞擊軟骨，破壞軟骨中膠原纖維網狀拱形結構。Chrisman多年研究發現，軟骨受到創傷撞擊後2h內，軟骨內遊離花生四烯酸濃度可增加4倍。其產物轉變成前列腺素E-2，刺激AMP循環，釋放出組織蛋白激酶，破壞軟骨基質中硫酸軟骨素與蛋白質結合的鏈，使軟骨基質丟失導致軟骨軟化等一系列破壞軟骨的惡性循環。

　　（2）年齡說：Henine等認為，該病隨年齡的增長而增加，因而可能與內分泌有關。寺山和雄等認為，老年動脈硬化，局部血運不足，是引起該病的原因。

　　（3）營養障礙說：Hissch等認為，正常軟骨的彈力及軟骨不斷被擠壓而產生的唧筒作用，是軟骨獲得營養的重要機制。如軟骨持續受壓，可破壞原有的彈性並影響營養的攝入，導致致骨變性。Sundt認為，滑膜受傷分泌出不正常滑液，是影響軟骨營養的重要原因。

　　（4）軟骨溶解說：Lack認為，滑膜受傷後滲透壓發生改變，血液中的血纖維蛋白溶酶可更多的進入滑液，其活性增高，從而溶解軟骨，使軟骨中的硫酸軟骨素含量降低，軟骨變性失去彈性。也有人認為，外傷使滑膜及軟骨中的溶酶體膜破壞，釋放出組織蛋白酶，將軟骨基質中的蛋白粘多糖破壞溶解。

　　（5）外傷與勞損：曲綿域等從臨床資料分析和動物實驗研究結果，認為主要是局部外傷與勞損所致。

　　此外，髕骨高位或低位、膝的Q角異常、髕骨或股骨發育異常等髕股關節不穩症，易引起髕骨軟骨病，應引起人們重視。

　　損傷機制

　　部分病例由一次扭撞傷所致，多數病例由勞損所致，其主要機制是膝於半蹲位，反覆屈伸扭轉，引起髕骨與股骨相應關節之間產生異常錯動、撞擊、捻轉磨擦所致。其理由是根據髕骨的解剖生理及動力學特點。受傷機制與運動項目的技術特點有著明顯的關係；患者有半蹲痛、上下樓梯痛、起跳與急停時痛等主訴癥狀。

　臨床分型

　　第一型（輕型）：膝不痛，只在訓練中膝軟，但不影響運動機能。檢查時只有髕骨內側壓痛，或於髕骨的內或外下極有壓痛感。此類病人多不就醫，有時可以自愈，可以參加正規訓練。

　　第二型（中型）：走路不痛，上下樓或半蹲痛，準備活動後膝不痛，或某幾個動作痛，運動後癥狀加重，休息後減輕，檢查時有髕骨壓痛及指壓痛明顯，有時有輕度關節積液。

　　第三型（重型）：走路也痛。

　　治療方法：

　　保守治療

　　1.推拿（按摩）和理療按摩膝關節周圍的主要穴位、放鬆股四頭肌、按壓滑膜關節間隙，刮、揉髕骨周圍痛點等。蠟療、超短波及微波等理療對該症有一定效果。

　　2.活血化瘀中藥外敷紅花、生草烏、歸尾、桃仁、生川烏、自然銅、馬錢子、甘草各30g，生薑5片。用白酒浸泡1周後，取藥酒將6層紗布墊滴濕後局部濕敷或直流電導入，有良好效果。

　　藥物注射關節腔內注射醋酸去炎舒松或康寧克痛注射液，每周1次，3周為一療程，效果較好。

　　3.針灸療法一般採用阿是穴，循經與鄰近取穴的方法，根據病情採用針刺、電針或艾灸、激光灸療等。

　　手術療法

　　長期保守治療無效，癥狀反而加重，或有遊離體絞鎖癥狀，或合併膝關節其他損傷者，可考慮手術治療。

　　預防

　　輕型患者可以正常參與戶外活動，但應注意勞逸結合。中型患者應避免或停止大運動量高強度的戶外運動，一般低強度戶外活動可酌情參加。重型患者應停止戶外活動，積極求診治療並做體療。

　　1. 股四頭肌力量練習：在不加重髕骨癥狀的條件下，加強股四頭肌靜力練習。主要鍛煉方法—靜蹲。具體方法：患者雙腿分開，雙腳之間的距離比肩膀略寬，身體保持直立位，小腿垂直地面勿向前傾，雙膝開始彎曲下蹲。雙膝彎曲角度根據患者髕骨疼痛程度和下肢肌肉力量不同有所區別，並非像網上所說一定需要135°。如果患者髕骨疼痛程度較輕且下肢力量好，下蹲角度可適當減小（蹲的深一點的意思）。如果患者髕骨疼痛程度較重，則雙膝輕度彎曲即可。隨著鍛煉的不斷深入，股四頭肌力量的增加，髕骨疼痛程度的減輕，下蹲角度可不斷調整。患者在下蹲時因髕骨和股骨髁之間的擠壓多會有致痛角度，練習靜蹲時需要避開致痛角度。注意：並非像網上所說的「如果蹲到30度疼，可以繼續向下蹲到60度避開30度的疼痛角度，反之亦然」，正確方法應該是—下蹲到一定角度後當膝關節出現疼痛後，稍微起身至不痛角度！因為隨著下蹲角度的變小（大腿後側與小腿後側的夾角），髕骨所承受的壓力在一個角度範圍內會不斷增加（髕骨內側和股骨髁之間的擠壓），而人在靜蹲時膝關節是有輕微運動而非絕對靜止的。在到達致痛角度的時候，如果繼續深蹲，髕骨承受壓力會隨之增大，雖然避開了髕骨損傷部位，但是可能會對髕骨內側未損傷部位造成影響而致傷。下蹲持續時間有個體差異，以到大腿肌肉酸脹、熱脹為宜。兩次下蹲之間可休息一分鐘。可根據自己的身體狀況決定練習的次數和時間，隨著練習的深入時一次下蹲持續時間可不斷加長。另：如果按照上述方法鍛煉仍有困難，可選擇靠牆靜蹲，上身靠牆通過靠牆摩擦力的改變調整膝關節所受上身重力。具體方法同上。如果有同時伴有腰痛但可不靠牆練習患者，可嘗試可嘗試在背部和牆之間墊一瑞士球，附帶練習核心力量，或許對腰痛癥狀緩解能起到一定作用（髕骨軟化輕症患者可嘗試）。

　　2.從事戶外運動時使用護膝（酌情並非所有人都適合，個人不認同護膝對所有人髕骨軟化有確切預防作用，不要上商家的當，沒毛病被忽悠買個護膝預防什麼病）。

　　3.大量或高強度運動後的冰敷：這個很重要！！！在有條件的情況下強烈建議大運動量或高強度運動後使用冰敷。操作方法：大號保鮮袋（塑料袋或者垃圾袋都可以）2個相套（防止漏水），裝碎冰，加水少許（冰水混合物溫度較為穩定不易凍傷且可以使冰包和膝關節皮膚更加貼合），放在膝關節上。用圍巾或衣服包繞。條件允許可全膝冰敷。通常冰敷時間20-30分鐘（這個還是個人根據情況自定吧，冰壞了我可擔不起責任哈哈）。冰敷不單對患膝癥狀緩解有較好療效，對正常膝蓋也可使用，有明顯預防作用。冰敷原理：這個很糾結，因為現在通行說法是靠冷刺激來使毛細血管收縮，減少患處組織液等的不良滲出。但是組織在冰敷冷刺激去除後會有反應性的毛細血管擴張（皮膚潮紅就是一個表現），這個會不會加重滲出呢? 哈哈，這個我也不知道，相同疑惑問過一個大牌的台灣同胞（在北京參加運動損傷防護師培訓的時候給我們講課的一個哥們，人很帥）。他的解釋很矛盾存在明顯漏洞，讓我至今一頭霧水。但是有一點是確定的---冰敷對減輕和預防膝關節損傷是有確切療效的，而且療效明顯。最後補一句—塑料袋別亂扔，請重複使用支持環保！