老年單純收縮期高血壓的診斷與治療原則

老年單純收縮期高血壓的診斷與治療原則

首都醫科大學附屬北京宣武醫院作者：華琦　文章號：W062551

1991年全國高血壓抽樣調查資料分析表明，我國老年單純性收縮期高血壓患病率為21.50%，占老年高血壓總人數的53.21%。年齡增長是影響患病率最為明顯的因素，35歲始患病率隨年齡增長而顯著升高，每增長10歲患病率約增高1倍。單純收縮期高血壓的患病率在≥55歲組、≥65歲組、≥75歲組的高血壓患者中分別佔52.7%、62.4%和69.0%。美國國家健康和營養調查研究（NHANES）結果顯示，在未控制的高血壓患者中單純收縮期高血壓類型佔65%，在50歲以上未治療高血壓患者中，單純收縮期高血壓所佔比例近94%。

大量的流行病學及臨床試驗證實，收縮壓及脈壓與心血管併發症的發生有肯定關係，能更準確地預測各種原因所致的死亡、心衰以及腦卒中等。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC 7）強調，50歲以上成人，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危險因素[1]。65-74歲老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險性增高3倍，腦血管意外的危險性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心血管危險性有關，而老年人中ISH比舒張期高血壓（DH）更能預測心腦血管事件的發生率和死亡率[2]。美國高血壓監測和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析表明，60-69歲組除外其它危險因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1%。

1老年單純性收縮期高血壓的診斷

WHO/ISH的1999年高血壓治療指南將ISH定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）〈90mmHg的高血壓[3]，最初升高的讀數至少複查兩次以上，每次取大於2個讀數的平均值。但一些心排出量增加的疾病，如主動脈關閉不全，主動脈瘺，動脈導管未閉，重度貧血，甲亢等所致的SBP升高不包括在內。老年單純性收縮期高血壓則指年齡〉60或65歲的ISH患者。老年人血壓較不穩定，易受情緒、體位、活動的影響，並且24h血壓變化大，應不同體位反覆測量血壓，測量前須安靜5min以上。臨界血壓可於一周后複查。SBP在不同的大動脈中是不同的，主動脈壓的降低是降壓治療的關鍵。

間接測壓可出現誤差，如「聽診間隙」可使測得的收縮壓明顯低於實際水平，而有些老年人因為動脈硬化，袖帶氣囊要在很高的壓力下才能完全阻斷硬化血管的血流，從而使測得的讀數高於動脈內的實際壓力，出現假性ISH。如靶器官沒有或只有輕微的損害，積極降壓療效不佳或小心治療仍出現顯著體位性低血壓時應考慮假性高血壓的可能。

2老年單純性收縮期高血壓的特點

收縮壓隨著年齡的增長逐漸升高，而舒張壓多於50-60歲達到頂峰並開始下降。過去曾認為，老年單純性收縮期高血壓是正常的衰老過程，但在某些原始部落中，膳食低鈉、相對高鉀，無肥胖，並進行適量體力活動的人群，血壓並不逐年增高，故ISH是環境因素長期作用下的病理現象[4]。近年來的薈萃分析結果顯示，各工業化國家人口中，單純性收縮期高血壓的患病率在60歲為5%，70歲以上為20.6%，80歲以上高達23.6%。與國外相比，我國女性患病率隨年齡增長一直顯著高於男性，其高峰期較男性提前10～20歲，特別在65歲以前，幾乎每隔5歲增加1倍。

老年人高血壓有以下特點：

(1)半數以上為單純收縮期高血壓。老年人高血壓中，除一部分是從老年前期的舒張期高血壓演進而來，大部分是由於內膜和中層變厚，膠原、彈性蛋白、脂質和鈣含量增加導致大動脈彈性減退，順應性下降而產生。這些改變，使收縮期射血時由於大動脈擴張性降低，收縮壓可以增高。舒張期時則又不能保持血管腔內壓力，故舒張壓可以減低，脈壓增大, 收縮壓升高和脈壓增大是心血管病致死的重要危險因素之一。

(2)常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害，急劇過度的降壓有可能導致心肌梗塞、腦血栓等併發症。收縮壓增高可加重左心室後負荷和心臟作功，導致左室心肌肥厚，久而久之誘發心力衰竭。

(3)白大衣高血壓多見。原發性高血壓中「白大衣性高血壓」約佔20%，這種現象在老年收縮期高血壓患者中更多見，約42%的老年收縮期高血壓患者的動態血壓監測是正常的。老年人血管順應性下降，緊張等應激反應引起的收縮壓反應性升高增大，並且血壓波動增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現白大衣現象。女性ISH的發病率比男性高43%，可能與女性中白大衣現象更多見有關[5]。24h動態血壓監測可鑒別白大衣現象。

(4)易造成血壓波動及體位性低血壓。直立位SBP下降超過10 mm Hg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓，常出現於老年人收縮期高血壓，尤其合併糖尿病或腦血管病，以及服用利尿劑、靜脈擴張劑（如硝酸鹽類，a-受體阻滯劑，以及西地那非類藥物）、抗精神病藥物時，以及在降壓治療過程中，這與壓力感受器調節血壓的敏感性減退有關。這些患者應監測直立位血壓，並注意避免血容量不足和快速點滴降壓藥物。使用靜脈擴張劑或利尿劑時，應適當注意安全。

3老年單純性收縮期高血壓的治療

1998年最佳高血壓治療(HOT)研究證實，能帶來最大益處的最佳血壓值是138/83mmHg，而且收縮壓和舒張壓進一步降低，不會增加心血管病危險。先於此發表的JNC-VI也主張[6]，老年人降壓標準應與年輕人一樣，即<140/90mmHg，對收縮壓顯著增高的病人暫時降至<160mmHg是必要的。1999年WHO/ISH指南指出，降壓治療應使血壓達正常或理想水平，老年人至少應達正常高限(130～139/85～89mmHg)。危險越高的人群，血壓達標越重要。只有將血壓降至目標水平（高血壓患者<140/90mmHg, 高血壓合併糖尿病的患者<130/80mmHg，腎功能受損蛋白尿<1g/日者<130/85 mmHg，腎功能受損蛋白尿>1g/日者<125/75mmHg），才能達到延緩、防止或逆轉靶器官損害；減少心血管事件及降低死亡率；提高生活質量的目的。

3.1非藥物治療

非藥物療法主要指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血症、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應限鹽、限酒，增加體力活動。對輕、中度高血壓老年人，在開始藥物治療之前，一般仍主張採用非藥物治療觀察3～6個月，血壓越高，觀察時間也就相應越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合併症的發生。

3.2藥物治療

3.2.1治療原則

老年人降壓治療應遵循以下原則：（1）降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量，預防或逆轉長期高血壓導致的心、腦、腎靶器官的重塑，而對電解質及其他危險因素無不良影響；（2）老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，應從小劑量開始，逐漸增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足，提倡聯合用藥，儘可能減少副作用。必要時應逐步撤葯，防止血壓反跳，之後用適合個體的最小量長期維持；（3）應用新葯或增加劑量前後，均應測量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓發生；（4）個體化原則對治療高血壓具有普遍意義，而對老年高血壓患者則尤為重要。老年人情況差異很大，體力和健康狀況大不相同，往往合併有不同的其他疾病。用藥時應針對個人病情，採取療效最佳、副作用最少的藥物，作到用藥個體化；（5）1999年WHO/ISH高血壓治療指南中建議應用長效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，谷峰比率>50%，其理由是患者順從性好，降壓作用平穩而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導致中風、心肌梗死及猝死；（6）老年易健忘，選擇藥物的品種不宜過多，如還合併有其他疾病時，用藥更宜少而精。

老年高血壓患者包括單純收縮期高血壓患者的治療雖有其特殊性，但亦應根據高血壓總的治療原則，有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應；但多數老年患者需採用標準劑量的多葯聯合，才能達到血壓的靶目標值[1]。

3.2.2藥物選擇

3.2.2.1利尿劑

利尿劑應用早期可有血漿容量減少和心排出量降低，但兩周後即可恢復正常，總外周阻力下降。對SHEP數據分析後得出，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，但不增加心律失常的發生，可使心力衰竭的危險降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著)，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預防重要心腦血管事件的發生。輕度腎功能不全(血肌酐≤212umol/L)患者與腎功能正常者比較，減少心血管事件的發生率更顯著。

美國SHEP(老年單純收縮期高血壓治療試驗1991)研究以利尿劑氯噻酮作為一線葯，β阻滯劑為二線葯治療老年單純性收縮期高血壓，證實可降低心腦血管事件及改善生活質量。但總死亡率無明顯降低，可能與長期應用大劑量利尿劑可引起低血鉀，尤其在左室肥厚者可誘發室性異位節律和猝死，並可降低糖耐量，誘發血膽固醇和甘油三酯短期升高，參與動脈粥樣硬化的形成，以及產生高尿酸血症等均可影響死亡率有關。隨後瑞典STOP-HYPERTENSION試驗(老年高血壓治療試驗1991)，英國MRC試驗(醫學研究委員會試驗1991)以及TOMHS試驗(輕型高血壓治療試驗1993)等證實，利尿劑在降低血壓的同時，能夠減少腦卒中患病率25%～36%，冠心病事件發生率27%～44%，因而被列為第一線降壓藥。ALLHAT試驗證實，噻嗪類利尿劑在預防一個或一個以上的心血管疾病的主要表現形式方面有優勢，而且花費少，應當優先作為一線抗高血壓藥物。MRC試驗及Lever等的薈萃分析結果表明，利尿劑比β阻滯劑更有效，並具有同樣良好的耐受性，且該葯降低收縮壓比舒張壓更顯著。目前將利尿劑作為老年單純性收縮期高血壓的首選葯，尤適用於合併心力衰竭、水腫、需要適當排水利尿者。利尿劑與血管緊張素轉換酶抑製劑聯合應用，可以明顯增加降壓療效。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似於噻嗪類的排鈉作用和調節鈣離子內流及前列腺素E2(PGE2)、前列環素 (PGI)的合成兩個作用降低血壓，對代謝影響相對較小[7]。

JNC 7強調，噻嗪類利尿劑用於大多數無合併證的高血壓患者，可單獨或與其它類型的降壓藥聯合應用。有高危險因素時，應首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉換酶抑製劑，血管緊張素受體拮抗劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑）；大多數高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達到目標血壓（<140/90mm Hg, 糖尿病或慢性腎病患者 <130/80 mm Hg）；如血壓超過目標血壓20/10 mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑[1]。

3.2.2.2鈣通道阻滯劑（CCBs）

該葯可減少周圍阻力，改善動脈順應性，不影響電解質代謝、血糖及血脂代謝，尤其適於老年單純性收縮期高血壓。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗組(SYST-EUR)及中國試驗組(SYST-CHINA)[8]均以尼群地平作為一線葯，取得良好的降壓效果。STONE試驗是在中國進行的單盲試驗，包括了1632名年齡在60～79歲之間的高血壓病患者，歷時30個月，這些患者分別接受硝苯地賓士療或安慰劑，在必要情況下加用卡托普利或氫氯噻嗪。硝苯地平組比安慰劑組的心血管疾病(4%比9%)、嚴重心律失常(0.3%比2%)和卒中發生率(2%比5%)明顯降低。鈣拮抗劑可逆轉左室肥厚和向心性重構，改善心肌纖維的收縮和舒張功能，是目前報道最多的可改善血管內皮功能的降壓藥物。這類藥物的突出優點是：降壓過程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量；對血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氫吡啶類CCBs對心肌收縮力和房室傳導功能影響很小；副作用少，服藥順從性好。鈣拮抗劑也是引起爭論最大的一類藥物。WHO/ISH曾專門成立了特別問題專家小組(AdHocSub-committee)對鈣拮抗劑的安全性進行評估，得出結論是：現有資料不能確定有關鈣拮抗劑對冠心病、腫瘤及出血的危險性影響是有益或有害。在我國，高血壓的主要併發症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦鈣拮抗劑為治療老年高血壓第一線葯，尤其適用於ISH患者，對合併冠心病的患者，則宜選用長效製劑。

3.2.2.3β受體阻滯劑（&szlig;-B）

此類藥物能對抗兒茶酚胺類物質，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強療效，對於高動力狀態的療效更佳。但因其潛在的負性變時變力作用可降低心排出量，使周圍血管阻力不變或增加，延長心臟傳導，加重變異性心絞痛，影響肺功能，引起肢端循環障礙和胰島素敏感性下降，並升高血中的低密度脂蛋白和甘油三酯，影響糖耐量，而且隨年齡增長人體內β-受體數目減少，並對β受體阻滯劑的敏感性降低，故對老年ISH的降壓效果遠不如對年輕高血壓患者，有人認為其不適於老年ISH的治療。但高度心臟選擇性的β受體阻滯劑副作用少，並能通過降低交感活性，減慢心率使舒張期延長，增加冠脈血流，降低周圍阻力，從而使急性心梗後病死率下降20%以上，對合併有心絞痛、心梗的老年高血壓病患者可能特別有益。β阻滯劑特別適用於:(1)對高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級預防，心肌梗死後的二級預防，降低心律不齊的發生率；(2)高動力性高血壓；(3)伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者。對於長期使用β阻滯劑的患者，應避免驟然停葯，以免血壓反跳發生「停葯綜合征」。

3.2.2.4血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)

ACEI通過抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴張血管，降低周圍阻力，改善動脈順應性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動脈粥樣硬化的作用，並且逆轉左室肥厚的作用最強。ACEI能顯著降低各型心衰病人的總死亡率和住院率；對改善心肌梗死後患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進展；對伴發糖尿病的高血壓患者，ACEI能有效預防心血管併發症特別是心肌梗死的發生，效果好於鈣拮抗劑。一項對312名老年單純性收縮期高血壓病患者的多中心研究表明，ACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而心率和心排出量無明顯變化，不影響代謝和肺功能，也無鈣拮抗劑應用時常見的皮膚潮紅及便秘等副作用，易為老年人耐受，更重要的是能保護甚至逆轉靶器官損害。對腎功能不全者（血肌酐<3mg/dl）只需適當減量，在降壓同時反可增加腎血流量，改善腎小球濾過率，尤其適於伴有心衰的老年ISH患者。但當出現咳嗽、血管神經性水腫時則應停葯。

3.2.2.5α1受體阻滯劑（α1-B）

該類葯對ISH也有較好的療效，其優點是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質代謝，對糖代謝無影響，還能使前列腺增生患者排尿困難癥狀減輕。但由於α阻滯劑可使血管過度擴張，舒張壓下降，易使老年單純性收縮期高血壓病患者出現嚴重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等，故慎用於老年高血壓病，但對於合併脂質代謝障礙或前列腺疾病的老年單純性收縮期高血壓病患者可優先選用此類藥物。

3.2.2.6血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ除了通過血管緊張素轉換酶的作用生成外，尚可通過旁路途徑生成，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ的AT1受體能更完全地阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，其降壓及改善左室肥厚和舒張功能的作用與ACEI類似，但由於不影響緩激肽的降解，而較少出現咳嗽等副作用，已被WHO/ISH及JNC VII推薦為第一線葯。該類藥物主要用於有ACEI適應徵又不能耐受其副作用的病人。

各種降壓藥應根據不同情況選用。老年單純性收縮期高血壓應首選利尿劑或長效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病(如糖尿病腎病)者宜用ACEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。STOP試驗證實利尿劑比β阻滯劑能更好地控制血壓，β阻滯劑、ACEI或ARB並用利尿劑均可增加療效。ACEI與鈣拮抗劑均可降低肱動脈和主動脈壓力，合用可增加療效，並減少各自的副作用，是一理想的組合。硝酸酯類藥物降壓作用輕微，但其壓力反射應答好，雖不改變肱動脈血壓，但能降低主動脈壓力，並可增加動脈順應性，有可能進入老年單純性收縮期高血壓治療領域。

不同類別的降壓藥物聯合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時的2倍，即約降低8%～15%。對於很多高血壓患者來說，單一藥物治療並不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難於耐受，此時最佳的選擇便是聯合用藥。

降壓藥的劑量是否與年齡相關仍存在爭議，主要因為已進行的研究很少包括年齡對照組，而且葯動學、血壓波動性、大動脈彈性等與年齡有關的因素也影響降壓療效，故某種藥物是否確實對老年人比對年輕人更有效，尚需進一步的隨機、雙盲、對照研究加以證實。

參考文獻略

河北省秦皇島市盧龍縣醫院王仁友摘錄《心血管網》

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